杜妍華 李云茜 葛菲 劉洋 杜妍琳 魏晶 鄒天寧 劉德權(quán) 王雪芹 陸仙萍 陳文林

【摘要】目的探討乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留胸上靜脈對(duì)術(shù)后引流時(shí)間的影響。方法回顧性分析云南省腫瘤醫(yī)院乳腺外科2014年8月至2016年5月病理確診為乳腺癌且行乳房切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的198例患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中是否保留胸上靜脈分為組1（保留胸上靜脈）和組2（切除胸上靜脈），采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)對(duì)比分析兩組患者術(shù)后引流時(shí)間的差異。結(jié)果198例患者中，組1和組2各99例，術(shù)后引流時(shí)間：組1最短為5天，最長(zhǎng)為19天，中位天數(shù)9天；，組2最短為5天，最長(zhǎng)為49天，中位天數(shù)10天。Mann-Whitney U檢驗(yàn)的結(jié)果表明兩組患者術(shù)后引流時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），且組1術(shù)后引流時(shí)間較組2縮短。結(jié)論乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留胸上靜脈可能對(duì)縮短術(shù)后引流時(shí)間有益。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌 腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù) 胸上靜脈 引流時(shí)間

[中圖分類號(hào)]R73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2018）02-004-02

乳房切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是乳腺癌外科手術(shù)中常用的術(shù)式，術(shù)后易發(fā)生皮下積液、皮瓣壞死、傷口感染、上肢水腫等多種并發(fā)癥[1]。一項(xiàng)Meta分析研究顯示[2]，使用負(fù)壓引流可以減少皮下積液的發(fā)生率。因此術(shù)中放置引流管引流術(shù)區(qū)積液是一項(xiàng)被廣泛采用的措施，以盡可能減少術(shù)后皮下積液的發(fā)生[3]。但乳腺癌行乳房切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，術(shù)后引流時(shí)間常較長(zhǎng)，是困擾醫(yī)患的一個(gè)共同難題岡。多篇文獻(xiàn)報(bào)道[5-7]，長(zhǎng)時(shí)間的引流不僅會(huì)使病人感到不適，而且妨礙輔助治療的開(kāi)始、增加感染風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用。因此明確影響引流時(shí)間的因素，并針對(duì)性的采取一些預(yù)防性措施，對(duì)縮短引流時(shí)間，盡早開(kāi)展輔助治療有重要意義。

本研究收集了云南省腫瘤醫(yī)院乳腺外科近兩年來(lái)病理確診為乳腺癌且行乳房切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的198例患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中是否保留胸上靜脈分為兩組，對(duì)比分析兩組患者術(shù)后引流時(shí)間差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，探討乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留胸上靜脈對(duì)術(shù)后引流時(shí)間的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年8月至2016年4月云南省腫瘤醫(yī)院乳腺外科病理確診為乳腺癌且行乳房切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的病例。納人標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性患者；（2）無(wú)高血壓、糖尿病、貧血等合并癥；（3）前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性；（4）行單側(cè)乳房切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；（5）術(shù)中放置引流管，且引流管無(wú)脫落、打折、堵塞等情況，所有患者每24小時(shí)更換一次引流盒，同時(shí)記錄之前24小時(shí)的引流量。滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的病例共計(jì)198例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

本研究的病例全部采用電刀行乳房切除，手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行。（1）乳房切除：根據(jù)腫瘤的部位和大小選擇手術(shù)切口，多為橫梭形切口。切開(kāi)表皮、皮下，游離皮瓣，上至鎖骨下，下至肋弓，內(nèi)側(cè)至胸骨旁，外側(cè)至背闊肌前緣。最后將乳腺連同胸大肌筋膜一并切除。（2）腋窩淋巴結(jié)清掃：組1：首先分離出胸大小肌外側(cè)緣，同時(shí)清掃胸肌間淋巴結(jié)，于胸小肌上外側(cè)緣打開(kāi)鎖胸筋膜，顯露腋靜脈主干，以胸小肌為標(biāo)志，沿此靜脈徹底清除腋窩的一、二、三組淋巴結(jié)及脂肪組織。腋窩淋巴結(jié)清掃過(guò)程中，妥善保護(hù)腋靜脈在腋區(qū)走行于胸小肌內(nèi)上緣與第一肋外緣之間的屬支，即胸上靜脈；組2：結(jié)扎并切斷胸上靜脈，其余操作同組1。清掃完畢，徹底止血，沖洗術(shù)野，于腋下及胸骨旁各放置一根乳膠引流管，外接密閉負(fù)壓無(wú)菌引流盒，兩組放置的引流管及引流盒規(guī)格一致?？p合切口，常規(guī)消毒，彈力胸帶加壓包扎。

1.2.2 觀察指標(biāo)和拔管標(biāo)準(zhǔn)

（1）組1和組2術(shù)后每天的引流量；

（2）術(shù)后24小時(shí)的引流量少于20ml（連續(xù)兩天，且引流管引流通暢，無(wú)皮下積液、積血）時(shí)拔除引流管，記錄引流天數(shù)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法

將所統(tǒng)計(jì)的資料（患者的姓名、性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、病理診斷、手術(shù)方式、引流時(shí)間及引流量）輸入到EXCEL表格中，用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所整理的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組患者年齡和BMI的數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，故采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。引流時(shí)間的數(shù)據(jù)均呈非正態(tài)分布，故采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行差異性分析，最終獲得統(tǒng)計(jì)結(jié)果并得出相應(yīng)結(jié)論。

2 結(jié)果

198例病例中，組1和組2各99例，一般資料的統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1，兩組患者一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。引流時(shí)間（見(jiàn)圖1）：組1最短為5天，最長(zhǎng)為19天，中位數(shù)為9天；組2最短為5天，最長(zhǎng)為49天，中位數(shù)為10天。兩組引流時(shí)間秩和檢驗(yàn)的Z=-2.359，p=0.018<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組間的引流時(shí)間存在顯著差異，且組1術(shù)后引流時(shí)間較組2縮短。引流時(shí)間的比較見(jiàn)表2。

3 討論

留置引流管仍是目前乳腺癌術(shù)中常采用的一項(xiàng)措施，以減少皮下積液和促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后引流管的拔出通常是在24小時(shí)的引流液少于20～30ml時(shí)[8]，所以引流液越多，引流時(shí)間越長(zhǎng)。而引流時(shí)間延長(zhǎng)不僅會(huì)增加患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)和不利于輔助治療的開(kāi)始。引流液的成因尚不明確，目前針對(duì)乳腺癌術(shù)后引流時(shí)間影響因素的研究認(rèn)為，患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、合并癥（如高血壓、糖尿病）、手術(shù)操作及術(shù)后管理等因素對(duì)術(shù)后積液的生成有影響[3，4，9，10]。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，高齡、超重或肥胖（BMI≥24Kg/m2）、合并高血壓、糖尿病等可使術(shù)后引流液生成增多，是術(shù)后引流時(shí)間延長(zhǎng)的重要影響因素。但年齡、BMI和合并癥等患者自身因素是影響術(shù)后引流時(shí)間的不可變因素，因此明確手術(shù)操作和術(shù)后管理對(duì)引流時(shí)間的影響對(duì)縮短術(shù)后引流時(shí)間的意義更大。而就手術(shù)操作來(lái)說(shuō)，文獻(xiàn)指出，術(shù)中廣泛的小血管和淋巴管清除、止血不徹底、電刀所致的脂肪液化、血液及淋巴液回流障礙等均可引起術(shù)后積液生成增多，延長(zhǎng)引流時(shí)間。故可通過(guò)改進(jìn)手術(shù)操作來(lái)減少術(shù)后積液的生成，縮短術(shù)后引流時(shí)間。

胸上靜脈是腋靜脈的一條屬支，第一、二肋間隙前部的靜脈血可經(jīng)此靜脈回流入腋靜脈。乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中，此靜脈通常被結(jié)扎、切斷。而本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中若保留此靜脈，術(shù)后患者的引流時(shí)間普遍較未保留的患者縮短，且引流時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這可能是因?yàn)樾g(shù)中結(jié)扎、切斷胸上靜脈會(huì)導(dǎo)致第一、二肋間隙前部的靜脈回流障礙，使術(shù)區(qū)液體生成增多，引流液增多，引流時(shí)間延長(zhǎng)。因此保留胸上靜脈的手術(shù)操作可能有助于減少引流液的生成，縮短引流時(shí)間，可為外科醫(yī)生進(jìn)行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃提供參考。

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