凌媚 勞芝英 許兆祥 黃婉茸 吳聰穎 趙丹

【摘要】目的探討在腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術(shù)前局部注射稀釋垂體后葉素的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇卵巢畸胎瘤患者78例和卵巢巧克力囊腫（巧囊）患者60例，分為畸胎瘤觀察組39例和畸胎瘤對(duì)照組39例，以及巧囊觀察組30例和巧囊對(duì)照組30例。其中，觀察組電凝后使用垂體后葉素注射至卵巢畸胎瘤或囊腫壁與正常卵巢皮質(zhì)的間隙中，對(duì)照組則僅使用生理鹽水。分別比較畸胎瘤觀察組與對(duì)照組間、巧囊觀察組與對(duì)照組患者間的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白變化、住院時(shí)間以及術(shù)后1個(gè)月卵泡刺激素（FSH）水平差異。結(jié)果畸胎瘤患者中，觀察組與對(duì)照組間的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)前后血紅蛋白的變化比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）；與巧囊對(duì)照組患者比較，巧囊觀察組的術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短和手術(shù)前后血紅蛋白的變化?。≒均<0.05）?；チ龊吐殉睬赡矣^察組和對(duì)照組的住院時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月FSH水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。結(jié)論術(shù)前局部注射垂體后葉素可減少腹腔鏡下巧囊剝離術(shù)患者的術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術(shù)；垂體后葉素；卵巢巧克力囊腫；卵巢畸胎瘤

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the application value of local injection of diluted pituitrin before laparoscopic surgery for benign ovarian tumors. MethodsSeventy-eight patients with ovarian teratoma and 60 with chocolate cyst were selected and evenly divided into experimental group and control group. In the experimental group， topical injection pituitrin was administered between the space between the teratoma/cyst wall and ovarian cortex， and an equivalent quantity of normal saline was given in the control group. Intraoperative amount of bleeding， operation time， postoperative changes in hemoglobin， length of hospital stay and the level of follicle-stimulating hormone （FSH） at postoperative1 month were statistically compared among different groups. ResultsFor patients with ovarian teratoma， intraoperative amount of bleeding， operation time and postoperative changes in hemoglobin did not significantly differ between the experimental and control groups （all P>0.05）. For chocolate cyst counterparts， less intraoperative amount of bleeding， shorter operation time and less postoperative changes in hemoglobin were observed in the experimental group compared with those in the control group （all P<0.05）.The length of hospital stay and FSH level at postoperative 1 month did not significantly differ between ovarian teratoma and ovarian chocolate cyst patients （both P>0.05）. Conclusion Preoperative local injection of diluted pituitrin can reduce intraoperative bleeding volume and shorten operation time of laparoscopic ovarian cystectomy.

【Key words】Laparoscopic surgery for benign ovarian tumor； Pituitrin；

Chocolate cyst； Ovarian teratoma

腹腔鏡具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床卵巢良性腫瘤剝除術(shù)[1]。其目的是將卵巢腫瘤從正常卵巢皮質(zhì)中完整地剝離出來(lái)，盡量保留卵巢功能。如何減少腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術(shù)的術(shù)中出血、減輕卵巢功能損害、縮短手術(shù)時(shí)間已成為臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。垂體后葉素是從大腦垂體后葉提取的九肽類物質(zhì)，含縮宮素和血管加壓素，具有收縮血管、減少術(shù)區(qū)血流量作用[2]。近年我院在腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術(shù)前在腫瘤局部注射稀釋的垂體后葉素，利用水分離效應(yīng)快速找到腫瘤壁及正常卵巢組織之間的邊界，使腫瘤更易于剝離，大大減少電灼卵巢組織的面積。有效縮短了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，明顯減輕對(duì)正常卵巢組織的損害。卵巢畸胎瘤和卵巢巧克力囊腫（巧囊）均為婦科常見(jiàn)的良性腫瘤。為了解此方法在畸胎瘤及巧囊中的應(yīng)用價(jià)值，本研究分別在腹腔鏡下畸胎瘤和巧囊剝離術(shù)術(shù)前使用稀釋的垂體后葉素，并與僅使用生理鹽水者作對(duì)比，為臨床垂體后葉素在卵巢良性腫瘤剝離術(shù)中的使用提供參考。

對(duì)象與方法

一、病例入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①2015年1月至2016年12月在我院住院的患者，經(jīng)術(shù)前婦科檢查及B超或CT明確診斷畸胎瘤或巧囊，單側(cè)腫瘤平均直徑4.0～7.0 cm；②年齡18～40歲；③同意參與研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓病、冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭、肺源性心臟病、青光眼患者；②有盆腔手術(shù)史者；③有凝血功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、分組

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的畸胎瘤患者78例及巧囊患者60例。根據(jù)患者住院順序編號(hào)，奇數(shù)號(hào)患者被分到對(duì)照組，偶數(shù)號(hào)被分到觀察組，共分為4組：畸胎瘤觀察組和對(duì)照組各39例，以及巧囊觀察組和對(duì)照組各30例。其中，觀察組術(shù)中使用垂體后葉素，對(duì)照組術(shù)中使用生理鹽水。

三、方法

所有腹腔鏡手術(shù)均由同一手術(shù)組具有高級(jí)職稱婦科醫(yī)師完成。

所有患者均在術(shù)前完善常規(guī)檢查，選擇患者月經(jīng)干凈后3～7 d手術(shù)，采用氣管插管全身麻醉?；颊呷☆^低足高的膀胱截石位，消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管，常規(guī)3點(diǎn)穿刺。在腹腔鏡下行卵巢囊腫剝除術(shù)：?jiǎn)螛O電鉤切開(kāi)卵巢皮質(zhì)，用抓鉗提住向上輕緩用力，同時(shí)用分離鉗或剝瘤器剝離囊腫與皮質(zhì)界面，直至將囊腫完整地剝出。正常卵巢上的出血點(diǎn)用雙極電凝止血。為減少損傷，每次電凝時(shí)間不超過(guò)1 s。電凝后觀察組在卵巢腫瘤囊壁和正常卵巢皮質(zhì)之間，用22號(hào)吸引器針頭將垂體后葉素6 U加入10 ml生理鹽水注射至卵巢畸胎瘤或囊腫壁與正常卵巢皮質(zhì)的間隙中。對(duì)照組則在電凝后將10 ml生理鹽水注射至卵巢畸胎瘤或囊腫壁與正常卵巢皮質(zhì)的間隙中。難以止血的卵巢創(chuàng)面用2-0或3-0可吸收線連續(xù)縫合。

四、觀察內(nèi)容

包括：①基線資料，如患者年齡、體質(zhì)量、術(shù)前超聲腫瘤直徑；②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，如術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白的變化（術(shù)前血紅蛋白-術(shù)后血紅蛋白）；③預(yù)后指標(biāo)，如住院時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月卵泡刺激素（FSH）水平（選擇在月經(jīng)期第2日檢測(cè)）。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、畸胎瘤觀察組和對(duì)照組以及巧囊觀察組和對(duì)照組患者的一般情況比較

畸胎瘤觀察組與對(duì)照組間、巧囊觀察組與對(duì)照組間的患者年齡、體質(zhì)量、術(shù)前超聲腫瘤平均直徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見(jiàn)表1。

二、畸胎瘤觀察組和對(duì)照組以及巧囊觀察組和對(duì)照組患者的術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

畸胎瘤患者中，觀察組和對(duì)照組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白變化比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）；巧囊患者中，與對(duì)照組比較，觀察組的出血量少、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)前后血紅蛋白變化?。≒均<0.05），見(jiàn)表2。

三、畸胎瘤觀察組和對(duì)照組以及巧囊觀察組和對(duì)照組患者的預(yù)后指標(biāo)比較

畸胎瘤觀察組與對(duì)照組間、巧囊觀察組與對(duì)照組間的患者住院時(shí)間和術(shù)后1個(gè)月FSH水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見(jiàn)表3。

討論

垂體后葉素是從垂體后葉提取的九肽類物質(zhì)，含縮宮素和血管加壓素，對(duì)平滑肌有強(qiáng)烈的收縮作用。小劑量縮宮素可增強(qiáng)子宮的節(jié)律性收縮，大劑量縮宮素則可引起子宮強(qiáng)直性收縮，使子宮肌層內(nèi)血管受壓迫而起到止血的作用。加壓素能直接收縮小動(dòng)脈及毛細(xì)血管（尤其是內(nèi)臟血管），可降低門靜脈壓和肺循環(huán)壓力，有利于血管破裂處形成血栓而止血，加壓素還能使腎小管和集合管對(duì)水分的重吸收增加。目前，垂體后葉素在婦科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，如腹腔鏡下子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、腹腔鏡下異位妊娠手術(shù)、婦科宮腔鏡等[3-6]。

婦科腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于臨床卵巢良性腫瘤剝除術(shù)。卵巢良性腫瘤剝除術(shù)的目的是將卵巢腫瘤從正常卵巢皮質(zhì)中完整地剝離出來(lái)，但部分卵巢腫瘤囊壁較厚，與正常卵巢皮質(zhì)境界不清，而且血供豐富，剝離過(guò)程中易發(fā)生卵巢血管撕裂出血。卵巢良性腫瘤剝除術(shù)中也有囊腫破裂可能，出現(xiàn)內(nèi)容物遺留腹腔，導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜刺激癥狀甚至發(fā)生腹膜肉芽形成。特別是卵巢囊腫剝除術(shù)創(chuàng)面容易大范圍滲血，采用電凝止血或縫合止血均對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能有負(fù)面影響。本研究在腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術(shù)前局部注射垂體后葉素，利用水分離效應(yīng)，使腫瘤或囊腫壁及正常卵巢組織之間的邊界更清晰，有利于腫瘤剝離。

筆者在長(zhǎng)期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，不同種類的卵巢良性腫瘤，其在剝離術(shù)前使用垂體后葉素的效果略有不同。婦科卵巢良性腫瘤中，最為常見(jiàn)的是畸胎瘤和巧囊。本研究顯示，對(duì)于畸胎瘤患者，腫瘤剝除術(shù)前使用垂體后葉素，可見(jiàn)出血稍有減少，但其出血量與僅使用生理鹽水者比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)于巧囊而言，使用垂體后葉素與僅使用生理鹽水者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腫瘤剝除術(shù)前使用垂體后葉素可以有效減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，與國(guó)外Saeki等[7]的研究結(jié)果一致。究其原因，巧囊由于種植于卵巢表面的子宮內(nèi)膜組織向卵巢皮質(zhì)內(nèi)陷形成假囊，囊壁與卵巢之間形成異位灶血管增生，所以將其剝除后，卵巢創(chuàng)面易出血[6]?；チ鱿鄬?duì)完整，與卵巢之間增生血管較少，因此腹腔鏡剝離術(shù)中，巧囊患者的出血量和手術(shù)時(shí)間均超過(guò)畸胎瘤患者。因此，建議在巧囊患者沒(méi)有禁忌證的前提下，在腹腔鏡下腫瘤剝除術(shù)前常規(guī)使用垂體后葉素，而畸胎瘤患者在腹腔鏡下腫瘤剝除術(shù)前沒(méi)有使用垂體后葉素的必要。

雖然，垂體后葉素的使用已較為廣泛和成熟，但是仍需要謹(jǐn)慎，一定要詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，子宮壁注射垂體后葉素會(huì)使患者QT間期延長(zhǎng)[8]。也有報(bào)道稱，有患者在子宮切除術(shù)中使用垂體后葉素后出現(xiàn)一過(guò)性血壓升高[3]。還有報(bào)道稱，宮腔鏡手術(shù)過(guò)程中使用垂體后葉素有增加液體負(fù)荷和心臟負(fù)擔(dān)以及加重低鈉血癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)[4]。垂體后葉素吸收入血后可引起全身血管平滑肌收縮，大劑量或重復(fù)使用可能會(huì)出現(xiàn)血壓升高、冠狀動(dòng)脈供血不足。應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，盡量從最小劑量使用，要稀釋，注射時(shí)避開(kāi)血管，以免藥物進(jìn)入血管發(fā)生惡性高血壓。對(duì)有高血壓病、冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭、肺源性心臟病及青光眼史患者禁用。在使用過(guò)程中若患者發(fā)生心臟病變反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)使用硝酸甘油等藥物治療。

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