張晨峰，李靜，劉偉，邢穎，胡瑩，于麗娜，楊穎，張明，張新文

方法：隨機(jī)選取2015-06至2017-06在我院收治的73例陣發(fā)性房顫患者，并通過經(jīng)食管實時三維超聲心動圖測得左心耳開口面積、左心耳長徑、左心耳分葉數(shù)目、左心耳容積、左心耳射血分?jǐn)?shù)、左心耳血流排空速度等指標(biāo)。比較隨訪12個月內(nèi)房顫復(fù)發(fā)與無復(fù)發(fā)兩組患者各指標(biāo)的變化并明確其中危險因素。

結(jié)果：隨訪12個月時，共21例復(fù)發(fā)房顫。與房顫無復(fù)發(fā)組患者相比，復(fù)發(fā)組患者的左心耳分葉數(shù)目更多，左心耳容積更大，左心耳射血分?jǐn)?shù)和血流排空速度更低（P均＜0.05)。多因素分析顯示，CHA2DS2-VASc評分（OR=2.71，95%CI：1.84～3.46）、血漿 B 型利鈉肽（BNP）（OR=2.74，95%CI：1.45～4.18）、左心房容積（OR=1.49，95%CI：1.27～1.99）、左心耳分葉數(shù)目（OR=2.08，95%CI：1.65～2.55）、左心耳容積（OR=1.97，95%CI：1.73～3.46）均是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。

結(jié)論：CHA2DS2-VASc、BNP、左心房容積、左心耳分葉數(shù)目、左心耳容積是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。左心耳的分葉數(shù)目和容積對房顫復(fù)發(fā)有預(yù)測價值。

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常，具有高致殘率和致死率，顯著增加腦卒中、心力衰竭、癡呆等的發(fā)生[1-3]。然而，無論是藥物維持治療還是經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)治療，都存在很高的房顫復(fù)發(fā)率[4]。既往報道多是對左心房的功能及大小來評判房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)，但是左心耳作為左心房的重要組成部分，已被證明與房顫復(fù)發(fā)密切相關(guān)，但它的結(jié)構(gòu)和功能、大小、血流速度對房顫復(fù)發(fā)有何影響，鮮有研究[5]。經(jīng)食管超聲心動圖檢查可以清楚顯示左心耳形態(tài)、功能、血栓及血流速度等指標(biāo)，對于指導(dǎo)病情評估及臨床治療有很大幫助。本研究旨在通過經(jīng)食管三維超聲心動圖來評估房顫患者的左心耳形態(tài)及功能，探討其與房顫復(fù)發(fā)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

研究對象：隨機(jī)選取2015-06至2017-06在保定市第一中心醫(yī)院收治住院的陣發(fā)性房顫患者。入選標(biāo)準(zhǔn)為房顫持續(xù)時間不超過7天，并可自行終止且可能不定時再發(fā)的房顫，并通過病史、心電圖、24小時動態(tài)心電圖明確為陣發(fā)性房顫。排除標(biāo)準(zhǔn)：終末期疾病預(yù)計生存時間小于1年、心臟瓣膜病、嚴(yán)重心力衰竭 [紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級]、甲狀腺功能異常、不能控制的高血壓、近期出現(xiàn)心血管事件（如急性心肌梗死）、嚴(yán)重腎功能不全（估算腎小球濾過率＜60 ml/min）、處于妊娠及圍產(chǎn)期、不接受經(jīng)食管超聲心動圖或不能被電話隨訪的患者被排除在外。最后共納入73例陣發(fā)性房顫患者，男性40例，女性33例，平均年齡（61.22±15.01）歲。

藥物治療和超聲心動圖指標(biāo)的測定：在房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后12小時內(nèi)，采用隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法隨機(jī)給予患者胺碘酮或普羅帕酮兩種藥物中的一種預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，出院后繼續(xù)服用上述藥物1年。具體，服用普羅帕酮（150 mg Q8 h）或出院后第一周服用胺碘酮200 mg tid，第二周服用胺碘酮200 mg bid，此后以200 mg每天維持治療，預(yù)防房顫發(fā)作。房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律3～7天后行食管超聲心動圖，測得相應(yīng)超聲心動圖指標(biāo)。

隨訪情況：出院后通過電話及門診隨訪患者12個月，并于出院后3個月、6個月、9個月、12個月行常規(guī)心電圖和動態(tài)心電圖檢查，明確有無房顫發(fā)作。

研究設(shè)備：應(yīng)用具有二維及三維功能的彩色多普勒診斷儀，采用x7-2t經(jīng)食管三維超聲心動圖探頭，頻率2～5 MHz，應(yīng)用QLab進(jìn)行后處理。行經(jīng)食管超聲心動圖前需禁食水8小時，術(shù)中給予利多卡因膠行表面麻醉。應(yīng)用三維定量分析軟件（QLab-GI-3DQ）飛利浦后處理系統(tǒng)軟件，通過左心耳縱向切面測得左心耳開口面積，左心耳橫切面測得左心耳長徑和左心耳血流排空速度（圖1）。通過三維超聲心動圖法在左心耳橫切面上將左心耳從開口到遠(yuǎn)端分成10個切面，通過軟件自動生成左心耳的三維圖像，并自動測得左心耳容積，根據(jù)5個心動周期舒張末期和收縮末期容積變化的平均值測得左心耳射血分?jǐn)?shù)，并通過三維重建技術(shù)，測得左心耳分葉數(shù)目（圖2）。

圖1 超聲心動圖下左心耳長徑和左心耳開口面積

圖2 超聲三維重建技術(shù)后的左心耳分葉數(shù)目

統(tǒng)計方法：應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。其中計數(shù)資料用百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述，計量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料如符合正態(tài)分布和方差齊性，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，如果不符合正態(tài)分布或方差齊性采用Wilconxon秩和檢驗。同時應(yīng)用Logistic回歸分析來找出房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。其中P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料比較（表1）：入選的73例陣發(fā)性房顫患者，隨訪12個月有21例復(fù)發(fā)房顫。房顫復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組兩組患者性別、年齡、吸煙、飲酒史、血脂水平、糖化血紅蛋白水平、高敏C反應(yīng)蛋白水平、用藥情況等相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），但房顫復(fù)發(fā)組的CHA2DS2-VASc評分、BNP水平高于無復(fù)發(fā)組（P＜0.05）。

表1 兩組患者一般資料的比較[例（%）]

兩組患者超聲心動圖學(xué)指標(biāo)的比較（表2）：與房顫無復(fù)發(fā)組相比，房顫復(fù)發(fā)組左心耳容積較大[（11.95±3.55）ml vs （6.23±2.66）ml，P＜0.05]，平 均 分 葉 數(shù) 目 明 顯 較 多 [（2.81±1.25） 個 vs（1.62±0.72）個，P＜0.05]，此外左心房容積也較高（P＜0.05）；而左心耳射血分?jǐn)?shù)、左心耳血流排空速度明顯較低（P均＜0.05）。兩組在左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張期末期內(nèi)徑、左心耳開口面積、左心耳長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

房顫復(fù)發(fā)的危險因素（表3）：單因素Logistic分析顯示，CHA2DS2-VASC評分、血漿BNP水平、左心房容積、左心耳分葉數(shù)目、左心耳容積、左心耳射血分?jǐn)?shù)、左心耳排空速度均是房顫復(fù)發(fā)的影響因素。將這些因素在多因素Logistic回歸中進(jìn)一步分析顯示，CHA2DS2-VASc、血漿BNP水平、左心房容積、左心耳分葉數(shù)目、左心耳容積是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。

表2 兩組患者超聲心動圖學(xué)指標(biāo)（±s）

表2 兩組患者超聲心動圖學(xué)指標(biāo)（±s）

注：與房顫無復(fù)發(fā)組相比*P＜0.05

項目 房顫無復(fù)發(fā)組 (n=52) 房顫復(fù)發(fā)組 (n=21)左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 66.67±12.82 61.49±11.98左心室舒張末期內(nèi)徑 (mm) 43.56±8.11 48.12±7.86左心耳開口面積 (cm2) 4.88±3.75 4.31±2.89左心耳長度 (mm) 31.75±12.64 35.89±15.48左心房容積 (ml) 63.23±18.17 85.89±22.93*左心耳分葉數(shù)目 (個) 1.62±0.72 2.81±1.25*左心耳容積 (ml) 6.23±2.66 11.95±3.55*左心耳射血分?jǐn)?shù) (%) 60.34±22.12 51.73±19.81*左心耳排空速度 (cm/s) 47.58±34.55 36.43±28.49*

表3 房顫復(fù)發(fā)患者的單因素及多因素Logistic分析

3 討論

目前常用的房顫治療手段均有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，其中左心房結(jié)構(gòu)和功能改變及重構(gòu)導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)已達(dá)成共識。左心耳作為左心房的重要組成部分，曾有研究顯示左心耳與消融術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)[6]，還有研究顯示左心耳容積大于8.8 ml的房顫消融患者復(fù)發(fā)風(fēng)險更高[7]，但目前對于藥物治療的陣發(fā)性房顫，左心耳對其復(fù)發(fā)的影響，研究較少，本研究對此進(jìn)行了初步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc評分、BNP、左心房容積、左心耳分葉數(shù)目及左心耳容積是藥物治療的陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，即左心耳形態(tài)和大小是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，不過研究未發(fā)現(xiàn)左心耳的射血分?jǐn)?shù)及排空速度對復(fù)發(fā)有影響。

陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)中，肺靜脈觸發(fā)灶所致房顫占主導(dǎo)地位，非肺靜脈觸發(fā)病灶占次要地位，尤其是在非肺靜脈中左心耳所致比例較高，可能與左心耳的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。左心耳是左心房形成原始肺靜脈時所形成，左心耳開口環(huán)繞的少部分組織與肺靜脈組織相近，這或能解釋為什么左心耳可以觸發(fā)房顫[8]。2010年Di Biase等[9]首次對987例房顫消融失敗患者進(jìn)行總結(jié)分析，證實左心耳在房顫中發(fā)揮重要作用。研究者發(fā)現(xiàn)，266例（27%）與左心耳起源觸發(fā)灶相關(guān)，遂將干預(yù)左心耳程度不同分為非干預(yù)組、局灶消融組及左心耳電隔離干預(yù)組。結(jié)果顯示，平均隨訪時間1年后，左心耳電隔離組遠(yuǎn)期維持竇性心律水平明顯優(yōu)于未干預(yù)左心耳組與左心耳局灶消融組（85% vs 26% vs 32%）。

另外左心耳容積大小和分葉數(shù)目與房顫左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)密切相關(guān)。這些結(jié)構(gòu)重構(gòu)可能引起局部心房解剖學(xué)部位自律性增強(qiáng)和多重折返及螺旋形折返，從而導(dǎo)致房顫再次復(fù)發(fā)[10]。既往研究顯示大多數(shù)左心耳為多分葉（82%），其中二分葉比例最高為56%，單分葉為18%，三分葉及更多分葉所占的比例約為26%左右，而這些分葉數(shù)目與左心耳血栓形成可能相關(guān)，但是否與房顫復(fù)發(fā)相關(guān)不能確定。本研究結(jié)果卻顯示，左心耳分葉數(shù)目越多房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險也越高。分葉數(shù)目的增多可能導(dǎo)致左心耳結(jié)構(gòu)復(fù)雜，更容易形成電生理解剖結(jié)構(gòu)改變，從而引發(fā)房顫復(fù)發(fā)。同時本研究也發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc、血漿BNP水平、左心房容積等臨床特征、化驗指標(biāo)和其他一些超聲指標(biāo)同樣是不可忽略的導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)的危險因素，這些危險因素與目前所已知的房顫復(fù)發(fā)研究一致[11-15]。至于本研究所示左心耳形態(tài)而非左心耳功能指標(biāo)是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，可能是因為左心耳功能很小，基本不對左心房功能產(chǎn)生影響所致。

本研究的局限性在于，由于左心耳解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，對左心耳的血流速度及分葉情況的判斷有可能存在主觀上的誤差，此外研究的樣本量較小且隨訪時間較短。另外，也未能深入探討目前最新的第二代冷凍球囊消融術(shù)后，術(shù)前及術(shù)后左心耳功能變化是否對房顫復(fù)發(fā)的影響。

簡而言之，本研究發(fā)現(xiàn)，左心耳容積及分葉數(shù)目是陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。而經(jīng)食管超聲心動圖目前對評價左心耳形態(tài)和功能有較高安全性和臨床價值，且簡單易行普及廣泛，應(yīng)用其來分析左心耳形態(tài)和功能，并評價對房顫復(fù)發(fā)的影響，對臨床具有一定指導(dǎo)意義。