雷彥鵬

PET-CT被評(píng)為上世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的十大發(fā)明之一。作為一種高端醫(yī)療診斷設(shè)備，它雖然價(jià)格昂貴，但市場(chǎng)表現(xiàn)卻火爆。在市場(chǎng)上很多被標(biāo)榜的“高端體檢”中，也常常有它的身影出現(xiàn)，加之以可以查出癌癥這一“殺手”的宣傳，于是，很多人趨之若鶩。那么，它究竟對(duì)人體是否有危害？使用它會(huì)有什么樣的風(fēng)險(xiǎn)呢？究竟應(yīng)該如何看待這種設(shè)備，如何把握使用它的度？

PET-CT之所以被稱為最高端的核醫(yī)學(xué)分子影像設(shè)備，是因?yàn)樗Y(jié)合了正電子發(fā)射斷層顯像（PET）和X射線斷層掃描（CT）兩種診斷方式，既有解剖結(jié)構(gòu)信息又提供生化指標(biāo)，能為多種疾病（包括但遠(yuǎn)不限定于腫瘤）提供重要的（輔助）診斷信息。因其在確定腫瘤分期（包括轉(zhuǎn)移病灶的精確定位方面）方面的表現(xiàn)令人矚目，能為定性診斷提供依據(jù)，所以在臨床上被廣泛運(yùn)用于癌癥診斷、分期和療效評(píng)估。

一方面，PET-CT是診斷及全身評(píng)估（功能/代謝層面）時(shí)可以用的一把利器;另一方面，PET-CT的輻射等風(fēng)險(xiǎn)一直縈繞在人的心頭，而且，做一次PET-CT的價(jià)格也不低——國(guó)內(nèi)在一萬(wàn)元左右。

盡管PET-CT用于健康人篩查癌癥的有效性和風(fēng)險(xiǎn)性在學(xué)術(shù)上尚有爭(zhēng)議，但不管是在國(guó)內(nèi)還是日本等海外國(guó)家，卻已經(jīng)成規(guī)模地投入到所謂的“高端體檢”中。

PET-CT原理：1+1>2

PET-CT是目前最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)影像檢查設(shè)備之一，利用所標(biāo)記的物質(zhì)（如葡萄糖）在不同組織器官的分布特點(diǎn)，采用核素造影的方式，可以看到我們身體內(nèi)部用“肉眼”觀察不到的細(xì)胞功能變化，顯示異常病變部位。因此，PET-CT可為臨床惡性腫瘤的篩查、良惡性鑒別、療效評(píng)估提供比較有價(jià)值的信息。但是，該檢查屬“核醫(yī)學(xué)”檢查。

核醫(yī)學(xué)作為采用核技術(shù)診斷、治療和研究疾病的一門從基礎(chǔ)到臨床的橋梁學(xué)科，主要作用是將很多基礎(chǔ)研究成果應(yīng)用到臨床，為臨床的診斷、治療提供服務(wù)。作為核醫(yī)學(xué)的代表，PET-CT是將PET與CT技術(shù)融為一體，通過一次顯像，可以獲得全身各個(gè)部位的圖像。通過PET-CT可了解全身的狀況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶、診斷疾病的目的。

PET-CT在功能上是PET與CT的最優(yōu)化組合，即同時(shí)具有PET和CT的功能，但它絕不是二者功能的簡(jiǎn)單疊加，因?yàn)镻ET與CT優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，“1+1>2”。PET-CT除了具備PET和CT各自的功能外，其獨(dú)有的融合圖像，可將PET圖像與CT圖像融合，可以同時(shí)反映病灶的代謝，可以幫助臨床在早期診斷疾病。

那么，PET-CT的應(yīng)用原理是怎樣的呢？深圳市第二人民醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生田耕曾做過一個(gè)形象的比喻：現(xiàn)在有兩顆黃豆，一顆是炒熟的，另一顆沒炒，二者外觀一樣，你有什么方法把它們鑒別出來嗎？

顯然，從顏色、形狀、大小、質(zhì)地、輕重等方面無(wú)法將它們區(qū)分開，但它們是有本質(zhì)區(qū)別的：炒過的黃豆是沒有生物活性的，而沒炒的黃豆是有生物活性的，當(dāng)給予適當(dāng)?shù)臏囟群退?，它?huì)長(zhǎng)成豆芽。因此它們的區(qū)別在于是否有活性。

PET-CT就是這樣一種檢查，它可以檢查出不同病灶的代謝活性，從而為鑒別診斷提供重要信息。惡性腫瘤有一個(gè)共同的特性就是代謝活性非常高，它是人體內(nèi)的“強(qiáng)盜”，掠奪性地?cái)z取營(yíng)養(yǎng)，往往使腫瘤患者越來越瘦，可腫瘤卻越長(zhǎng)越大。葡萄糖是人體細(xì)胞（包括腫瘤細(xì)胞）能量的主要來源之一，因此惡性腫瘤攝取的葡萄糖遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于其他正常組織。利用這一特性，在葡萄糖上標(biāo)記帶有放射活性的元素氟- 18作為顯像劑¹⁸F-FDG，將此顯像劑注入靜脈內(nèi)在體內(nèi)循環(huán)，而惡性腫瘤攝取的¹⁸F-FDG遠(yuǎn)多于其他組織。¹⁸F-FDG是葡萄糖的類似物，是臨床常用的顯像劑。¹⁸F-FDG能反映體內(nèi)葡萄糖的利用狀況，腫瘤細(xì)胞內(nèi)可積聚大量¹⁸F-FDG，但是¹⁸F-FDG僅僅是葡萄糖類似物，腫瘤細(xì)胞攝取后不能進(jìn)一步代謝，屬于“只進(jìn)不拉”，能在腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量積聚，經(jīng)PET-CT顯像可顯示腫瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)量及腫瘤內(nèi)的放射性分布。

同時(shí)腫瘤細(xì)胞的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶具有相似的代謝特性，一次注射18F-FDG就能進(jìn)行全身顯像。因此，在腫瘤領(lǐng)域，PET-CT主要有兩大特點(diǎn)：一是代謝顯像——能夠檢測(cè)病灶的代謝活性;二是全面性——一次即可完成全身檢查。

PET-CT爭(zhēng)議：檢出率與輻射

“PET-CT用于健康人體檢歷來褒貶不一，真正的專家從不支持健康人去做，從事PET-CT的醫(yī)生也不會(huì)自己或者讓家人去做?！?014年，浙江大學(xué)生物技術(shù)學(xué)院孔德華博士撰文“揭開PET-CT檢查的輻射真相”，公開反對(duì)將PET-CT用于健康人群的體檢這一做法。

《南方周末》在2012年的一篇報(bào)道中引用了解放軍301醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科教授田嘉禾的說法：“主要是由于腫瘤檢出率較低。”他還說，此前國(guó)內(nèi)外的相關(guān)統(tǒng)計(jì)都在1%～2%，近年來在301醫(yī)院做PET-CT的人當(dāng)中兩成皋熟了體檢，其中查出惡性腫瘤的比例為1.3%，此外還有20%的人檢查出冠心病等其他潛在疾病。對(duì)于健康人使用PET-CT體檢，田嘉禾的態(tài)度是“不提倡，也不反對(duì)”。但田嘉禾發(fā)現(xiàn)，一些同行更喜歡做最直接的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)——用PET-CT掙錢。報(bào)道援引了北京一家知名醫(yī)院的核醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)人的說法：PET-CT運(yùn)營(yíng)成本相當(dāng)高，進(jìn)口價(jià)格2000多萬(wàn)人氏布，再加上人員、維護(hù)等費(fèi)用，成本在3000萬(wàn)元左右。但該院由于病癮充足，僅2011年一臺(tái)PET-CT收入即達(dá)到4500萬(wàn)元，一年即收回成本。

腫瘤外科專家藺宏偉率先在微博上公開批評(píng)PET-CT被“濫用”，他呼吁：“PET-CT不是用來做健康體檢的！”他曾經(jīng)問過許多大夫：“你會(huì)讓自己健康的家人去做PET-CT體檢嗎？”對(duì)方的回答通常都是“才不會(huì)”。

而對(duì)于PET-CT所用造影劑的輻射量，解放軍307醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任丁勇曾專門在微博上做過解釋，他指全身掃描有效劑量產(chǎn)生的輻射約為10.5毫西弗，只是（（輻射防護(hù)規(guī)定》中一次應(yīng)急照射限值100毫西弗的十分之一，遠(yuǎn)低于發(fā)生非隨機(jī)輻射損害的值。

然而，2009年4月一篇發(fā)表于北美放射學(xué)會(huì)《放射醫(yī)學(xué)》雜志的研究報(bào)告稱，全身PET-CT掃描伴隨著大量的輻射劑量和癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。香港大學(xué)放射診斷學(xué)系系主任Pek-Lan Khong教授等研究者采用了三種目前主流的PET-CT儀器，結(jié)果顯示其輻射劑量在13～32毫西弗之間，而“與PET-CT有相關(guān)性的癌癥發(fā)病率”則為0.2%～0.8%，且年齡越低，風(fēng)險(xiǎn)越大。因此，研究者建議，應(yīng)該在有充分的臨床理由后再做PET-CT檢查，并應(yīng)采取措施，以減少劑量。

網(wǎng)上有一個(gè)量化的比喻：普通人每年接受的天然輻射為1000-2000微西弗，而日本福島第一核電站泄漏的事故等級(jí)為5級(jí)，第二天核電站附近1.1公里處輻射量為每小時(shí)351.4微西弗。所以，全身檢查一次PET一CT，相當(dāng)于一個(gè)正常人近30年的天然輻射在一小時(shí)就接受，也相當(dāng)于在日本福島核電站泄漏的第二天至少站了一天。

英國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心輻射安全部的一位教授表示，“科學(xué)界公認(rèn)，輻射對(duì)身體的損害，會(huì)隨著其暴露在輻射下的次數(shù)增加而積累。因此，每一次PET-CT檢查都會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，這將在一段時(shí)間后最終帶來顯著的輻射劑量”。這位教授強(qiáng)調(diào)，兒童所遭受的風(fēng)險(xiǎn)將更大。日本是為數(shù)不多的推廣PET-CT體檢的國(guó)家，即便如此日本國(guó)內(nèi)民眾對(duì)PET-CT體檢的爭(zhēng)議也未能避免。

除了風(fēng)險(xiǎn)之外， PET-CT在腫瘤早期發(fā)現(xiàn)的有效性上也存在爭(zhēng)議。北京腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科一位主任醫(yī)師指出，PET-CT在發(fā)現(xiàn)空腔臟器（胃、腸等）病變方面存在盲區(qū)，因此并不能取代胃鏡、腸鏡等常規(guī)檢查?！癙ET-CT目前非?；?，被認(rèn)為能更早地發(fā)現(xiàn)腫瘤并確診是惡性還是良性，這只是一廂情愿?！蓖梳t(yī)院放射科主任醫(yī)師鮮軍舫稱，在2012年歐洲放射學(xué)年會(huì)上，一項(xiàng)研究顯示，PET-CT在這兩方面并不比CT或磁共振更有優(yōu)勢(shì)。

健康體檢：不得使用PET-CT

藺宏偉博士認(rèn)為：“PET-CT多用于晚期腫瘤復(fù)發(fā)的確診、定位，或者來源不明的腫瘤的診斷。常規(guī)體檢根本沒必要做PET-CT檢查。網(wǎng)上很多介紹利用PET-CT篩查早期癌癥的體檢不能排除商業(yè)炒作，導(dǎo)致不少人跟風(fēng)體檢，盲目攀比，這樣做并不理智?！?/p>

而在爭(zhēng)論聲中，衛(wèi)生主管部門也有表態(tài)。2011年底，衛(wèi)生部在一份文件中提出要規(guī)范使用PET- CT，保護(hù)患者合法權(quán)益，要求其檢查陽(yáng)性率不低于70%;2012年12月，衛(wèi)計(jì)委下發(fā)通知，健康體檢不得使用PET-CT等技術(shù)。

PET-CT檢查并不是萬(wàn)能的，在臨床的應(yīng)用也是有相應(yīng)的限制，如在健康體檢中就有明確規(guī)定：健康體檢應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用普通X線攝影、CR（計(jì)算機(jī)X線攝影）;有條件的地區(qū)，推薦使用DR（數(shù)字X線攝影）取代普通X線攝影和CR檢查。健康體檢不得使用直接熒光屏透視，除非有明確的疾病風(fēng)險(xiǎn)指征（如年齡在50周歲以上并且長(zhǎng)期大量吸煙、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中高風(fēng)險(xiǎn)等），否則不宜使用CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置）;不得使用PET（正電子發(fā)射斷層顯像裝置）、PET- CT、SPECT（單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像裝置）和SPECT-CT。