許建華，鄭 杰

隨著顯微血管外科技術(shù)的逐步成熟，游離（?。┢ぐ陸?yīng)用于口腔癌術(shù)后組織缺損修復(fù)已相當(dāng)廣泛。該技術(shù)對較大范圍的缺損非常實(shí)用，但對于中、小型的缺損，則略顯繁雜，且有第二術(shù)區(qū)，對供區(qū)造成一定程度上的影響。因此，探索一種更適合于口腔癌術(shù)后中、小型組織缺損的重建修復(fù)手段十分重要。胸鎖乳突肌（sternocleidomastoid muscle，SCM）皮瓣因手術(shù)操作難度較小、應(yīng)用簡便等特點(diǎn)應(yīng)運(yùn)而生［1］，且臨床應(yīng)用越來越廣泛［2］，包括氣管或食管瘺術(shù)后重建、腮腺切除術(shù)后缺損修復(fù)以及口內(nèi)缺損的重建［3－5］。本研究收集筆者科室2014年1月－2017年1月收治的8例早、中期口腔癌，術(shù)中頸淋巴結(jié)清掃（頸清）及病灶擴(kuò)大切除后，同期應(yīng)用SCM皮瓣修復(fù)缺損區(qū)的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 8例中，男性7例（87.5%），女性1例（12.5%），年齡（55±8）歲（48～63歲）。原發(fā)疾病部位包括舌緣、頰部、下牙齦及口底，且經(jīng)病理活檢證實(shí)均為鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）。其 中，T1 期 2 例 （25%），T2 期 5 例（62.5%），T4期1例（口底癌已過中線）（12.5%），所有病灶大小均＜3cm，術(shù)前MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中1例（口底癌胸大肌修復(fù)術(shù)后部分壞死，遺留頦下缺損，采用對側(cè)SCM皮瓣修復(fù)）術(shù)前行放射治療。所有患者術(shù)后缺損均采用肌皮瓣修復(fù)，供應(yīng)血管分別為1A1V3例（37.5%）、1A2V3例（37.5%）、2A1V1 例（12.5%）、2A2V 1例（12.5%）。術(shù)后2例（1例頰癌，1例口底癌）行放療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前經(jīng)活檢證實(shí)為SCC，并根據(jù)MRI檢查判斷腫瘤范圍及有無腫大淋巴結(jié)，選定適應(yīng)證，經(jīng)過詳細(xì)術(shù)前討論，擬定手術(shù)方案。術(shù)中經(jīng)鼻氣管插管。

1.2.2 頸清術(shù) 所有病例均行功能性或改良根治性頸清，保留副神經(jīng)肌蒂內(nèi)分支、頸內(nèi)外靜脈及SCM，解剖游離并重點(diǎn)保護(hù)甲狀腺上動(dòng)靜脈肌支、肌蒂匯入頸內(nèi)靜脈的回流分支，并盡可能的保持頸外靜脈附著于肌蒂上。

1.2.3 原發(fā)灶切除 依據(jù)腫瘤外科原則在腫瘤外1～2cm連續(xù)完整切除病灶，若病灶侵犯頜骨或與之十分靠近，則依照原則方塊切除。大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)。病灶切除后的組織缺損范圍為4cm×3cm～7m×5cm。

1.2.4 SCM皮瓣的制備 評估原發(fā)灶切除后缺損的大小以確定皮瓣大小，同側(cè)乳突尖下2cm處設(shè)計(jì)為皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，并測出肌皮瓣長度，采用頜下弧形切口，依據(jù)缺損大小劃出所需皮瓣的切口線，范圍不超過鎖骨下2cm（圖1）。從下至上游離并注意保護(hù)枕動(dòng)脈和甲狀腺上動(dòng)脈的胸鎖乳突肌分支，皮瓣邊緣應(yīng)與胸鎖乳突肌間斷縫合數(shù)針，避免皮瓣與肌肉分離。保護(hù)好副神經(jīng)分支，將皮瓣旋轉(zhuǎn)送至缺損處，無張力狀態(tài)下嚴(yán)密縫合。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)患者生命征及皮瓣情況，常規(guī)抗炎、對癥、支持治療，術(shù)后3d給予低分子右旋糖酐500mL靜脈滴注。術(shù)后鼻飼7～10d，復(fù)方氯己定漱口液口腔沖洗每天4次。

1.3 結(jié)果 2例患者術(shù)后出現(xiàn)部分皮瓣危象，修剪部分壞死皮膚后見肌肉血運(yùn)良好，創(chuàng)口Ⅱ期愈合。余全部皮瓣存活，Ⅰ期愈合。全部病例均獲得隨訪，隨訪期1～4年，無1例出現(xiàn)區(qū)域性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者均未見張口受限，術(shù)后發(fā)音、吞咽功能良好，缺損部位經(jīng)SCM皮瓣修復(fù)，外形及功能均令人滿意（圖2）。

2 討 論

圖1 皮瓣設(shè)計(jì)Fig 1 Flap design

圖2 舌、頰部修復(fù)后觀Fig 2 Tongue，buccal postoperative view

有關(guān)SCM皮瓣的應(yīng)用，爭議的問題主要是組織瓣的應(yīng)用是否會(huì)影響口腔癌的根治。從隨訪來看，對于臨床檢查頸部無轉(zhuǎn)移的患者行SCM皮瓣修復(fù)并不影響根治的效果。但是當(dāng)Ⅰ～Ⅲ區(qū)出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至Ⅳ或Ⅴ區(qū)受累時(shí)，一般不用該皮瓣，特別是臨床檢查發(fā)現(xiàn)頸深上淋巴結(jié)明顯腫大，則是該皮瓣的禁忌。同時(shí)，對于較大組織缺損或術(shù)前切除范圍難以估計(jì)的、頸部有腫瘤轉(zhuǎn)移、曾接受大劑量放療患者亦不宜應(yīng)用。本組1例皮膚組織部分壞死就是術(shù)前有大劑量放射治療史。結(jié)合Chen等的報(bào)道及筆者的經(jīng)驗(yàn)［6］，建議該皮瓣最適用于T2N0M0的早、中期口腔癌術(shù)后缺損。當(dāng)Ⅰ、Ⅱ區(qū)發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移時(shí)，行改良根治性頸清術(shù)，并輔助放化療。當(dāng)Ⅲ區(qū)以下出現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，則禁止使用該皮瓣。本組病例缺損范圍為4cm×3cm～7cm×5cm（長×寬），視為中、小型缺損，若范圍再大，則邊緣往往出現(xiàn)壞死。

SCM屬于多源階段性供血，現(xiàn)在普遍認(rèn)為其血供分上、中、下3個(gè)部分。上部來自枕動(dòng)脈，中部來自甲狀腺上動(dòng)脈，下部來自甲狀頸干的頸橫動(dòng)脈。靜脈則為各肌動(dòng)脈的伴行靜脈，分別注入頸內(nèi)外靜脈、甲狀腺上靜脈等［7］。在實(shí)際應(yīng)用中，其發(fā)生術(shù)后壞死，主要為靜脈回流不暢。因?yàn)樵谛迯?fù)缺損時(shí)，為使皮瓣足夠長且無張力，常常需結(jié)扎部分回流至頸內(nèi)靜脈的小分支，有時(shí)則會(huì)出現(xiàn)靜脈回流不暢。王慧明及Chen等指出，頸外靜脈中、上段始終附著于皮瓣肌肉上有重要意義，因?yàn)楫?dāng)皮瓣的靜脈蒂受損時(shí)，頸外靜脈即可成為靜脈回流的關(guān)鍵，逆流向上進(jìn)入側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，改善靜脈回流不暢［8］。本組另外1例皮膚組織壞死就是術(shù)中除了皮瓣輕微與肌肉松脫外，其匯入SCM的頸內(nèi)靜脈分支因不慎破裂而被結(jié)扎且肌蒂與頸外靜脈的附著過少。

SCM皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：（1）皮瓣各項(xiàng)特性與皮膚相近，可以很好地勝任口內(nèi)外缺損修復(fù)。（2）組織量豐富，填充缺損，消滅死腔，減少術(shù)后頜面部畸形［9］。（3）對術(shù)者技術(shù)要求較游離皮瓣低，術(shù)后護(hù)理要求也相對低，特別適合用于頜面部中、小型缺損的修復(fù)。（4）保留副神經(jīng)穿支，避免皮瓣術(shù)后出現(xiàn)萎縮及僵硬，特別有利于舌體缺損修復(fù)后舌運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)［10］。不足之處：（1）若完全切斷SCM 的胸、鎖骨頭，使SCM的功能完全喪失，術(shù)后出現(xiàn)“斜頸”［11］。但目前國內(nèi)如王軍民等單用胸骨頭或鎖骨頭的改良方式可大大減少頸部畸形［12］。（2）旋轉(zhuǎn)距離有限，對于上頜牙齦、腭部缺損一般不宜采用此皮瓣。

綜上所述，SCM皮瓣是一種可靠且使用方便的皮瓣，其在口腔癌術(shù)后缺損的臨床應(yīng)用得到不斷改進(jìn)和完善，相關(guān)的改良方式有單用胸骨頭或鎖骨頭以減少頸部畸形和功能障礙、血管蒂化節(jié)段化改良（穿支）及合并部分鎖骨同期修復(fù)塊狀頜骨缺損［13－14］。甲狀腺上動(dòng)靜脈系統(tǒng)及頸外靜脈的保留對其皮瓣的成活有著至關(guān)重要的作用。此外，根據(jù)許多學(xué)者研究，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ區(qū)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中頸清沒有必要強(qiáng)行保留枕動(dòng)脈，因此可大膽行改良根治性頸清，進(jìn)一步防止腫瘤的轉(zhuǎn)移；若無發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ區(qū)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則可考慮保留枕動(dòng)脈，增加皮瓣血供。相比游離組織瓣（前臂皮瓣、股前外側(cè)肌皮瓣、腓骨肌皮瓣等），手術(shù)在同一術(shù)野，減少供區(qū)損傷，操作簡單，手術(shù)所需時(shí)間短，更是縮短了住院觀察時(shí)間，符合修復(fù)重建的經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。本組病例雖較少，但從實(shí)際操作并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告，不難得出SCM皮瓣可以很好地修補(bǔ)口腔頜面部的中小型組織缺損，其成功率高，術(shù)后臨床效果好，并發(fā)癥少，適宜在臨床上推廣，特別適用于顯微外科欠缺的基層醫(yī)院開展。