陳洋 李陽 吳富菊

【摘要】妊娠合并卵巢幼年型顆粒細(xì)胞瘤破裂臨床上少見。該文報(bào)道了1例足月妊娠合并卵巢幼年型顆粒細(xì)胞瘤破裂患者的診治經(jīng)過。該患者27歲，孕2產(chǎn)0，停經(jīng)39+3周，因間斷右下腹疼痛3 d、加重4 h入院，入院完善檢查后行剖宮產(chǎn)術(shù)及剖腹探查術(shù)并分娩一健康男嬰，術(shù)中在患者右側(cè)卵巢可見一大小約80 cm×60 cm×70 cm、已破裂的腫物，術(shù)后病理回報(bào)符合幼年型顆粒細(xì)胞瘤，隨后行保留生育能力的分期手術(shù)。術(shù)后予紫杉醇+順鉑方案化學(xué)治療3個(gè)療程，隨訪9個(gè)月，腫瘤未見復(fù)發(fā)。該例提示，足月妊娠已臨產(chǎn)合并卵巢幼年型顆粒細(xì)胞瘤破裂診斷復(fù)雜，且術(shù)前、術(shù)中易誤診，治療較為棘手，確診需依賴術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)染色檢查。

【關(guān)鍵詞】妊娠；先兆臨產(chǎn)；卵巢腫瘤；顆粒細(xì)胞瘤

Threatened pregnancy complicated with rupture of ovarian juvenile granular cell tumor： a case report Chen Yang， Li Yang， Wu Fuju Department of Gynaecology and Obstetrics， the Second Hospital of Jilin University， Changchun 130041， China

Corresponding author， Wu Fuju， Email：fujuwu0052@sinacom

【Abstract】Pregnancy complicated with the rupture of ovarian juvenile granular cell tumor is rare in clinical practice In this article， the diagnosis and treatment of a fullterm pregnant women complicated with ovarian juvenile granular cell tumor rupture were reported The 27yearold patient （G2P0） was at 39+3 weeks of gestation She was hospitalized due to intermittent right lower abdominal pain for 3 d and aggravated for 4 h After comprehensive examinations， she underwent cesarean section and laparotomy for laboring a healthy boy Intraoperatively， a tumor of approximately 80 cm×60 cm×70 cm in size was detected in the right ovary Postoperative pathological examination revealed the diagnosis of juvenile granular cell tumors Subsequently， the patient underwent fertilitypreserving staging surgery She received 3 courses of postoperative chemotherapy （paclitaxel plus cisplatin regimen） and was followed up for 9 months No recurrent tumor was observed This case prompts that the diagnosis of fullterm pregnancy complicated with the rupture of ovarian juvenile granular cell tumor is complicated， which is likely to make a misdiagnosis before and during surgery The treatment of this disease is challenging The diagnosis can be validated by postoperative pathological examination and immunohistochemical staining

【Key words】Pregnancy； Threatened labor； Ovarian neoplasm； Granular cell tumor

卵巢腫瘤在婦科腫瘤中較為常見，但妊娠合并卵巢惡性腫瘤在臨床上較少見，占妊娠合并惡性腫瘤的3%～6%。近年來妊娠合并卵巢惡性腫瘤的發(fā)病率明顯升高，其發(fā)病率居妊娠合并生殖道惡性腫瘤的第2位[13]。顆粒細(xì)胞瘤（GCT）是罕見的惡性性索間質(zhì)腫瘤，僅占所有卵巢惡性腫瘤的1%～2%，根據(jù)組織學(xué)類型發(fā)現(xiàn)分為成人型GCT（AGCT，95%）和幼年型GCT（JGCT，5%）[45]。妊娠合并JGCT極其罕見，目前類似病例多為單純病例回顧，并未對(duì)類似病例的診治進(jìn)行總結(jié)歸納或提出問題。本文回顧性分析1例足月妊娠先兆臨產(chǎn)合并JGCT破裂患者的診治經(jīng)過，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為相關(guān)疾病的診治提供參考。

病例資料

一、 病史及體格檢查

患者女，27歲。因間斷右下腹疼痛3 d，加重4 h于2017年4月30日入院?；颊咄＝?jīng)39+3周，在3 d前出現(xiàn)間斷性右下腹疼痛，尚可忍受，4 h前出現(xiàn)疼痛加重，難以忍受。其在懷孕期間均行規(guī)律產(chǎn)檢，未見明顯異常。末次月經(jīng)日期不詳。孕前月經(jīng)不規(guī)律，月經(jīng)量中等，色暗紅，偶有痛經(jīng)及血塊，無異常陰道流血史，白帶無異常。孕2產(chǎn)0，6年前行人流術(shù)1次。按孕早期推算預(yù)產(chǎn)期為2017年5月4日。配偶體健。既往史、個(gè)人史無特殊。

體格檢查：體溫360 ℃，脈搏100次/分，血壓117/75 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa），呼吸19次/分。腹部膨隆，宮高28 cm，腹圍108 cm，胎心率144次/分?？捎|及不規(guī)律宮縮，持續(xù)性右下腹疼痛，右下腹壓痛、反跳痛。產(chǎn)科檢查：先露頭，宮頸居中，質(zhì)中，消退50%，宮口未開，胎先露在坐骨棘上1 cm，未破膜，骨盆內(nèi)測(cè)量無明顯異常。

二、 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)：血紅蛋白116 g/L，紅細(xì)胞414×1012/L，白細(xì)胞133×109/L，中性粒細(xì)胞百分比92%、計(jì)數(shù)123×109/L，淋巴細(xì)胞百分比5%，血小板159×109/L。糖類抗原125（CA125）、CA199等腫瘤標(biāo)志物均正常。產(chǎn)科三維彩色多普勒超聲（彩超）檢查示：胎兒頭位較低，雙頂徑95 cm，胎盤后壁成熟度Ⅱ級(jí)晚期，右下腹部可見85 cm×61 cm囊實(shí)性混合回聲，形態(tài)欠規(guī)則，界限不清，其內(nèi)未見明顯血流信號(hào)，盆腔積液53 cm（圖1A）。

三、 診治經(jīng)過

臨床診斷：臨產(chǎn)；卵巢瘤破裂（扭轉(zhuǎn)）？排除手術(shù)禁忌證后，與患者及家屬交代病情、溝通，必要時(shí)臺(tái)上請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助手術(shù)，因節(jié)假日急診手術(shù)，術(shù)中無法行快速病理，僅可行腫瘤剝除術(shù)，若術(shù)后病理回報(bào)為惡性需二次開腹。于入院當(dāng)日在腰部麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯及全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)及剖腹探查術(shù)。術(shù)中腹腔見約200 ml暗紅色不凝血性液體，子宮下段形成良好，中等清亮羊水。以左枕前位助娩一活男嬰。新生兒阿普加評(píng)分1 min 10分，手術(shù)順利。術(shù)中探查見右側(cè)卵巢有一大小約80 cm×60 cm×70 cm暗紅色囊實(shí)性腫物，已破裂，裂口出血，質(zhì)糟脆，腫瘤組織與卵巢界限不清（圖1B）。再次與患者及家屬交代病情并與之溝通，患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求保留患側(cè)及健側(cè)卵巢，遂行右側(cè)卵巢腫物切除術(shù)。術(shù)中探查子宮、左側(cè)卵巢及雙側(cè)輸卵管未見明顯異常，肝、脾、胃腸及大網(wǎng)膜未見明顯異常。術(shù)后給予抗菌藥物預(yù)防感染，并予促子宮收縮等對(duì)癥治療。術(shù)后病理回報(bào)：結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果、形態(tài)學(xué)特征及病史，符合JGCT，分裂像活躍，伴有大片出血。因患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求保留生育能力，于2017年5月15日在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)、右側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)、左側(cè)卵巢活組織檢查術(shù)、盆腔淋巴結(jié)取樣術(shù)、部分大網(wǎng)膜切除術(shù)、闌尾切除術(shù)。手術(shù)過程順利。病理回報(bào)：雌激素受體（ER，+）、孕激素受體（PR，+）、廣譜細(xì)胞角蛋白（AE1/AE3，+）、上皮膜抗原（EMA，-）、腎母細(xì)胞瘤1蛋白（-）、CD56（+）、MelanA蛋白（MelanA，-）、細(xì)胞增殖核抗原Ki67（60%+）、α抑制素（+）；結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果（圖1C～H）、形態(tài)學(xué)特征及病史，符合JGCT，分裂像活躍，伴有大片出血。二次手術(shù)病理回報(bào)：左側(cè)卵巢內(nèi)見多個(gè)卵細(xì)胞及擴(kuò)張卵泡；慢性闌尾炎，闌尾腔內(nèi)有炎性滲出及黏液；游離體脂肪壞死結(jié)節(jié)；右側(cè)輸卵管慢性炎，另見有卵巢間質(zhì)，有縫線及較多的多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，大網(wǎng)膜未見腫瘤，局部纖維組織增生，淋巴結(jié)取樣均未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后恢復(fù)良好，予紫杉醇+順鉑（TP）方案化學(xué)治療 3個(gè)療程。隨訪 9個(gè)月，所產(chǎn)男嬰未見明顯異常，患者月經(jīng)恢復(fù)正常，腫瘤無復(fù)發(fā)，目前繼續(xù)隨訪。

討論

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于JGCT多以個(gè)案報(bào)道為主，筆者尚未見對(duì)妊娠合并JGCT的臨床表現(xiàn)、診治經(jīng)過、治療及疾病預(yù)后的系統(tǒng)性分析，也無相關(guān)治療指南[4，6]。

JGCT是臨床較少見的一種性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤，好發(fā)于青少年，呈極高度惡性，98%為單側(cè)發(fā)病，為卵巢功能性腫瘤[7]。JGCT的癥狀大多數(shù)由腫瘤分泌的雌激素引起，其臨床特征不明顯，且因妊娠期體內(nèi)激素變化，可掩蓋激素所致相關(guān)臨床癥狀，同時(shí)孕期檢查受限，從而診斷較為困難[8]。妊娠合并JGCT的發(fā)現(xiàn)時(shí)間早晚不一，妊娠合并JGCT患者一般無特異性臨床癥狀，若有癥狀則主要是因腫瘤增長(zhǎng)迅速或伴有腹水所致的腹脹與腹痛。在少數(shù)病例中，首先出現(xiàn)癥狀是腫瘤破裂引起的急性腹部疼痛[910]。極少數(shù)可表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、異常排液及尿路刺激癥狀，同時(shí)這些癥狀于正常妊娠期也能出現(xiàn)，因而容易被忽視。該患者入院時(shí)可聞及不規(guī)律宮縮（無強(qiáng)直）伴宮頸管消退及胎頭下降，提示先兆臨產(chǎn)，而右下腹持續(xù)疼痛非先兆臨產(chǎn)癥狀，且患者也無陰道大量流血，胎動(dòng)、胎心良好，實(shí)際是因卵巢腫瘤破裂導(dǎo)致的急腹癥，其易與臨產(chǎn)、子宮破裂、胎盤早剝、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎等疾病混淆。

因胎兒因素，使超聲診斷對(duì)妊娠期合并JGCT的早期發(fā)現(xiàn)具有重要意義，JGCT多在妊娠早、中期發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期因胎兒軀體遮擋及臨床醫(yī)師主觀上對(duì)胎兒的關(guān)注，可能使其忽視雙附件的檢查，從而增加了妊娠合并JGCT的漏診率[10]。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)可能對(duì) JGCT 的診斷有一定的提示作用，但CA125、β人絨毛膜促性腺激素、甲胎蛋白受妊娠干擾，作為血清腫瘤標(biāo)志物的意義不大；CA199、癌胚抗原、CA153 在妊娠期仍有較高的應(yīng)用價(jià)值[11]。本文患者在術(shù)前因多方面因素未及時(shí)查腫瘤標(biāo)志物。某些蛋白的異常表達(dá)可能與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展等相關(guān)，但具體關(guān)系及臨床應(yīng)用等還有待進(jìn)一步研究[12]。然而，JGCT 診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍為組織病理學(xué)檢查，免疫組織化學(xué)染色對(duì)該病的診斷與鑒別診斷具有重要價(jià)值。本文患者是通過術(shù)后病理免疫組織化學(xué)染色確診JGCT。

手術(shù)是卵巢JGCT的首選治療方式，因早期預(yù)后良好，大多數(shù)患者年輕，可選擇生育保留手術(shù)[13]。腫瘤分期及術(shù)后殘存病灶大小是影響預(yù)后的重要因素[14]。非妊娠JGCT Ⅰ期患者的預(yù)后良好，Ⅱ～Ⅳ期患者預(yù)后差，具有早期復(fù)發(fā)和進(jìn)展迅速的特點(diǎn)[15]。妊娠期盆腔具有豐富的血流，血液中多種激素水平的升高，機(jī)體免疫平衡發(fā)生的變化，為腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)創(chuàng)造了有利的條件，易發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，影響預(yù)后[16]。然而有學(xué)者認(rèn)為，妊娠對(duì)卵巢惡性腫瘤與非妊娠期卵巢惡性腫瘤發(fā)展變化的影響在兩者之間并無差異。術(shù)后按分期可予以鉑類為基礎(chǔ)的化學(xué)治療?，F(xiàn)有研究表明，根據(jù)JGCT腫瘤發(fā)生機(jī)制，也許通過靶向治療可改善患者預(yù)后，這些進(jìn)展需要我們進(jìn)一步研究及掌握[17]。

綜上所述，手術(shù)切除是JGCT的主要治療手段，預(yù)后受多因素影響，術(shù)后需要定期復(fù)查。但足月妊娠先兆臨產(chǎn)合并JGCT，分娩方式同樣值得大家思考，畢竟瘢痕子宮再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加。本例因JGCT破裂，患者已經(jīng)出現(xiàn)急腹癥，無法行陰道試產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

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