楊檸溪

心理和身體，就像是一個硬幣的正反面，因果循環(huán)，密切相關(guān)。身體上的疾病可以伴發(fā)有心理問題，而心理問題也可以身體的某些不適表達出來。所以近年來，心身醫(yī)學成為一個熱門詞匯，也是臨床醫(yī)學人文研究的重點領(lǐng)域。這是一門探討身體健康與行為心理聯(lián)系的交叉學科，試圖提出干預(yù)措施，以減輕心理問題對疾病轉(zhuǎn)歸的負性影響，旨在為患者提供全人療愈與整體關(guān)愛。

治病的法寶，不都裝在藥瓶里

心身醫(yī)學最早起源于歐洲。心-身（mind-body）的概念，最早由德國精神科醫(yī)生Heinroth于1818年在一項關(guān)于睡眠障礙的研究中提出。1844年，法國精神醫(yī)學專家Jacobi提出“心-身”觀念，認為心理狀態(tài)在疾病發(fā)展中起重要作用。1873年，英國精神病學家Tuke出版《在健康與疾病中心理對軀體影響的解釋》一書，成為心身醫(yī)學的開山之作。20世紀，弗洛伊德的精神分析學說、巴甫洛夫的行為科學研究等，為心身醫(yī)學的初步發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。直到1939年，美國精神病學家Dunber創(chuàng)辦《美國心身醫(yī)學雜志》；1944年，美國心身醫(yī)學會建立，心身醫(yī)學才真正成為一個獨立學科。

然而時至今日，大家依然對心身醫(yī)學充滿困惑。1980年，美國心身醫(yī)學研究所將心身疾病定義為，由環(huán)境心理應(yīng)激引起或加重軀體病變的疾病。1994年，《美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》第4版明確了心身疾病的診斷標準：存在軀體疾病和下列一種以上的心理因素，并對軀體疾病產(chǎn)生不利影響。（1）與軀體疾病的發(fā)生、加重以及延遲痊愈存在時間上的緊密關(guān)聯(lián)的心理因素。（2）影響軀體疾病治療的心理因素，對患者的健康構(gòu)成其他危險的心理因素。（3）應(yīng)激相關(guān)心理因素。（4）誘發(fā)或加重軀體疾病癥狀。

根據(jù)此標準，心身疾病包括心腦血管疾病，如原發(fā)性高血壓、原發(fā)性低血壓、冠心病、冠狀動脈痙攣、神經(jīng)源性心絞痛、陣發(fā)性心動過速、原發(fā)性心動過緩、功能性期前收縮和心臟神經(jīng)癥等；呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管哮喘、過度換氣綜合征、神經(jīng)性咳嗽；皮膚系統(tǒng)疾病，例如神經(jīng)性皮炎、搔癢癥、斑禿、牛皮癬、慢性蕁麻癥、慢性濕疹；消化系統(tǒng)的心身疾病，如胃、十二指腸潰瘍、神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性壓食、潰瘍性結(jié)腸炎、幽門痙攣、過敏性結(jié)腸炎；泌尿生殖系統(tǒng)疾病，如月經(jīng)紊亂、經(jīng)前期緊張癥、功能性子宮出血、性功能障礙、原發(fā)性痛經(jīng)、功能性不孕癥；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如甲狀腺功能亢進癥、糖尿病、低血糖、阿狄森?。簧窠?jīng)系統(tǒng)疾病，如神經(jīng)性頭痛、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能失調(diào)癥。

如此包羅萬象，宗旨卻始終如一。心身醫(yī)學提倡健康領(lǐng)域的整體觀念和系統(tǒng)思想，關(guān)注大腦、心理和軀體的相互作用，研究心理活動與生理機能之間的復雜關(guān)系，切實地幫助患者解決問題。臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，通常能從患者的語言、表情等細微之處，大致判斷其可能存在的精神心理問題，在治療軀體疾病的同時，給予對方恰當?shù)男睦戆矒峄蚣皶r轉(zhuǎn)診精神心理?？?。這可以說是“原始”的心身醫(yī)學實踐，關(guān)鍵是在醫(yī)生的腦子里繃著一根弦：治病的法寶不都裝在藥瓶里。

明明軀體不適，為何沒有診斷

著名心血管病專家胡大一教授提倡的“雙心醫(yī)療”，這是國內(nèi)發(fā)展最迅速的心身醫(yī)學領(lǐng)域。雙心醫(yī)學模式的建立與發(fā)展，與醫(yī)患雙方對心身疾病認識的不斷深入是相輔相成的。

研究顯示，65%～75%的急性焦慮發(fā)作患者首次就醫(yī)都是到心內(nèi)科或急診科。患者常以心悸、胸悶、胸痛就診，但檢查卻未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。患者不理解，明明有軀體不適癥狀，為何給不出診斷。醫(yī)生也困惑，明明檢查不出問題，患者卻一而再再而三的來，而且滿面愁容，是真痛苦。當出現(xiàn)這樣的悖論時，就要尋找其他可能的原因，其中就包括社會心理因素對疾病的影響。

1943年，美國Harold Wolff教授開啟了雙心醫(yī)學研究。他通過嚴謹?shù)目蒲性囼灒C實了患者心理因素與生理指標的聯(lián)系，最早開啟了心理神經(jīng)免疫學、心理心臟病學及心理神經(jīng)內(nèi)分泌學的研究。1910年，被稱為現(xiàn)代醫(yī)學之父的加拿大醫(yī)生William Osler首次發(fā)現(xiàn)，一位典型心絞痛患者的尸檢顯示其冠狀動脈非常健康，所謂冠心病應(yīng)與其心理狀態(tài)相關(guān)。1969年，美國醫(yī)學教授Stewart Wolf做了題為《心肌梗死和猝死中的心理力量》的報告，聚焦負性情緒對心臟病患者的影響?？傊?0世紀的諸多研究皆證實，憤怒、敵意、社會隔離、焦慮、抑郁等負性情緒影響心臟病患者預(yù)后。

1998年，來自世界各地的38位專家召開心理心臟病學現(xiàn)狀及共識會議，規(guī)范了心理心臟病學的概念、研究路徑及干預(yù)治療方面的相關(guān)問題。此后，西方發(fā)達國家的醫(yī)學院和科研機構(gòu)展開了大量心理心臟病學相關(guān)課題的流行病學研究和基礎(chǔ)研究，涉及心理疾病與高血壓、冠心病等之間的關(guān)聯(lián)等，并提出干預(yù)建議。

有了胡大一教授的率先垂范，國內(nèi)眾多醫(yī)院也陸續(xù)開展了雙心醫(yī)學實踐。目前，北京大學人民醫(yī)院、北京大學第六醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院等多家醫(yī)院都開設(shè)有雙心門診，心內(nèi)科醫(yī)生與心理醫(yī)生共同為患者診療?！罢f說你怎么不舒服？”醫(yī)生一句話，等待述說，帶出癥狀背后的一系列心理社會因素，最終找出患者身心不適與失調(diào)的元兇?？梢哉f，它在不斷提示醫(yī)生，許多臨床問題應(yīng)從人的身心兩方面做整體考量，特別是對于臨床那些難以解釋的癥狀，不妨換個角度，考慮心身相關(guān)因素。

對于醫(yī)生來說，要了解癥狀背后的心身因素，往往要深入了解發(fā)病過程、病程感受。這個時候的問診，就不是兩三分鐘的事了。循著蛛絲馬跡，盤根究底，才能幫助解開一些謎團。

有品質(zhì)的醫(yī)療，“見病更見人”

人，是醫(yī)學永恒不變的主題。從雙心醫(yī)學到心身醫(yī)學，強調(diào)的都是“見病更要見人”。心身醫(yī)學傳入中國有數(shù)十年的歷史了，但身與心的游離、癥狀與感受的脫節(jié)，仍在困擾醫(yī)患雙方，滋生更多的臨床問題。

心身醫(yī)學本質(zhì)上是基于整體健康理念的醫(yī)學學科，其發(fā)展演進也符合醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的時代背景。1977年，著名學術(shù)期刊《科學》雜志發(fā)表了美國羅徹斯特大學醫(yī)學院精神病學和內(nèi)科教授恩格爾（Engel.GL）的文章，題目為《需要新的醫(yī)學模式：對生物醫(yī)學的挑戰(zhàn)》。文章討論了生物醫(yī)學模式的限度，認為新的醫(yī)學模式應(yīng)該整合生物、心理、社會適應(yīng)維度，以期更好地解決維護人類健康的問題。醫(yī)學由此進入生物-心理-社會醫(yī)學模式的新階段。心身醫(yī)學強調(diào)對患者進行多角度的評估與治療，既治療身體，又關(guān)注心理健康，與此不謀而合。

在醫(yī)學漫長的發(fā)展進程中，病的存在，在很大程度上取決于病人的主觀感受。今天，診斷疾病越來越依賴各種儀器設(shè)備，病人的傾訴經(jīng)常被打斷，話語權(quán)逐漸喪失；醫(yī)生沒有時間和耐心聽患者多說幾句，錯過了不僅僅是一段故事，可能更是一個正確的診斷。美國著名醫(yī)生愛德華·特魯多墓志銘上有句話：“有時，去治愈。常常，去幫助?？偸?，去安慰?！彼苍趶娬{(diào)，人在醫(yī)學中的主體地位。