康盛華 倪敬年 吳冬月 時晶

摘要目的：探討星蔞承氣湯治療對急性腦梗死病痰熱腑實證的療效特點及其對疾病證候演變的影響。方法：選取2014年3月至2016年10月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院收治的急性腦梗死病痰熱腑實證患者40例納入研究，根據(jù)隨機對照表以2∶1的比例分為觀察組27例，對照組13例。對照組予以內(nèi)科常規(guī)基礎(chǔ)治療，觀察組在其基礎(chǔ)上，加星簍承氣湯加減口服；記錄2組治療前后的中醫(yī)癥狀體征評分、痰熱腑實證評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，評價其療效差異。同時檢測分析2組血液流變學(xué)和脂代謝水平的變化。結(jié)果：治療前2組中醫(yī)癥狀體征評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。治療后，觀察組中醫(yī)癥狀體征評分改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。2組痰熱腑實證評分治療后，觀察組的內(nèi)火、痰濕、陰虛和總分均比對照組低（P<005）。治療后觀察組NIHSS評分較對照組降低（P<005）。治療后，2組血液流變學(xué)和脂代謝水平均明顯降低（P<005），且觀察組優(yōu)于對照組（P<005）。2組血液流變學(xué)與痰熱腑實證總評分正相關(guān)（P<005），NIHSS評分未見明顯相關(guān)性（P>005）。結(jié)論：使用星蔞承氣湯對急性腦梗死病痰熱腑實證患者，可以有效改善患者的中醫(yī)證候積分及指標(biāo)，緩解臨床癥狀，充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞星蔞承氣湯；急性腦梗死；痰熱腑實證；中醫(yī)證候；臨床療效；國立衛(wèi)生研究院卒中量表；血液流變；相關(guān)性

Clinical Observation on Xinglou Chengqi Decoction in the Treatment of Acute Ischemic Stroke Excess Syndrome of Phlegm Heat

Kang Shenghua1， Ni Jingnian1， Wu Dongyue1， Shi Jing2

（1 The Third Department of Neurology， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China； 2 Department of Traditional Chinese Medicine， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China）

AbstractObjective：To explore the clinical characteristics of Xinglou Chengqi Decoction on acute ischemic stroke of phlegm heat excess syndrome and its effects on the evolution of disease syndrome. Methods：Forty cases of acute ischemic stroke with phlegm heat and bowel excess syndrome were studied. According to the ratio of 2∶1， they were divided into treatment group （27 cases） and control group （13 cases）. The control group received routine therapy， and the treatment group on the basis of adding Xinglou Chengqi Decoction orally. TCM symptoms score， phlegm heat and bowel excess syndrome score， NIHSS score of two groups before and after treatment were recorded， and the efficacy differences was evaluated. At the same time， the changes of hemorheology in the two groups were detected， and lipid metabolism were analyzed. Results：1） There was no difference between the two groups of TCM symptoms and signs before treatment （P>005）. The score of TCM symptoms and signs in the treatment group was improved， and the difference was statistically significant after treatment （P<005）， but there was no significant difference between the two groups （P>005）. 2） Two groups of phlegm heat excess syndrome score in treatment group after treatment， the fire， phlegm， yin deficiency and total score were lower than the control group （P<005）. 3） The NIHSS score of the treatment group was lower than that of the control group after treatment （P<005）. 4） The hemorheological indexes and lipid metabolism of the two groups were significantly decreased （P<005）， and the treatment group was better than the control group after treatment （P<005）. 5） The blood rheology index of the two groups was positively correlated with the total score of phlegm heat and bowel excess. There was no significant correlation between NIHSS score （P>005）. Conclusion：Xinglou Chengqi Decoction on acute ischemic stroke in the patients with syndrome of phlegm heat， can effectively improve the patient′s symptom scores and index， alleviate the clinical symptoms of TCM， fully embodies the advantages， which is worthy of promotion.

Key WordsXinglou Chengqi Decoction； Acute ischemic stroke； Phlegm heat excess syndrome； TCM syndrome； Clinical curative effect； NIHSS； Blood rheology； Correlation

中圖分類號：R2895；R743文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.022

腦梗死（Cerebral Infarction）是由于各種因素而致腦部組織血供、循環(huán)、灌注異常引起腦組織損害，并出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域神經(jīng)功能缺損，臨床上以肢體麻木、半身不遂、言語障礙甚則昏迷為主要表現(xiàn)，中醫(yī)又將之稱為缺血性腦卒中或缺血性中風(fēng)病[12]。本病是最常見的腦卒中類型，占全部卒中類型的80%以上，且隨著年齡的增長發(fā)病率呈上升趨勢，由于本病的患者常合并有高脂血癥、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)重影響預(yù)后，從而使患者的病死率居高不下，而生存的患者大部分伴隨肢體、言語、認(rèn)知等功能障礙[3]，給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前在缺血性中風(fēng)的治療上，西醫(yī)進行的溶栓、抗凝、降纖等特異性治療，對大腦組織恢復(fù)再灌注、改善缺血腦組織功能、提高預(yù)后有重要的臨床意義[45]。但上述治療受就醫(yī)條件等影響，大多數(shù)患者在初次就診時未能及時進行處理，故而尚存在一定的不足和問題。故而在急性期結(jié)合“簡、便、廉、效”的中醫(yī)中藥治療，受到越來越多學(xué)者，特別是基層臨床工作者的歡迎。王永炎院士[6]通過結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，在進一步分析和總結(jié)了發(fā)現(xiàn)痰熱腑實證是急性腦梗死的常見證型，確立了“氣機逆亂、痰熱內(nèi)蘊、腑實不通、濁毒損傷腦絡(luò)”為急性腦梗死的主要病機，提出在急性期的治療上，應(yīng)“急則治其標(biāo)”，并結(jié)合“痰瘀同源”“痰瘀互患”的理論，確立了“化痰清熱、活血祛瘀、通腑瀉下”的治療原則，從而創(chuàng)立星蔞承氣湯用于臨床治療，其長期的臨床應(yīng)用中取得了滿意的療效。本研究采用前瞻、隨機、對照的研究方法，以痰熱腑實證的急性腦梗死患者為研究對象，研究星蔞承氣湯的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

11一般資料

選取2014年3月至2016年10月間北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病三科收治的經(jīng)確診為痰熱腑實證急性腦梗死病的住院患者40例，根據(jù)隨機數(shù)字表法，以2∶1的比例，分別將40例受試者隨機納入觀察組和對照組。其中觀察組27例，對照組13例，研究過程中觀察組脫落1例，對照組脫落0例，最終進行有效分析病例39例，觀察組26例中男12例，女14例，平均年齡（7412±1143）歲；對照組13例中男9例，女4例，平均年齡（6762±879）歲，2組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[7]。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》及2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中痰熱腑實證的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[8]。

13納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合上述急性缺血性腦卒中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)中風(fēng)病痰熱腑實證診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）病程≤14 d；3）年齡18～85歲；4）中風(fēng)病痰熱腑實證量表積分≥6分；5）患者自愿參加研究并簽署知情同意書。

14排除標(biāo)準(zhǔn)

1）不符合本研究中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）確診為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腔隙性腦梗死者或由腦腫瘤、外傷或循環(huán)系統(tǒng)等引起的腦梗死者；3）合并有風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心房顫動、心肌梗死及心力衰竭者；4）合并有肝腎等其他臟器嚴(yán)重原發(fā)性疾病、免疫缺陷疾病者；5）精神障礙、妊娠、哺乳期婦女及過敏體質(zhì)者。

15脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入者；2）依從性差或治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥等不宜繼續(xù)研究者；3）受試者或直系親屬要求退出研究者。

16治療方法

1）對照組：患者以常規(guī)基礎(chǔ)的西醫(yī)治療，根據(jù)患者個體差異及病情的不同，分別采取穩(wěn)定血壓、控制血糖、降脂、抗血小板聚集、改善循環(huán)、維持電解質(zhì)平衡、控制感染和神經(jīng)營養(yǎng)保護治療。2）觀察組：觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)辨證論治加以使用星蔞承氣湯治療，整方如下：全瓜萎30 g、膽南星6 g、生大黃（后下）10 g、芒硝（沖服）10 g、羌活6 g，水煎服，1劑/d，100 mL/次，2次/d。

17觀察指標(biāo)

171量表評定1）中醫(yī)癥狀體征評分：參考2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對患者的中醫(yī)癥狀評分進行評定，內(nèi)容包括頭暈頭痛、心煩易怒、肢體麻木、痰多氣促、便干便秘等。程度分為輕、中、重3級，記為1～3分。2）痰熱腑實證評分：根據(jù)《中風(fēng)病痰熱腑實證候評價量表》對患者的中醫(yī)痰熱腑實證候情況進行量表評定，內(nèi)容包括內(nèi)火、痰濕、陰虛3大方面，并統(tǒng)計其總分。3）NIHSS評定：根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）對患者治療前后的神經(jīng)功能缺損情況進行評定。

172血液指標(biāo)檢測在治療前及治療后，抽取患者空腹血液5 mL，使用錐板式旋轉(zhuǎn)黏度計檢測2組患者血液流變學(xué)和脂代謝水平的相關(guān)指標(biāo)。

18統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 200統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，中醫(yī)癥狀體征評分、痰熱腑實證評分、NIHSS評分和血液流變學(xué)指標(biāo)等描述都用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；其組間治療前后比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。2組性別比較采用非參數(shù)檢驗行評分檢驗；血液流變學(xué)與痰熱腑實證評分、NIHSS評分的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)檢驗。以P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

212組中醫(yī)癥狀體征評分

治療前2組中醫(yī)癥狀體征評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。治療后，觀察組中醫(yī)癥狀體征評分改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005），但2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見表1。

222組痰熱腑實證評分

治療前2組內(nèi)火、痰濕、陰虛和總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。治療后，觀察組內(nèi)火、痰濕、陰虛和總分改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005），2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見表2。

23治療前后2組NIHSS評分

治療前2組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。治療后，觀察組NIHSS評分改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005），2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見圖1。

242組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較治療前2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。在治療后，2組均呈出明顯降低（P<005），且觀察組優(yōu)于對照組（P<005）。見表3。

252組血脂比較

治療前2組血脂比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。與治療前比較，2組治療后血脂明顯下降（P<005），觀察組下降程度優(yōu)于對照組（P<005）。見表4。

26血液流變學(xué)指標(biāo)與痰熱腑實證總評分、NIHSS評分的相關(guān)性

2組的血液流變學(xué)指標(biāo)與痰熱腑實證總評分呈正相關(guān)（P<005），與NIHSS評分未見明顯相關(guān)性（P>005）。見表5。

3討論

急性腦梗死在中醫(yī)學(xué)中屬于“中風(fēng)”的范疇，腦梗死急性期主要是邪氣作祟，其主要誘因主要內(nèi)生毒邪如痰邪、熱邪等，急性腦梗死患者體質(zhì)多為痰濕壅盛，而痰對氣血的運行有較大影響作用，當(dāng)痰邪阻于脈道時，氣機升降受影響而氣血行不暢，導(dǎo)致氣血凝滯血脈中化而為瘀，阻滯腦絡(luò)；而此時熱毒又起，大行其道，五臟受損，陰虛不濟，又因痰瘀互結(jié)，蒙蔽清竅，發(fā)為中風(fēng)。急性腦梗死主要以標(biāo)實為主，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，急則治其標(biāo)，因此急性期腦梗多采用祛邪法，而痰熱腑實證型的急性腦梗死患者，在治療上如果單純使用化痰、清熱、除瘀中的其中一種方法，均不能有效改善內(nèi)生毒邪對腦絡(luò)的損害，而星蔞承氣湯不僅完美結(jié)合上述3種治療方法，而且具有通腑瀉下的功效，使得邪出有路，集“解毒”與“排毒”為一體，方中全瓜萎、膽南星、生大黃、芒硝、羌活共奏化痰清熱，活血祛瘀，通腑瀉下之功[910]；本研究中顯示星蔞承氣湯有效改善急性腦梗死患者中醫(yī)癥狀體征評分、痰熱腑實證內(nèi)火、痰濕、陰虛等評分。有研究顯示，星蔞承氣湯中膽南星對血液的凝固性有一定的改善作用，能夠降低血液“濃、黏、凝、聚”的狀態(tài)[11]。

大腦主要靠血黏度調(diào)節(jié)血液供應(yīng)的變化，當(dāng)患者處于急性腦梗死時，血液流變學(xué)隨著腦組織缺血缺氧后引起的內(nèi)皮細(xì)胞功能嚴(yán)重受損而改變，此時升高的血黏度和纖維蛋白原均可增加血液流變阻力，可堵塞微血管，減少微循環(huán)血流，降低血灌注壓并增加紅細(xì)胞聚集性，進一步加重病灶區(qū)缺血缺氧程度[1213]。研究結(jié)果中星蔞承氣湯有效降低低切全血黏度、高切全血黏度、血漿黏度和纖維蛋白原，減低血液流變阻力，改善微循環(huán)，增加大腦的血液供應(yīng)。研究結(jié)果與申志敏在使用星蔞承氣湯治療急性腦梗死患者改善其血液流變學(xué)指標(biāo)的結(jié)果相似。在血液流變學(xué)與痰熱腑實證總分的相關(guān)性研究結(jié)果顯示，血液流變學(xué)各低切全血黏度、高切全血黏度、血漿黏度和纖維蛋白原指標(biāo)與痰熱腑實證總分具有顯著的正相關(guān)。本研究中痰熱腑實證型急性腦梗死患

者，“痰”作為其致病因素之一，貫穿疾病的各個階段，而脂代謝水平與中醫(yī)中的“痰”有密切的關(guān)系，研究顯示脂代謝水平異常會使血液組分在血液中集聚過多，當(dāng)血行不暢即形成“濁”，膏濁聚集的越來越多，則使血液的黏度越來越高，加之患者本身痰濕重濁，交相呼應(yīng)又進一步降低血液流變學(xué)，加重急性腦梗死患者的病情。本研究結(jié)果中顯示星蔞承氣湯有效降低急性腦梗死患者的脂代謝水平，降低NIHSS評分，改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損情況。NIHSS是1989年美國研究設(shè)計的評估神經(jīng)功能檢查量表，它包含每個主要腦動脈病變可能出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查項目、精神狀態(tài)檢查、感覺功能、瞳孔反應(yīng)和足底反射等項目，具有較高的信效度[14]，研究中血液流變學(xué)各指標(biāo)與NIHSS評分未見顯著相關(guān)性，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

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（2018-02-28收稿責(zé)任編輯：楊覺雄）