付立平 ，張真真 ，王輝 ，王敏芳 ，趙立榮 ，李茹 ，孫玉梅

（1首都醫(yī)科大學(xué)密云區(qū)醫(yī)院，北京，101500；2北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京，100191）

研究表明，糖尿病不僅是輕度認(rèn)知功能障礙和癡呆的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1-2］，而且是輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)展到癡呆的危險(xiǎn)因素［3-4］。目前，國內(nèi)對2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者認(rèn)知功能特點(diǎn)的研究所使用的評估認(rèn)知功能量表工具較單一［5］，且對于中年T2DM患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況的研究較少。有關(guān)中老年T2DM患者的研究顯示［6-8］，中年T2DM患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率低于老年T2DM患者。但以上研究僅報(bào)道了不同年齡段認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，未對中年T2DM患者的認(rèn)知功能特點(diǎn)進(jìn)行分析，且研究主要集中于城市大型綜合醫(yī)院，與郊區(qū)患者可能有所不同。本研究采用國內(nèi)外較常用的4種神經(jīng)心理測驗(yàn)對90例郊區(qū)中年T2DM患者的認(rèn)知功能進(jìn)行測評，以期為深入探討糖尿病患者認(rèn)知功能的特點(diǎn)以及早期檢測提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利取樣的方法，選擇2015年5月至9月就診于本院內(nèi)分泌科的90例中年T2DM患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：郊區(qū)患者（即居住于北京市密云縣及密云縣附屬地區(qū)2年及以上），年齡40～60周歲，小學(xué)及以上文化程度；確診T2DM（符合 1999年 WHO制訂的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］）半年以上；簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）［10］≥24 分；無嚴(yán)重低血糖及糖尿病酮癥酸中毒等昏迷史；無神經(jīng)、精神疾病及酗酒史；無甲狀腺功能異常、肝性腦病、腦血管病等其他影響認(rèn)知功能的疾病；同意參加本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤或嚴(yán)重心、肺、腎疾病患者；有明確的其他引起中樞神經(jīng)損傷的疾病與病史，如外傷、腫瘤、感染、一氧化碳中毒、脫髓鞘改變等；近4周內(nèi)服用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥、抗癲癇藥等精神科藥物；聽力、閱讀、語言表達(dá)或書寫障礙者；孕婦或哺乳期婦女；生活不能自理者。

另選擇年齡、性別、受教育年限等與T2DM患者相匹配的90例健康者作為對照組，健康對照組選擇患者家屬或本院職工，近1年內(nèi)體檢正常，自愿參加本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 分別對病例組和健康對照組進(jìn)行人口學(xué)特征、病例組疾病資料收集及認(rèn)知功能測定。人口學(xué)特征包括：性別、年齡、文化程度、長期居住地、婚姻狀況、家庭人均月收入、BMI（＜18.5為消瘦，18.5～23.9 為 正 常體重 ，24～27.9 為超重，＞28 肥胖［9］）；病例組疾病資料包括：糖尿病病程、糖化血紅蛋白、治療方式、合并癥或并發(fā)癥。認(rèn)知功能測定包括以下。（1）聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)（auditory verbal learning test，AVLT）［11］：主要檢測受試者的記憶功能，該測試包括：①瞬時(shí)回憶：包括A和B兩個(gè)清單，每個(gè)清單包含15個(gè)單詞，A清單呈現(xiàn)5遍，完成A清單的5遍呈現(xiàn)后呈現(xiàn)B清單，即刻回憶得分為A清單，5次自由回憶的平均正確數(shù)。②短時(shí)延遲回憶：即在完成B清單的呈現(xiàn)后，要求受試者回憶A清單，得分為自由回憶的正確數(shù)。③長時(shí)延遲回憶：在30min后要求受試者回憶A清單，得分為自由回憶的正確個(gè)數(shù)。④長時(shí)延遲再認(rèn)：延遲回憶結(jié)束后，請受試者在包括15個(gè)目標(biāo)條目和15個(gè)干擾條目的30個(gè)單詞中分辨出哪些單詞源于A清單，得分為目標(biāo)條目陽性數(shù)-干擾條目陽性數(shù)。該測驗(yàn)總得分為4個(gè)部分得分之和，各部分得分越高（正確數(shù)越多），代表其對應(yīng)的記憶功能越好。（2）數(shù)字連線試驗(yàn)（trail making test，TMT）包括A和B兩部分［12］。A部分要求受試者盡快地按序連接紙上的25個(gè)數(shù)字，主要檢測信息加工速度［13］。B部分要求盡快地按序交替連接25個(gè)數(shù)字（1～13）和字母（A～L），即 1-A-2-B-3-C……，主要檢測執(zhí)行功能［14］。分別記錄完成TMT-A和TMT-B所消耗時(shí)間，所消耗的時(shí)間越短提示對應(yīng)的認(rèn)知功能越好。而TMT-B與TMT-A的時(shí)間差為干擾量反映執(zhí)行功能中的定勢轉(zhuǎn)移能力，干擾量越小，提示其定勢轉(zhuǎn)移能力越強(qiáng)。（3）模仿畫鐘測驗(yàn)（clock drawing test，CDT）：模仿“1 點(diǎn) 50 分”，主要反映視覺空間能力障礙。采用沈樹紅等［15］編制的30分評分法進(jìn)行評分，先錨定“12-3-6-9”4個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)4分（每個(gè)點(diǎn)1分）；數(shù)字部分13分，包括所有數(shù)字在鐘面圓圈內(nèi)、數(shù)字分布對稱和數(shù)字位置正確；指針安排部分13分，包括順時(shí)針排列、時(shí)針和分針箭頭和指向正確等。（4）Stroop色詞測驗(yàn)（Stroop color-word test，SCWT）：用來檢查信息加工速度、選擇性注意、反應(yīng)抑制能力［16］。分為3部分［17］：文字閱讀（Stroop color-word test-A，SCWT-A），由50個(gè)4種表示顏色的文字（黃、紅、藍(lán)和綠）組成，要求盡量快而正確地讀出文字，主要反映信息加工速度；顏色閱讀 （Stroop color-word test-B，SCWT-B）：由 4種不同顏色（黃、紅、藍(lán)和綠）的圓點(diǎn)組成，要求盡量快而正確地讀出顏色名稱，主要反映注意功能；彩色文字的顏色閱讀（Stroop colorword test-C，SCWT-C）：將上述4種表示顏色的文字用4種不同顏色印刷 （文字所表達(dá)的顏色與印刷的顏色不同），要求盡量快而正確地讀出文字的顏色名稱，而不是文字的意義。分別記錄三部分的耗時(shí)數(shù)及正確數(shù)，其中SCWT-C與SCWT-B之間的耗時(shí)差值，即Stroop干擾量 （Stroop interference effects，SIE），反映執(zhí)行功能中的反應(yīng)抑制能力，各部分的耗時(shí)數(shù)越短提示其對應(yīng)的認(rèn)知功能越好。

1.2.2 資料收集方法 本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。嚴(yán)格按照入選標(biāo)準(zhǔn)篩選患者，并根據(jù)患者的情況選擇與其相近的健康對照者。在征得研究對象同意后，簽署知情同意書。對研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，對所有研究對象采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，由專人按各測評工具的具體方法對兩組進(jìn)行測評。選擇固定、光源穩(wěn)定、安靜的接診室進(jìn)行認(rèn)知功能測試，盡量避免聲、光刺激以及人為干擾引起的注意力不集中。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中M （P25～P75）表示，組間比較采用 Mann-Whitney獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者人口學(xué)特征

兩組受試者人口學(xué)特征比較見表1。由表1可見，兩組受試者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、長期居住地、家庭人均月收入、BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

病例組 90 例患者病程 0.75～23 年，中位數(shù)7.00年；糖化血紅蛋白 5.6%～16.2%，平均（9.11±2.11）%。治療方式：單純采用口服藥治療30例，單純采用胰島素治療13例，口服藥聯(lián)合胰島素治療46例。有合并癥或并發(fā)癥的患者63例，其中高血壓28例，高血脂癥31例，視網(wǎng)膜病變23例，周圍神經(jīng)病變30例，白內(nèi)障8例，冠心病7例，腎病8例，糖尿病足3例。

2.2 兩組受試者認(rèn)知功能得分測評結(jié)果比較

兩組受試者認(rèn)知功能測評結(jié)果比較見表2。由表2可見，T2DM患者的AVLT總分及瞬時(shí)記憶、短時(shí)延遲記憶、長時(shí)延遲記憶項(xiàng)得分，CDT得分均低于健康對照組，而TMT-A、TMT-B，SCWT-A各項(xiàng)耗時(shí)均高于健康對照組，組間比較，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他各項(xiàng)目比較，均P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組受試者人口學(xué)特征比較 （±s；n/%）

表1 兩組受試者人口學(xué)特征比較 （±s；n/%）

項(xiàng)目 t/χ2/Z P 病例組(n＝90)健康對照組(n＝90)性別女 男0.022 0.881年齡（歲）文化程度小學(xué)初中高中或中專大專及以上婚姻狀況已婚喪偶長期居住地城鎮(zhèn)農(nóng)村家庭人均月收（元）＜1000 1000～2999 3000～4999＞5000 BMI消瘦正常體重超重肥胖41 49 51.0±4.6 42 48 50.2±4.31.218 0.225 9 4 36 28 17 34 29 23 2.898 0.408 89 1 89 1 0.001 0.994 63 27 72 183.0190.221 7 4 25 19 39 30 31 25 7.215 0.065 1 0 26 40 23 28 40 22 1.159 0.763

3 討論

認(rèn)知功能由多個(gè)認(rèn)知域組成，包括記憶、計(jì)算、時(shí)間和空間定向能力、結(jié)構(gòu)能力、執(zhí)行能力、語言理解和表達(dá)及應(yīng)用等方面［18］。其中神經(jīng)心理測驗(yàn)被認(rèn)為是早期診斷認(rèn)知功能減退的有力工具，甚至在影像結(jié)構(gòu)變化之前就可通過測試發(fā)現(xiàn)異常，為篩查和診斷提供較為客觀的依據(jù)［19］。諸多研究采用不同的神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)探索T2DM患者的認(rèn)知功能特點(diǎn)。其中認(rèn)知功能受損涉及多個(gè)領(lǐng)域，表現(xiàn)為記憶功能受損［6-8，20-22］、信息加工速度降低［6-7，21-22］、執(zhí)行功能受損［6，20-21］、注意缺陷［6-7，20-21］及視空間功能受損［8］等方面。PALTA等［6］對T2DM患者認(rèn)知功能的Meta分析，共納入24項(xiàng)研究，所涉及的研究對象的年齡為50～85歲，其中多數(shù)研究對象平均年齡在65歲以上。而年齡的增長與認(rèn)知功能受損之間存在密切的關(guān)系［23-24］。因此，對于老年糖尿病患者的認(rèn)知功能研究結(jié)果，并不能反映中年糖尿病患者的特點(diǎn)。此外，對中年糖尿病患者認(rèn)知功能的研究對探討糖尿病與認(rèn)知功能之間的關(guān)系以及認(rèn)知功能障礙的早期篩查與干預(yù)具有更重要的意義。

表2 兩組受試者認(rèn)知功能測評結(jié)果比較 （±s；M（P25～P75））

表2 兩組受試者認(rèn)知功能測評結(jié)果比較 （±s；M（P25～P75））

注：*為偏態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用M（P25～P75）描述;TMT-A主要檢測信息加工速度，TMT-B主要檢測執(zhí)行功能;文字閱讀（Stroop color-word test-A，SCWT-A），顏色閱讀（Stroop color-word test-B，SCWT-B），彩色文字的顏色閱讀（Stroop color-word test-C，SCWT-C），Stroop 干擾量（Stroop interference effects，SIE）

項(xiàng)目聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)（AVLT）瞬時(shí)記憶（個(gè)）短時(shí)延遲記憶*（個(gè)）長時(shí)延遲記憶*（個(gè)）長時(shí)延遲再認(rèn)*（個(gè)）AVLT總分（個(gè)）數(shù)字連線測驗(yàn)（TMT）TMT-A*（s）TMT-B*（s）干擾量 *（s）模仿畫鐘測驗(yàn)（CDT）CDT*（分）Stroop色詞測驗(yàn)SCWT-A*（s）SCWT-B*（s）SCWT-C*（s）SIE*（s）病例組（n＝90） 健康對照組（n＝90）t/Z P 7.9±2.3 9.0（7.0～11.0）10.0（7.5～12.0）13.0（12.0～14.0）40.1±9.4 60.0（38.0～69.3）128.0（95.5～148.5）71.0（43.5～92.5）25.5（22.0～28.0）28.2（24.0～35.0）41.5（34.0～51.4）76.0（60.5～92.0）29.5（22.4～46.0）9.4±2.0 11.0（9.0～13.0）11.0（9.8～13.0）14.0（12.0～15.0）44.4±7.6-4.442-3.547-2.892-1.218-4.442 0.001 0.001 0.004 0.223 0.001 41.7（34.0～52.1）110.5（80.1～132.2）63.0（39.8～92.5）3.180 2.546 1.246 0.001 0.011 0.213 27.0（23.4～28.0）-2.1870.029 25.2（22.5～30.0）42.0（33.9～52.0）65.0（54.6～93.2）28.0（15.0～40.0）2.406-0.299 1.665 1.711 0.016 0.765 0.096 0.087

3.1 郊區(qū)中年2型糖尿病患者記憶功能受損較為明顯

TAKEUCHI等［25］采用 AVLT 對東京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的 42 例年齡（62.4±8.5）歲 T2DM 患者和 32 例年齡（63.8±4.7）歲的健康對照組的研究顯示，T2DM患者較對照組僅在瞬時(shí)記憶方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 PALTA 等［6］的 Meta分析也提示，大部分城市T2DM患者在言語記憶（尤其是瞬時(shí)記憶）受損較明顯。而本研究結(jié)果顯示，除長時(shí)延遲再認(rèn)外，兩組在瞬時(shí)記憶、短時(shí)延遲記憶及長時(shí)延遲記憶方面，郊區(qū)中年2型糖尿病患者得分均低于健康對照組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.01）。 分析認(rèn)為：可能由于郊區(qū)中年T2DM患者對疾病的管理和控制不佳，而較城市中年T2DM患者更早更容易出現(xiàn)記憶功能的損害。研究表明［13］，較早出現(xiàn)明顯的記憶功能減退可能是T2DM患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的重要預(yù)測因子，而在與記憶功能有關(guān)的腦區(qū)中，海馬主要參與瞬時(shí)記憶的形成，長時(shí)記憶的主要儲存區(qū)域?yàn)轭~葉。該研究提示海馬可能是糖尿病早期腦損傷最早的部位。

3.2 郊區(qū)中年2型糖尿病患者存在信息加工速度異常

信息加工速度也稱認(rèn)知加工速度或心理加工速度，包括3個(gè)層次，其中感覺運(yùn)動速度類似于基本的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，反映了對刺激迅速做出簡單反應(yīng)的能力；知覺速度反映了對刺激迅速做出知覺判斷等反應(yīng)的能力；認(rèn)知速度涉及到高級的認(rèn)知活動，例如：回憶、聯(lián)想等［26］。本研究采用 TMT-A和SCWT-A測評兩組受試者的信息加工速度，結(jié)果顯示，郊區(qū)中年T2DM患者TMT-A和SCWT-A耗時(shí)均長于健康對照組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），提示郊區(qū)中年 T2DM 患者存在信息加工速度異常。PALTA等［6］的Meta分析也提示，城市中年2型糖尿病患者僅次于言語記憶（尤其是瞬時(shí)記憶）受損的是信息加工速度。REIJMER等［27］的研究結(jié)果也有類似發(fā)現(xiàn)，其基于DTI的網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建結(jié)果也顯示，T2DM患者存在腦白質(zhì)局部和整體的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)異常，為信息加工速度減慢提供了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

3.3 郊區(qū)中年2型糖尿病患者的執(zhí)行功能與視空間功能未見明顯異常

執(zhí)行功能是指在完成復(fù)雜的認(rèn)知任務(wù)時(shí)，對各種認(rèn)知過程進(jìn)行協(xié)凋，以保證認(rèn)知系統(tǒng)以靈活、優(yōu)化的方式實(shí)行特定目標(biāo)的一般性控制機(jī)制，包括多個(gè)維度的綜合認(rèn)知能力，如行為控制、注意定勢轉(zhuǎn)移、情感控制、模仿、計(jì)劃、組織能力、解決問題的能力、工作記憶、反應(yīng)抑制等，是認(rèn)知功能的重要組成部分［28］。本研究采用TMT-B、TMT干擾量、SCWT-C和SIE對兩組受試者的執(zhí)行功能進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果顯示，郊區(qū)中年T2DM患者除在TMT-B耗時(shí)方面長于健康對照組（P＜0.05）外，在其他 3 個(gè)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。提示T2DM患者的注意定勢轉(zhuǎn)移、反應(yīng)抑制尚未表現(xiàn)出明顯的損害。TMT-B耗時(shí)除與注意定勢轉(zhuǎn)移有關(guān)外，還與TMT-A有關(guān)。T2DM患者的信息加工速度受損可能是導(dǎo)致其TMT-B耗時(shí)延長的主要原因。GARCíA-CASARES 等［21］采用 TMT-B 及 SCWT 等對25例45～65歲的T2DM患者和25例對照組執(zhí)行功能的研究中也有類似的發(fā)現(xiàn)。ZHANG等［29］采用TMT-B和SCWT調(diào)查了38例老年T2DM和34例對照組進(jìn)行的研究顯示,兩組在SIE得分方面存在差異（P＜0.05），而在 TMT 干擾量方面則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。 分析認(rèn)為相對于老年患者，中年糖尿病患者尚未出現(xiàn)廣泛的執(zhí)行功能受損。

本研究結(jié)果顯示，郊區(qū)中年T2DM患者CDT得分低于健康對照組（P＜0.05），提示郊區(qū)中年T2DM患者可能存在視空間功能損害。段珊珊等［5］采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表對52例中年T2DM患者的研究未發(fā)現(xiàn)存在視空間功能受損。分析兩者結(jié)果不同的可能原因：①郊區(qū)T2DM患者可能較城市患者存在更廣泛的認(rèn)知功能損害；②蒙特利爾認(rèn)知評估量表相對于畫鐘測驗(yàn)篩查視空間功能的敏感性較低。

4 結(jié)論

綜上所述，郊區(qū)中年T2DM患者已經(jīng)開始出現(xiàn)記憶功能、信息加工速度、執(zhí)行功能及視空間功能的損害，但未發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能中的注意定勢轉(zhuǎn)移和反應(yīng)抑制及注意功能損害。提示應(yīng)盡早關(guān)注郊區(qū)中年T2DM患者的認(rèn)知功能變化，以便及早進(jìn)行有針對性的干預(yù)，減少或避免郊區(qū)中年T2DM患者的認(rèn)知功能減退，提高患者的生活質(zhì)量。但由于本研究樣本量偏小，使結(jié)果的可靠性受到一定的限制，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并聯(lián)合腦功能成像以深入探究中年T2DM認(rèn)知功能損害的發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)，為提出相應(yīng)的干預(yù)措施提供更充足的依據(jù)。