余娟，張川莉

（四川大學華西醫(yī)院血液內(nèi)科，四川成都，610000）

疼痛是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的生理和心理因素復雜結合的主觀感受。由于疼痛的刺激會使機體產(chǎn)生一系列病理反應，嚴重影響患者的飲食、睡眠及心理。異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）術后疼痛是患者常見的問題，但既往對造血干細胞移植術后疼痛的特征缺乏研究。2015年3月至2017年7月對在本院行allo-HSCT術后的46例發(fā)生疼痛的患者的疼痛特征進行分析，重點從疼痛發(fā)生的部位，疼痛發(fā)生的時間，疼痛的程度以及疼痛的高峰期等方面進行分析，以便為allo-HSCT術后患者的疼痛監(jiān)測、處理以及疼痛管理提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年3月至2017年7月在本院行allo-HSCT術后發(fā)生疼痛的患者46例，男25例，女 21 例，年齡 16～53 歲，平均（34.71±1.82）歲。 急性髓細胞白血病33例，急性淋巴細胞白血病11例。預處理化療方案全部一致，為ChiFAB（西達苯胺、氟達拉濱、賽德薩、白舒菲）。46例移植患者在預處理化療前均沒有口腔疾患，口腔黏膜完整，肛周無異常，皮膚完整，無腹痛、腹瀉，血壓正常，無頭暈頭痛，無四肢關節(jié)疼痛等；神志清楚，無精神疾病史，均能夠正常溝通交流；全部患者均識字。

1.2 研究方法

1.2.1 評估工具 首次評估由專職護士采用固定用語教會患者如何使用疼痛評分標尺進行自我評分，讓患者在充分理解的基礎上使用疼痛評分標尺，以確保疼痛評估的準確率，以后評估時只需稍加強化。對于疼痛采用數(shù)字疼痛評分法（numerical rating scale，NRS），NRS 評分范圍為 0～10 分，0 分表示無疼痛，10分表示嚴重疼痛，得分越高代表疼痛程度越嚴重，1～3.9分為輕度疼痛，患者能忍受；4～6.9 分為中度疼痛， 影響睡眠；7～9 分為重度疼痛，無法入睡［1］。

1.2.2 評估方法及內(nèi)容 從造血干細胞輸注后的第1天開始，第20天結束，由專職護士每日早上固定時間對患者疼痛情況進行評估，并作詳細記錄，沒有疼痛的患者每日早上評1次，有疼痛的患者每班評1次，急性發(fā)生疼痛的患者隨時評估，疼痛處理后再評估。主要評估指標為移植后1～20d內(nèi)每天患者疼痛的評分，疼痛部位以及疼痛的程度，計算患者每日NRS評分均值。同時收集患者每2d檢查1次的白細胞及C反應蛋白值，了解疼痛與其相關性。

1.3 統(tǒng)計學分析方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。NRS疼痛情況采用統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和率描述，計量資料采用（±s）描述。疼痛強度與時間的相關關系，白細胞、C反應蛋白與疼痛、時間的相關關系采用Spearman相關分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 移植術后患者疼痛情況

將46例患者根據(jù)疼痛強度將移植術后天數(shù)劃分為 3 個時間段，分別是 1～8d、9～13d、14～20d。 其中1～20d共統(tǒng)計920人次（即每天46人次，20d共有920人次），總疼痛次數(shù) 664人次，發(fā)生率 72.2%，總疼痛均分為（2.9±1.2）分。 其中 1～8d 共統(tǒng)計 368人次（即每天46人次，8d共有368人次），總疼痛次數(shù) 186 人次，發(fā)生率 50.5%，疼痛均分為（1.4±1.7）分；9～13d共統(tǒng)計230人次（即每天46人次，5d共有230人次），總疼痛次數(shù)226人次，發(fā)生率98.3%，疼痛均分為（3.4±1.5）分；14～20d 共統(tǒng)計 322 人次（即每天46人次，7d共有322人次），總疼痛次數(shù)252 人次，發(fā)生率 78.3%，疼痛均分為（1.7±1.3）分。

2.2 移植術后患者不同時間段疼痛程度與時間的相關關系

移植術后患者不同時間段疼痛程度與時間的相關關系圖見圖1。由圖1可見，患者移植術后1～11d患者疼痛程度逐漸加重，疼痛評分在12d達到頂峰（3.7±1.3）分，移植術后 9～13d 評分均大于 3分，疼痛水平維持在中度疼痛，13d后疼痛程度逐漸緩解。采用Spearman秩相關分析對疼痛強度與時間進行相關性分析發(fā)現(xiàn)，患者疼痛程度與移植術后1～11d 呈正相關，r＝0.572（P＜0.001），患者疼痛程度與移植術后 12～20d 呈負相關，r＝-0.658（P＜0.001）。

2.3 移植術后患者不同時間段C反應蛋白、白細胞與時間相關關系

移植術后患者不同時間段C反應蛋白、白細胞與時間關系見表1。由表1可見，移植術后患者1～12d、13～20d白細胞與時間分別呈負相關與正相關（均P＜0.001），白細胞隨時間變化先下降后上升；移植術后1～12d、13～20d C反應蛋白與時間分別呈正相關與負相關（均 P＜0.001），隨時間變化先上升后下降。

圖1 移植術后患者不同時間段疼痛程度與時間的相關關系圖

表1 移植術后患者不同時間段C反應蛋白、白細胞與時間相關關系 （n＝46，r）

2.4 移植術后患者不同時間段C反應蛋白、白細胞與疼痛相關關系

移植術后患者不同時間段C反應蛋白、白細胞與疼痛相關關系見表2。由表2可見，移植術后患者1～12d，術后13～20d C反應蛋白、白細胞與NRS評分有相關性，C反應蛋白與疼痛評分呈正相關，白細胞與疼痛評分呈負相關（均 P＜0.001）。

表2 移植術后患者不同時間段C反應蛋白、白細胞與疼痛相關關系 （n＝46，r）

2.5 移植術后患者不同時間段疼痛部位分布情況

移植術后患者不同時間段疼痛部位分布情況見表3。由表3可見，移植術后患者發(fā)生率最高為咽喉痛，其次為腹痛、四肢痛、肛周痛、頭痛，其中腹痛、頭痛發(fā)生集中在術后1～8d，肛周痛集中在術后 9～13d，四肢痛集中在 1～8d、9～13d；咽喉痛發(fā)生率一直較高，術后9～13d最高。

表3 移植術后患者不同時間段疼痛部位分布情況 （人次/%）

2.6 移植術后患者不同時間段、不同疼痛部位疼痛評分情況

移植術后患者不同時間段、不同疼痛部位疼痛強度情況見表4。由表4可見，患者移植術后疼痛評分最高的為肛周痛，其次為四肢痛、腹痛、咽喉痛、頭痛。

表4 移植術后患者不同時間段、不同疼痛部位疼痛評分情況 （分，±s）

表4 移植術后患者不同時間段、不同疼痛部位疼痛評分情況 （分，±s）

時間1～8d 9～13d 14～20d合計總人次368 230 322 920腹痛3.0±1.4 3.7±1.3 3.7±1.0 3.2±1.4咽喉痛3.0±1.1 3.6±1.1 2.3±1.0 2.9±1.2肛周痛2.0±0.0 6.0±0.0 4.5±0.7 5.1±1.5四肢痛3.8±1.0 4.7±1.2 4.0±0.8 4.1±1.1頭痛2.6±0.5 0.00 0.00 2.6±0.5

3 討論

3.1 allo-HSCT移植術后患者疼痛情況分析

由圖1結果可見，移植術后1～11d患者疼痛程度逐漸加重，疼痛評分在 12d 達到頂峰（3.7±1.3）分，移植術后9～13d評分均大于3分，維持在中度疼痛程度，13d后疼痛程度逐漸緩解。本研究疼痛程度與時間相關性分析發(fā)現(xiàn)，疼痛程度與移植術后 1～11d 呈正相關，r＝0.572（P＜0.001），與移植術后 12～20d 呈負相關，r＝-0.658（P＜0.001）。 移植術后 1～12d、13～20d C反應蛋白分別與時間呈正相關與負相關（均 P＜0.001），患者C反應蛋白先上升后下降；移植術后1～12d、13～20d白細胞分別與時間呈負相關與正相關（均 P＜0.001），白細胞先下降后上升；而且移植術后 1～20d，13～20d C反應蛋白與疼痛評分呈正相關（均 P＜0.001），移植術后 1～20d，13～20d 白細胞與疼痛評分呈負相關（均 P＜0.001）。即當白細胞降低時，C反應蛋白呈上升趨勢，疼痛評分也在逐漸升高，考慮是因為白細胞降低，患者抵抗力下降，導致各種感染的發(fā)生。目前，關于C反應蛋白與allo-HSCT移植術后疼痛的研究報道尚少。C反應蛋白是一種非特異性的全身炎性標志物，研究顯示［2］，血清C反應蛋白水平可以反映炎癥和感染的強度，作為預測術后并發(fā)菌血癥、移植早期敗血癥等感染事件的重要指標。本研究發(fā)現(xiàn)，C反應蛋白與疼痛強度的相關關系，與其他研究結果相似［3］。allo-HSCT的最終目的是重建患者的免疫系統(tǒng)及造血系統(tǒng)，分為3個階段：首先是通過大劑量化療或聯(lián)合大劑量的放療進行預處理；其次是干細胞回輸；最后是選擇預防移植物抗宿主反應（graft-versus-host disease，GVHD）的方法。 在預處理過程中，大劑量化療藥物使用會殺死人體細胞，包括白細胞。因此，白細胞變化規(guī)律為先減少后增加，其是allo-HSCT治療中的客觀規(guī)律，白細胞與疼痛評分的相關性可能是由于二者的時間趨勢造成的，是一種伴隨關系，這一觀點有望在后續(xù)研究中加以研究論證，而C反應蛋白更可能是造成疼痛的主要因素。因此，若C反應蛋白升高，則應給予足夠重視，加強預防或緩解疼痛的護理，尤其是應該預防各種感染的發(fā)生。

3.2 allo-HSCT移植術后患者疼痛部位在不同時間段內(nèi)分布情況分析及護理

3.2.1 咽喉痛 本研究發(fā)現(xiàn)，患者移植術后咽喉痛發(fā)生率最高，占60.1%，而且持續(xù)至術后20d，其中術后9～13d最高，為86.1%。咽喉痛多是由于口腔黏膜炎引起的，在使用化療藥物的過程中，口腔黏膜炎是最常見的副反應之一，癥狀多為口咽疼痛、口干、口腔潰瘍、口腔黏膜破潰出血等，發(fā)生率高達80%～100%［4］。移植術后口腔黏膜炎發(fā)生率高，可能是導致咽喉痛的主要因素［5］。因此，移植術后應注重患者口腔護理，盡量減少口腔黏膜炎的發(fā)生。飲食上清淡少油、少渣無渣飲食、食物食用前采用微波爐加熱和消毒；移植期間，采用冰蘆薈水漱口，每天 150mL。 研究表明［6］，將配置好的蘆薈溶液冷卻后放入2～4℃冰箱冷凍6～8h時后使用，將蘆薈和冷療兩方面結合，有助于提高allo-HSCT患者預防口腔黏膜炎的效果。

3.2.2 腹痛 本研究發(fā)現(xiàn)，移植術后腹痛發(fā)生率占 7.5%，術后 1～8d 最高（占 12.2%）。 腹痛多是由于在造血干細胞移植過程中，大劑量的化療藥物對腸道黏膜表面的損傷引起的黏膜炎及腹瀉所致。另外，頻繁嘔吐刺激胃黏膜，引起胃部疼痛。因此，在移植過程中，應給予清淡流質(zhì)、易消化消毒飲食，少量多餐，避免腹瀉及嘔吐。當患者不愿進食時，不強迫，可采用靜脈高營養(yǎng)支持。待胃腸道反應減輕、胃部疼痛緩解時，可逐漸由流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食，最后普食。同時，研究表明［7］，口服替考拉寧聯(lián)合腸道益生菌（雙歧桿菌片）治療腸球菌相關性腹瀉是一種安全性好、療效確切的方法。

3.2.3 肛周疼痛 本研究發(fā)現(xiàn)，移植術后肛周疼痛發(fā)生率占 0.9%，術后 9～13d 發(fā)生率（占 2.2%）最高，而且是疼痛程度最強的部位。allo-HSCT術后患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率很高，常見并發(fā)癥為感染，其中肛周感染較常見。肛周感染的原因：患者移植術后由于胃腸道黏膜損傷而容易頻繁腹瀉，發(fā)生排便異常；一般伴有粒細胞缺乏，再加上進食不規(guī)律、運動減少、繼發(fā)腸道感染、移植物抗宿主病等原因。肛周皮膚黏膜較敏感，頻繁腹瀉合并肛周感染可引起患者肛周疼痛加劇。因此，若患者每天腹瀉次數(shù)較多，應減少對肛周的刺激和損傷，每次腹瀉后采用溫開水擦拭肛周，并用稀釋碘伏沖洗，再用無菌棉簽擦拭干凈。對于腹瀉較嚴重患者，在肛周給予涂抹百多邦、納米銀，預防肛周皮膚黏膜損傷［8］；對于已經(jīng)發(fā)生肛周感染的患者，局部應用利多卡因軟膏鎮(zhèn)痛和慶大霉素軟膏處理感染［9］。

3.2.4 四肢痛 本研究發(fā)現(xiàn)，移植術后四肢痛發(fā)生率占 2.1%，術后 9～13d 發(fā)生率（占 2.6%）最高。患者此時間段正處于白細胞生長期，推斷是由于白細胞生長刺激機體骨骼引起的疼痛，還需在以后的研究中進一步驗證。對于疼痛嚴重者可給予地佐辛止痛。研究表明［10］，地佐辛與芬太尼、舒芬太尼、曲馬多等鎮(zhèn)痛藥物用于術后止痛療效相當，且不良反應較小。

3.2.5 頭痛 頭痛的發(fā)生率較低，占0.8%，主要發(fā)生在移植術后1～8d（占 1.9%），可能是由于預處理過程中藥物的毒副作用引起，也有可能是由于其他原因引起。發(fā)生頭痛時，應先觀察患者神志及有無視物模糊、惡心、嘔吐等，排除顱內(nèi)出血的可能，必要時結合頭部CT進行判斷，然后再給予疼痛的處理。

4 結論

本研究結果顯示，allo-HSCT移植術后1～11d患者疼痛程度逐漸加重，術后9～13d疼痛達到最高水平，14～20d疼痛處于緩解狀態(tài)。allo-HSCT移植術后患者疼痛發(fā)生率最高為咽喉痛，其次為腹痛、四肢痛、肛周痛、頭痛；疼痛程度最強為肛周痛，其次為四肢痛、腹痛、咽喉痛、頭痛；腹痛、頭痛發(fā)生主要集中在移植術后1～8d；肛周痛主要集中在移植術后9～13d；四肢痛主要集中在移植術后1～8d與9～13d；移植術后咽喉痛發(fā)生率一直較高，其中移植術后9～13d發(fā)生率最高；移植術后患者C反應蛋白及白細胞與疼痛評分呈相關關系，C反應蛋白先上升后下降，白細胞先下降后上升。因此，在護理allo-HSCT術后患者時應依據(jù)術后疼痛特點給予針對性的疼痛護理；同時應加強患者C反應蛋白及白細胞的監(jiān)測，根據(jù)以上指標發(fā)生及發(fā)展趨勢做好前瞻性護理，以便降低患者術后疼痛程度及發(fā)生率，促進患者疾病康復。