崔永 高亞麗

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前治療終末期腎病患者維持性血液透析最好的長期血管通路, 是血液透析患者維持生命和充分透析的保障。頭靜脈-橈動(dòng)脈內(nèi)瘺因?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)影響小、可利用的穿刺部位長、抗感染能力強(qiáng)、對(duì)日常生活影響小等優(yōu)點(diǎn),成為維持性血液透析患者建立血管通路的首選［1］。但對(duì)老年人、肥胖者、糖尿病及外周血管病變等患者, 常因動(dòng)、靜脈血管條件較差, 易導(dǎo)致造瘺失敗。為了提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的成功率, 減少術(shù)后血管通路的并發(fā)癥, 術(shù)前對(duì)擬造瘺血管進(jìn)行評(píng)價(jià)尤為重要。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)于術(shù)前評(píng)估橈動(dòng)脈、頭靜脈情況, 以助于臨床選擇合適的血管, 利于內(nèi)瘺成熟及減少并發(fā)癥, 提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的成功?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016～2017年本院收治的75例終末期腎病需血液透析患者, 且均為初次行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。男52例, 女23例；年齡21～77歲, 平均年齡(47±10)歲。其中慢性腎小球腎炎42例, 糖尿病腎病16例, 高血壓腎病11例, 系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病1例, 不明原因慢性腎衰5例。

1.2 儀器與方法 使用PHILIPS HD11和邁瑞DC-8彩色多普勒超聲診斷儀, 探頭頻率10 MHz。患者取坐位, 擬造瘺側(cè)手臂平伸置于檢查床上, 充分暴露檢查部位, 檢查靜脈時(shí)探頭應(yīng)輕放于皮膚上, 勿加壓, 以免將靜脈壓癟影響結(jié)果。首先檢查頭靜脈各段走行、觀察其有無分支及解剖變異、管壁厚度及內(nèi)膜、血流充盈以及血管深度等情況, 如無異常則測量腕關(guān)節(jié)上方3～5 cm處頭靜脈管腔內(nèi)徑、血流速度以及動(dòng)靜脈之間相對(duì)位置等。同樣方法檢查橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈并記錄所測數(shù)據(jù), 檢查中對(duì)高齡及糖尿病患者注意觀察動(dòng)脈粥樣硬化、有無斑塊以及狹窄等, 如有斑塊, 標(biāo)明斑塊位置大小。臨床醫(yī)生實(shí)施鈦輪釘橈動(dòng)脈頭靜脈吻合術(shù)。于術(shù)后1個(gè)月后對(duì)內(nèi)瘺血管通路進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查, 觀察血管走行,管腔有無血栓, 瘺口有無狹窄等并發(fā)癥, 并測量血管內(nèi)徑及血流量判斷內(nèi)瘺是否成熟。

1.3 血管標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前頭靜脈走行正常, 管壁不厚, 無分支變異, 血流充盈良好, 血管內(nèi)徑≥1.6 mm；橈動(dòng)脈走行正常, 無解剖變異, 無明顯粥樣硬化斑塊及狹窄, 血管內(nèi)徑≥1.6 mm。尺動(dòng)脈無明顯狹窄或閉塞。

2 結(jié)果

75例患者中有67例(89.3%)成功實(shí)施鈦輪釘橈動(dòng)脈頭靜脈吻合內(nèi)瘺術(shù)；8例(10.7%)未實(shí)施前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)者中, 5例(6.7%)頭靜脈異常, 其中4例(5.3%)管腔過細(xì)內(nèi)徑＜1.6 mm, 且使用止血帶束臂后擴(kuò)張不明顯, 1例(1.3%)前臂中段頭靜脈管腔內(nèi)可見血栓性閉塞, 另3例(4.0%)橈動(dòng)脈異常, 均因管壁明顯硬化或伴狹窄(圖1)。67例成功實(shí)施內(nèi)瘺術(shù)患者中62例(92.5%)內(nèi)瘺成熟, 2例(3.0%)瘺口狹窄(圖2),3例(4.5%)血栓形成(圖3)。

圖1 橈動(dòng)脈硬化狹窄

圖2 瘺口狹窄

圖3 頭靜脈血栓

3 討論

近年來, 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療條件的改善, 維持性血液透析治療終末期腎病的廣泛開展, 使患者生存時(shí)間顯著延長。隨著血液透析技術(shù)日臻完善, 能夠接受血液透析患者越來越多, 病種更加復(fù)雜, 年齡也越來越大, 患者對(duì)血液透析質(zhì)量的要求也越來越高, 因此, 術(shù)前對(duì)擬造瘺血管進(jìn)行評(píng)價(jià)更顯得尤為重要。2001年, 美國腎臟病基金會(huì)報(bào)道的《腎臟疾病質(zhì)量控制臨床實(shí)踐指南》中明確提出終末期腎病患者應(yīng)使用自體動(dòng)靜脈建立的內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析, 此方法對(duì)于減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量及改善預(yù)后具有十分重要的意義［2］。而前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是臨床上最常用的一種永久性血管通路。

臨床一般動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前檢查只是觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)、Allen試驗(yàn)和扎止血帶觀察靜脈走行及充盈情況, 其無法確切了解和判斷血管內(nèi)徑、有無硬化、狹窄及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等, 從而導(dǎo)致造瘺成功率低, 而彩色多普勒超聲檢查不僅能顯示血管走行、解剖變異、管壁內(nèi)膜和血流充盈情況等, 而且還能測量管腔內(nèi)徑、狹窄程度、血流速度及血流量等。因此, 超聲檢查比一般物理檢查可顯示更多的血管細(xì)節(jié), 在建立通路前仔細(xì)了解動(dòng)靜脈解剖, 可提高用于建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的動(dòng)靜脈的顯示率, 并對(duì)血管進(jìn)行描繪, 選擇良好的血管, 減少手術(shù)失?。?］, 因此, 對(duì)擬造瘺側(cè)動(dòng)靜脈血管的彩色多普勒超聲檢查是術(shù)前評(píng)估血管指標(biāo)的重要方法。

前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前目標(biāo)血管內(nèi)徑指標(biāo)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。盧瑞剛等［4］以靜脈內(nèi)徑≥2.0 mm, 動(dòng)脈內(nèi)徑≥2.0 mm,動(dòng)脈收縮期峰值流速≥30 cm/s為符合做內(nèi)瘺的標(biāo)準(zhǔn)。歐洲透析指南［5］建議術(shù)前橈動(dòng)脈和頭靜脈的直徑均應(yīng)＞2.0 mm。有學(xué)者［6］認(rèn)為靜脈或動(dòng)脈的管徑≤1.6 mm時(shí)內(nèi)瘺失敗率高,管腔過細(xì)手術(shù)操作困難, 血管內(nèi)徑是影響瘺后血流量的重要因素。

本研究頭靜脈和橈動(dòng)脈篩選標(biāo)準(zhǔn)要求內(nèi)徑≥1.6 mm, 實(shí)施鈦輪釘橈動(dòng)脈頭靜脈吻合內(nèi)瘺術(shù)成功率92.5%。術(shù)前對(duì)頭靜脈檢查, 探頭宜輕放于皮膚, 以免將靜脈壓癟, 以橫切面與縱切面結(jié)合；檢查環(huán)境溫度適宜, 因低溫時(shí)血管收縮, 使血管內(nèi)徑測值偏小。近年來, 留置輸液套管針使用日益增多,留置套管針易造成靜脈損傷, 因此對(duì)頭靜脈留置套管針部位應(yīng)重點(diǎn)檢查, 可使用止血帶束臂使遠(yuǎn)端靜脈充血, 有利于觀察針刺部位管壁有無增厚, 管腔有否狹窄, 并與束臂前比較,如靜脈有管壁增厚、狹窄擴(kuò)張不佳等, 易造成內(nèi)瘺術(shù)后靜脈無法擴(kuò)張, 而限制血流量, 造成內(nèi)瘺成熟失敗而無法透析。橈動(dòng)脈檢查重點(diǎn)觀察內(nèi)中膜有無增厚、管壁有無粥樣硬化斑塊和管腔有無狹窄等, 因橈動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚可能導(dǎo)致橈動(dòng)脈管壁硬化, 彈性降低, 從而引起血流動(dòng)力學(xué)改變, 進(jìn)而易形成血栓或瘺口狹窄。對(duì)尺動(dòng)脈主要觀察有無缺如、發(fā)育不良等先天變異, 后天改變主要觀察狹窄、鈣化斑塊等可能存在的功能不良情況, 尤其端端吻合術(shù)式, 可引起肢端供血不足而產(chǎn)生缺血、疼痛、壞死等嚴(yán)重后果。

二維超聲檢查可顯示血管走行、靜脈屬支、解剖變異、管腔內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度、有無粥樣硬化斑塊和狹窄等；彩色多普勒可觀察血管是否通暢及血流充盈情況、血流狀態(tài)等；頻譜多普勒可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)。行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)目標(biāo)血管情況, 有助于手術(shù)者了解術(shù)側(cè)肢體頭靜脈和尺橈動(dòng)脈情況, 使其能夠選擇合適血管和手術(shù)方式, 提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率, 同時(shí)彩色多普勒超聲還可評(píng)估術(shù)后內(nèi)瘺是否成熟及有無并發(fā)癥等［7-10］。作者認(rèn)為術(shù)前通過彩色多普勒超聲對(duì)血管做好評(píng)估, 才能建立并維持一個(gè)理想的血管通路, 提高血液透析質(zhì)量, 對(duì)臨床有很好的應(yīng)用價(jià)值。