韓錚　黃超有

【摘要】 目的 探討聚丙烯酰胺水凝膠（水凝膠）乳房注射物取出同期假體置入手術(shù)的臨床效果。 方法 101例要求取出乳房注射物的患者，其中接受乳房注射物取出同期假體隆乳手術(shù)的58例被設(shè)為實驗組，只單純接受乳房注射物取出手術(shù)的43例被設(shè)為對照組，2組術(shù)前均行乳腺彩色多普勒超聲檢查及MRI明確注射物的分布情況，比較2組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除傷口引流管的時間，以及術(shù)后1個月時患者對乳房外形的滿意度評分。 結(jié)果 實驗組的手術(shù)時間較對照組長、術(shù)后引流管拔除時間較對照組短（P均<0.05），但2組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實驗組術(shù)后的滿意度評分較對照組高（P<0.001）。所有患者術(shù)后6個月常規(guī)復(fù)查MRI，結(jié)果顯示雙乳假體周圍均未見明顯的水凝膠殘留。結(jié)論 水凝膠乳房注射物取出同期假體置入手術(shù)的臨床效果較好，患者滿意度高，能避免二次手術(shù)的痛苦。

【關(guān)鍵詞】 聚丙烯酰胺水凝膠；乳房注射物；假體置入術(shù)

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of polyacrylamide hydrogel breast injection removal and simultaneous prosthesis implantation. Method In total， 101 patients who required the removal of breast injection were recruited and divided into two groups. In the experimental group， 58 patients received the removal of polyacrylamide hydrogel breast injection and simultaneous prosthesis implantation， and 43 received the polyacrylamide hydrogel breast injection removal alone in the control group. Breast color Doppler ultrasound and MRI were performed before operation to identify the distribution of breast injection. The operation time， bleeding volume， duration of drainage after extubation and the degree of satisfaction of the breast appearance at postoperative 1 month were statistically compared between two groups. Results In the experimental group， the operation time was significantly longer and duration of drainage after extubation was significantly shorter compared with those in the control group （both P0.05）. In the experimental group， the degree of satisfaction of the breast appearance was significantly higher than that in the control group （P

【Key words】 Polyacrylamide hydrogel； Breast injection； Prosthesis implantation

聚丙烯酰胺水凝膠（水凝膠）乳房注射物取出術(shù)是整形美容外科門診常見的手術(shù)之一，水凝膠于1997年由國外引入，由于其注射方法簡單且利潤高，作為軟組織的填充材料在臨床上被廣泛應(yīng)用。隨著國產(chǎn)的水凝膠（奧美定）逐漸取代進口水凝膠被更多地應(yīng)用于臨床，因注射奧美定引起的諸多不良并發(fā)癥也日益凸顯，如乳房疼痛、注射物移位、乳房局部硬結(jié)生成、雙側(cè)乳房形態(tài)不對稱等。鑒于此，2006年國家藥品食品監(jiān)督管理局全面停止了水凝膠的臨床注射應(yīng)用[1]。越來越多曾接受注射隆乳者擔(dān)心體內(nèi)水凝膠可能帶來的危害，主動來整形美容外科門診要求進行手術(shù)將其取出。在本研究中，筆者旨在探討水凝膠乳房注射物取出同期假體置入手術(shù)方法的臨床效果。

對象與方法

一、 研究對象

我科門診2009年11月至2017年3月共接收前來要求取出乳房注射物的女性患者101例，其中接受乳房注射物取出同期假體隆乳手術(shù)的58例患者為實驗組，只單純接受乳房注射物取出手術(shù)的43例患者為對照組。實驗組年齡為（46.79±5.13）歲，水凝膠注射隆乳時間為（10.60±2.99）年；對照組年齡為（45.72±4.45）歲，水凝膠注射隆乳時間為（10.16±2.69）年，2組年齡及注射時間具可比性（P均>0.05）。部分患者因出現(xiàn)以下并發(fā)癥而就診：發(fā)現(xiàn)乳房腫物12例，注射物移位導(dǎo)致乳房外形不佳6例，乳房有間歇性疼痛3例，其余80例患者因心理負(fù)擔(dān)過重而強烈要求取出注射物。所有患者均在術(shù)前簽署病情告知書和手術(shù)同意書。

二、 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、凝血功能及心電圖等常規(guī)檢查，均未見手術(shù)禁忌證，乳腺彩色多普勒超聲檢查（彩超）及MRI提示乳房后間隙有大小不等的液化暗區(qū)改變，結(jié)合臨床符合注射隆乳術(shù)后的診斷[2-3]。其中16例患者影像學(xué)檢查示合并乳房腫物，5例患者在胸大肌間見少量注射物。術(shù)前根據(jù)患者的乳房體積和本人意愿選擇相應(yīng)尺寸的硅凝膠假體，術(shù)中應(yīng)用的國產(chǎn)假體選用廣州萬和硅凝膠乳房假體，進口假體選用Mentor硅凝膠假體。

三、 手術(shù)方法

2組患者均接受插管全身麻醉，術(shù)前設(shè)計均選擇雙側(cè)乳暈下緣弧形切口，切開皮膚及皮下組織，提起腺體組織作放射狀切開，進入水凝膠所在的乳房后間隙，用拉鉤向兩側(cè)牽拉腺體組織，用手?jǐn)D壓乳腺四周，在直視下擠出無包裹、可流動的水凝膠，用溫生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔至干凈，盡可能剪除鑲嵌在腺體內(nèi)、筋膜下、肌肉內(nèi)的水凝膠，盡量剝離并去除各層鑲嵌在乳腺腺體和肌層中的條索狀組織。根據(jù)術(shù)前彩超的結(jié)果，將合并乳房腫物患者的腫物組織切除，連同切取的水凝膠包膜組織一并送病理檢查。將在胸大肌內(nèi)殘留的水凝膠按胸大肌肌層纖維走行逐層逐面剝離后，用小拉鉤輕壓刮除，在直視下刮取，用雙氧水及大量生理鹽水反復(fù)沖洗。隨后實驗組接受假體隆乳手術(shù)，將已沖洗干凈的乳房硅膠假體置入乳房腺體后的囊腔內(nèi)，腔內(nèi)放置負(fù)壓引流管并固定，調(diào)整硅膠假體平整無扭曲，對位縫合腺體組織、皮下組織和皮膚；對照組在取出水凝膠后，盡量剪除囊腔內(nèi)的包膜組織，未見明顯的活動性出血后放置負(fù)壓引流管，對位縫合腺體組織、皮下組織和皮膚。所有患者的胸部術(shù)區(qū)傷口均接受加壓包扎固定。

四、 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后胸部加壓包扎固定1周，應(yīng)用頭孢唑林鈉2 d預(yù)防感染，建議患者穿戴乳房塑形衣至少1個月。統(tǒng)計并分析實驗組和對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除傷口引流管的時間（胸部傷口引流管少于15 ml將予以拔除）。術(shù)后1個月復(fù)診，患者對乳房外形的滿意度進行評分（標(biāo)準(zhǔn)為1～10分，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高）。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0處理數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，實驗組和對照組的數(shù)據(jù)采用兩獨立樣本的t檢驗進行比較分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

實驗組的手術(shù)時間較對照組長、術(shù)后引流管拔除時間較對照組短（P均<0.05），但2組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。手術(shù)圖例見圖1A～C。

二、患者術(shù)后滿意度調(diào)查

實驗組術(shù)后的滿意度評分較對照組高（P<0.001），見表1。

三、病理檢查結(jié)果

所有患者的包膜病理結(jié)果為送檢物見異物巨細(xì)胞反應(yīng)，間質(zhì)見淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，乳房結(jié)締組織中有藍色注射物（圖1D）。8例患者的乳房腫物病理結(jié)果提示乳腺纖維腺瘤，4例患者的乳房腫物病理提示乳腺纖維腺病。

四、隨 訪

隨訪3個月～2年，2例患者出現(xiàn)乳暈切口增生性瘢痕，所有患者術(shù)后6個月常規(guī)復(fù)查MRI，結(jié)果顯示雙乳假體周圍均未見明顯的水凝膠殘留（圖2）。

討 論

自從國家衛(wèi)生部門對水凝膠注射隆乳禁令發(fā)布以來，整形美容外科門診接診了越來越多的曾接受過注射隆胸的患者，術(shù)后的并發(fā)癥以及患者們的心理負(fù)擔(dān)是其要求取出奧美定的主要原因。董潔等[4]調(diào)查對比未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥的此類患者接受注射物取出術(shù)前及術(shù)后的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)其術(shù)前生活質(zhì)量和身心健康狀況均明顯低于一般人群，接受注射物取出術(shù)確實能提高其生活質(zhì)量，改善其身心健康狀態(tài)。

因水凝膠注射導(dǎo)致的臨床并發(fā)癥多種多樣，筆者在接診時發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥以注射物移位導(dǎo)致乳房外形不佳和并發(fā)乳房腫物者居多，這與以往的研究報道相符合[5]。以往的研究顯示水凝膠除對神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)有毒性作用外，尚有致癌作用[6-7]。故筆者將本研究中所有患者的水凝膠周圍包膜組織送病理檢查，結(jié)果提示水凝膠在體內(nèi)有可能引發(fā)慢性化膿性炎癥，但所有送檢物均未見腫瘤細(xì)胞。鑒于水凝膠會帶來較大危害，需積極采取方法將其取出并修復(fù)患者乳房。在本研究中，筆者采用的乳暈下緣切口是目前臨床應(yīng)用較多的方法[8]。該方法可在直視下取出游離的水凝膠以及其形成的包膜和結(jié)節(jié)，同時能清除可能向附近移位的水凝膠，做到最大限度清除注射物，獲得良好的治療效果。有學(xué)者報道了應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合微創(chuàng)旋切手術(shù)的優(yōu)點，該法在乳房注射物清除方面可獲良好效果[9-10]。筆者認(rèn)為內(nèi)窺鏡技術(shù)雖然減少了副損傷，但無法達到直接用手探查的效果，可能會導(dǎo)致腔隙內(nèi)部分小硬結(jié)及受侵蝕組織的清除不夠徹底。

本研究中實驗組采用的手術(shù)方式是注射物取出同時置入硅膠假體，比對照組多了硅膠假體置入的手術(shù)步驟，所以實驗組較對照組的手術(shù)時間長。2組在手術(shù)中的有創(chuàng)操作主要是注射物和周圍被侵蝕組織的徹底清除，而硅膠假體置入的操作一般不會增加過多的損傷，所以2組的術(shù)中出血量無顯著差異。而實驗組在乳房后腔隙內(nèi)有假體填充，在術(shù)后更能起到創(chuàng)面壓迫止血的作用，所以實驗組較對照組更早拔除傷口引流管，創(chuàng)面恢復(fù)更快。而在患者滿意度方面，實驗組因置入硅膠假體故術(shù)后仍能保持較完美的乳房外形，故滿意度較對照組高。綜合以上結(jié)果可見，實驗組與對照組在手術(shù)方法所導(dǎo)致的創(chuàng)傷方面并無明顯差異，但同期置入硅膠假體的手術(shù)方法更能促進患者的術(shù)后恢復(fù)，也讓患者更滿意，當(dāng)然，假體費用的經(jīng)濟因素也是需要考慮的。

選取行假體置入時應(yīng)遵循以下適應(yīng)證：①注射物分布較集中，未出現(xiàn)遠(yuǎn)處移位，注射物均位于乳房后間隙，術(shù)中易于徹底清除；②剩余腺體組織足夠厚并可包裹假體；③胸大肌受損不嚴(yán)重，無明顯炎癥表現(xiàn)。均滿足以上條件才可考慮行假體置入手術(shù)，同時應(yīng)向患者詳細(xì)解釋假體置入后可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，比如假體包膜攣縮等，患者表示同意后才可行手術(shù)。如果患者未達到以上適應(yīng)證或者對假體手術(shù)存有疑問，則可僅建議患者單純?nèi)〕鋈榉孔⑸湮?。王曉等[11]探索使用自體脂肪移植技術(shù)來改善注射物取出后乳房的外形，但筆者認(rèn)為自體脂肪移植需要多次手術(shù)，周期較長，同時注射物所在的腔隙內(nèi)血供不佳及包膜清除不徹底等因素會直接影響脂肪移植后的成活率，該方法的臨床推廣意義仍有待商榷。

本研究旨在探討重建注射物取出后乳房的理想外形、彌補患者心理落差的方法，在嚴(yán)格遵循以上適應(yīng)證，征得患者同意的前提下，取出注射物同時置入規(guī)格合適的硅膠假體，既能重建乳房的完美外形，又能避免患者二次手術(shù)的痛苦，不失為—種好的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2017-11-06）

（本文編輯：洪悅民）