易福梅 顧陽春 陳森 劉燕娥 尹文琤 張煜 曹寶山

肺癌目前是世界范圍內發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]，其中80%為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC），約75%的NSCLC就診時已屬中晚期[2,3]，系統(tǒng)性治療仍是NSCLC重要的治療手段。盡管目前NSCLC系統(tǒng)性治療的選擇較多，如化學治療、靶向治療、免疫治療等，但整體預后仍不理想，因此早期識別判斷患者預后的指標，對于提高患者生活質量和延長患者生存期尤為關鍵。中性粒細胞淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR）和血小板淋巴細胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio, PLR）體現(xiàn)了機體系統(tǒng)性炎癥的水平，這種炎癥水平與腫瘤導致的細胞破壞顯著相關[4-6]，多項研究表明NLR和PLR與乳腺癌[7-9]、胃癌[10-12]、結直腸癌[13-15]、肺癌[16-19]患者預后相關。近期研究表明NLR、PLR還與NSCLC免疫治療[20-22]、靶向治療[23]療效和預后相關。但關于NLR、PLR動態(tài)變化與NSCLC一線化療療效和預后的相關研究仍較少。

本研究回顧性分析了68例2008年4月-2015年4月在北京大學第三醫(yī)院接受一線化療、符合入組標準的進展期NSCLC住院患者，確定一線化療前、2周期化療后NLR和PLR的水平與患者臨床病理特征、一線化療療效和患者預后的關系，并分析真實世界中，一線化療療效、二線治療狀態(tài)、二線治療方案選擇、三線及以上治療狀態(tài)、全程中放射治療使用情況對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2008年4月-2015年4月在北京大學第三醫(yī)院接受一線化療的進展期NSCLC初治住院患者。入組標準：組織學病理確診為NSCLC；有完善的影像學資料[胸腹部計算機斷層掃描（computed tomography, CT）、頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）]可供腫瘤分期評價；腫瘤分期包括不可手術切除的III期和IV期患者；一線化療期間每2周期完善胸腹部增強CT和頭顱MRI檢查；未接受過任何抗腫瘤治療（包括放射治療、化學治療、生物治療、免疫治療、靶向治療及中藥治療）；美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）≤2分；血常規(guī)及血生化（肝腎功能、心肌酶、電解質）等符合化療要求；有完善的北京大學第三醫(yī)院檢驗科血常規(guī)檢測結果可用于NLR、PLR評價，血常規(guī)的血液采集時間在治療前1周內；預計生存期超過3個月；能簽署化療知情同意并接受后續(xù)隨訪的。排除標準：組織學病理為非NSCLC（如小細胞肺癌）；合并兩種或兩種以上腫瘤；合并血液系統(tǒng)疾?。缓喜⒚庖呦到y(tǒng)疾?。缓喜⒁倚透窝谆虮透窝撞《靖腥?；既往長期接受激素藥物治療；治療前分期評價不足；治療期間未進行影像學采集可供療效評價；一線化療期間出現(xiàn)不可逆重度骨髓抑制；一線化療間隔推遲1個月以上；缺乏北京大學第三醫(yī)院檢驗科血常規(guī)檢測用于評價NLR、PLR；評價NLR、PLR，采集血常規(guī)前有激素應用史或合并感染性發(fā)熱；評價NLR、PLR時，血常規(guī)提示合并2度及以上骨髓抑制；不能接受后續(xù)規(guī)律隨訪。納入符合條件的患者68例。

1.2 臨床資料收集 采集并記錄患者確診時的臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤分期、病理類型、EGFR基因突變檢測情況等；患者腫瘤治療資料，包括一線化療方案、一線治療期間2周期、4周期后療效評價、后續(xù)治療情況（如二線、三線及以上的治療方案，包括放射治療、靶向治療、化學治療等）、治療期間的影像學資料；一線化療期間第1周期和第3周期前1周內血常規(guī)中的中性粒細胞、淋巴細胞和血小板計數。

1.3 評價標準 腫瘤分期依據國際肺癌研究協(xié)會頒布的第7版分期標準[24]；療效評價指標包括近期和遠期療效。近期療效依照實體瘤療效評價標準1.1版[25]分為完全緩解（complete response, CR）、部分緩解（partial response, PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）和疾病進展（progressive disease, PD），獲得CR或PR的患者4周或以后確認。遠期療效本研究僅對總生存期（overall survival,OS）進行觀察。OS定義為從初次治療開始至死亡或隨訪終點時間；NLR和PLR分別是中性粒細胞計數與淋巴細胞計數的比值和血小板計數與淋巴細胞計數的比值。

1.4 觀察指標 NLR、PLR、一線化療的近期療效和OS；主要記錄一線化療前和2周期化療后NLR和PLR，分別記錄為基線NLR0、PLR0和2周期后的NLR2和PLR2；一線化療近期療效主要記錄2周期和4周期的近期療效，其中4周期療效中的PD包括2周期評價為PD的出組患者。

1.5 隨訪 通過定期來院或電話隨訪，隨訪開始時間為2008年4月，末次隨訪時間為2018年3月31日，隨訪率100.0%，最短隨訪時間38 d，最長2,137 d。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析。率的比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗；相關性分析應用Pearson檢驗；繪制NLR、PLR的受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve, ROC），應用曲線下面積（area under the curve, AUC）來評價其診斷價值；應用Kaplan-Meier方法進行生存分析，Log-rank檢驗差異性；多因素分析采用Cox多因素分析模型，逐步后退法（backward, walds）。全部統(tǒng)計檢驗均為雙側概率檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般臨床特征 共68例患者入組，男50例，女18例；中位年齡為60.5歲（37歲-81歲），≥70歲者11例（16.2%），＜70歲者57例（83.8%）；ECOG 0/1分者居多，共66例（97.1%）；IV期患者46例（67.6%）最多，IIIb期15例（22.1%），IIIa期7例（10.3%）；68例NSCLC患者中，腺癌42例（61.8%）最多，鱗癌24例（35.3%）次之，腺鱗癌2例（2.9%）；本組患者中45例接受了EGFR基因檢測，8例含有EGFR突變，37例為EGFR野生型；一線化療中接受紫杉類藥物為主聯(lián)合治療的18例（26.5%），吉西他濱為主的26例（38.2%），培美曲塞為主的23例（33.8%）；一線化療后未見CR患者，其中2周期化療后PR 13例（19.1%），SD 45例（66.2%），PD 10例（14.7%），4周期化療后PR 19例（27.9%），SD 33例（48.5%），PD 16例（23.5%）；68例患者中，52例（76.5%）接受了二線治療，單純化療21例（30.9%），放療聯(lián)合化療20例（29.4%），靶向治療11例（16.2%）；接受三線及以上治療的患者共25例（36.8%），見表1。

2.2 NLR、PLR及其動態(tài)變化與患者臨床特征之間的相關性 本研究中NLR0范圍為0.81-11.39，NLR2范圍為0.39-11.43；一線化療后，NLR2較NLR0顯著下降，分別為（2.69±2.06）和（3.94±2.12）（P=0.000）；PLR0范圍為68.50-413.89，PLR2范圍為56.67-720.0，PLR2同PLR0相比無顯著變化，分別為（188.31±115.75）和（177.49±81.20）（P=0.395）。Pearson相關分析表明NLR0（r=-0.332,P=0.006）、PLR0（r=-0.346,P=0.004）、NLR2（r=-0.260,P=0.032）與OS呈負相關，PLR2與OS（r=-0.238,P=0.050）有相關趨勢。NLR0、PLR0、PLR2與患者性別、年齡、ECOG評分、病理類型、EGFR檢測結果、腫瘤分期、一線化療方案、2周期化療療效、4周期化療療效、二線治療狀態(tài)、二線治療方案和三線及以上治療狀態(tài)均無關（P＞0.05）。NLR2除與ECOG評分（r=0.241,P=0.048）相關外，與其他臨床特征無關（P＞0.05）。

2.3 NLR、PLR的ROC曲線及界值 確定68例患者生存情況包括死亡和存活兩組，NLR、PLR的ROC曲線見圖1。圖1A是NLR0和PLR0對患者生存的預測能力，NLR0曲線下面積（area under the curve, AUC）為0.756（95%CI:0.545-0.968,P=0.027），最佳判讀值2.155，靈敏度為86.9%，特異度為71.4%；PLR0的AUC為0.742（95%CI:0.554-0.931,P=0.037），最佳判讀值129.265，靈敏度為67.2%，特異度為71.4%；圖1B是NLR2和PLR2對患者生存的預測能力，NLR2的AUC為0.776（95%CI: 0.605-0.947,P=0.017），最佳判讀值1.65，其預測靈敏度為73.8%，特異度為71.4%。PLR2的AUC為0.637（95%CI: 0.382-0.892,P=0.238）。故本研究定義NLR0、PLR0和NLR2高的界值分別為≥2.16、≥130.0和≥1.65。

2.4 高NLR、PLR與患者臨床特征間的關系 本研究中，治療前高NLR0、PLR0在患者年齡、性別、ECOG評分、分期、病理類型、一線治療方案、2周期化療療效以及4周期化療療效、二線治療狀態(tài)及方案選擇、三線及以上治療狀態(tài)等組內無顯著差異（P＞0.05），見表2和表3；而2周期化療后，高NLR2在2周期化療后PR和SD組中的比例分別為53.8%（7/13）和66.7%（30/45），顯著低于PD組中的100%（10/10）（P=0.040），在4周期化療后PR和SD組中的比例分別為52.6%（10/19）和63.6%（21/33），顯著低于PD組中的100%（16/16）（P=0.006），但在患者年齡、性別、ECOG評分、分期、病理類型、一線治療方案、二線治療與否及類型、三線及以上治療與否等組內無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表 1 68例進展期非小細胞肺癌患者的臨床特征Tab 1 The clinical features of 68 cases with advanced non-small cell lung cancer

2.5 生存分析Pearson相關分析表明68例患者OS與NLR0（r=-0.332,P=0.006）、PLR0（r=-0.346,P=0.004）、NLR2（r=-0.260,P=0.032）、4周期化療療效（r=-0.349,P=0.004）、二線治療狀態(tài)（r=0.343,P=0.004）、二線治療選擇（r=0.495,P=0.000）顯著相關，但與患者性別、年齡、ECOG、腫瘤分期、病理類型、EGFR檢測結果、一線化療方案、2周期化療療效、三線及以上治療狀態(tài)無關（P＞0.05）。Kaplan-Meier生存分析表明：①低NLR0組中位OS 1,372.0 d （95% CI: 146.7-2,597.3）顯著高于高NLR0組的430.0 d（95%CI: 329.3-530.7）（P=0.001），見表4和圖2A；②低NLR2中位OS 907.0 d（95%CI:434.1-1,379.9）顯著高于高NLR2組的369.0 d（95%CI:252.1-485.9）（P=0.001），見表4和圖2B；③低PLR組的中位OS 675.0 d（95%CI: 355.1-994.9）顯著高于高PLR組的393.0 d （95%CI: 296.6-489.4 d）（P=0.030），見表4和圖2C；④接受二線治療組的中位OS 561.0 d（95%CI:397.3-724.7 d）顯著高于未接受二線治療組的268.0 d（95%CI: 166.1-369.9）（P=0.000），見表4和圖2E。在二線治療中，靶向治療組中位OS 1,313.0 d（95%CI:786.8-1,839.2）高于化療組466.0 d（95%CI: 346.4-585.6）和化療聯(lián)合放療組443.0 d（95%CI: 54.4-831.6），均顯著高于未治療組268.0 d（95%CI: 166.1-369.9）（P=0.000），見表4和圖2F；⑤2周期化療后獲得PR和SD組的中位OS分別為561.0 d（95%CI: 96.0-1,026.0）和497.0 d（95%CI: 293.3-700.7），顯著高于PD組的233.0 d（95%CI: 101.3-364.7）（P=0.003），見表4和圖2G；4周期化療后獲得PR和SD組的中位OS分別為719.0 d（95%CI:393.4-1,044.6）和497.0 d（95%CI: 291.6-702.4），顯著高于PD組的312.0 d（95%CI: 192.4-431.6）（P=0.000），見表4和圖2H；⑥本研究中，患者的中位OS在腫瘤分期、接受三線及以上治療與否和腫瘤患者全程是否接受放療的組內未見顯著性差異（P＞0.05），見表4和圖2D、圖2I和圖2J。

2.6Cox回歸分析 在校對患者NLR0、NLR2、PLR0、2周期療效、4周期療效、二線治療狀態(tài)和二線治療方案等因素后，多因素分析表明NLR0（P=0.004）、4周期一線化療療效（P=0.022）和二線治療方案（P=0.007）是OS的獨立預測因素，而NLR2、PLR0、2周期一線化療療效、二線治療狀態(tài)對OS無顯著預測價值（P＞0.05），見表5。

表 2 高NLR同68例進展期非小細胞肺癌患者臨床特征間的關系Tab 2 The relationship between high NLR and clinical features of 68 cases with advanced non-small cell lung cancer

表 3 高PLR同68例進展期非小細胞肺癌患者臨床特征間的關系Tab 3 The relationship between high PLR and clinical features of 68 cases with advanced non-small cell lung cancer

3 討論

近年來，隨著NSCLC驅動基因和免疫檢測點的識別、新藥的不斷出現(xiàn)、多學科綜合診療的合理實施，使得NSCLC的預后得到了顯著改善，但NSCLC整體5年生存率仍非常低，僅為18%[1,3]。人們一直在探尋和NSCLC預后相關的生物標志，擬通過積極干預獲得更好的治療效果。NLR和PLR是機體系統(tǒng)性炎癥的體現(xiàn)，作為血液學評價方法既方便又經濟，目前已在胃癌[11,12,26]、結直腸癌[13,14]、膽囊癌及膽管癌[27]、乳腺癌[7,8]、卵巢癌[28]和NSCLC[16,18,21]等多種腫瘤中證實NLR或PLR與患者預后顯著相關，而NLR、PLR動態(tài)變化與患者治療療效和預后的關系也成為目前研究熱點，但相關報道較少。

表 4 影響68例進展期非小細胞肺癌患者生存的單因素分析Tab 4 Univariate analysis of overall survival in 68 cases with advanced non-small cell lung cancer

表 5 影響68例非小細胞肺癌患者預后的多因素分析Tab 5 Cox regression analysis of the overall survival in 68 cases with non-small cell lung cancer

圖 1 NLR0、PLR0、NLR2及PLR2預測68例NSCLC患者預后的ROC曲線。A：NLR0和PLR0預測患者預后的ROC曲線；B：NLR2和PLR2預測患者預后的ROC曲線。Fig 1 Receiver operating characteristic(ROC) curve of NLR0, PLR0, NLR2 and PLR2 in predicting prognosis of 68 cases with non-small cell lung cancer.A: ROC curve of NLR0 and PLR0 in predicting the prognosis; B: ROC curve of NLR2 and PLR2 in predicting the prognosis.

本研究中NLR0（P=0.006）、PLR0（P=0.004）和NLR2（P=0.032）同患者OS呈負相關，但PLR2與OS無關。低NLR0組中位OS 1,372.0 d顯著高于高NLR0組的430.0 d（P=0.001）；低NLR2組中位OS 907.0 d顯著高于高NLR2組的369.0 d（P=0.001）；低PLR0組的中位OS 675.0 d顯著高于高PLR0組的393.0 d。多因素分析表明NLR0是OS的獨立預測因素之一（HR=3.772, 95%CI: 1.516-9.382，P=0.004）。與Cedres等[16]在171例晚期NSCLC患者中的早期報道類似：低NLR組與高NLR組的中位OS分別為11.1個月和5.6個月（P=0.017）。Peng等[29]和Sacdalan等[22]兩項薈萃分析也表明NSCLC患者中高NLR組的預后更差（P＜0.05）。Liu等[19]在934例肺癌患者中證實高NLR組的預后差。此外，Lin等[23]在81例EGFR突變接受靶向藥物一線治療的NSCLC患者中，也發(fā)現(xiàn)高NLR組患者預后差。可見，不論是否存在基因突變，NLR與患者預后顯著相關。但本研究中低NLR0組生存期1,372.0 d較Cedres等[16]報道的11.1個月顯著延長，其差異產生原因：①本組研究中患者后續(xù)二線治療患者較多，部分患者應用了EGFR靶向治療；②兩組NLR確定的界值不同，本組研究中高NLR≥2.16，Cedres研究中高NLR≥5。

圖 2 Kaplan-Meier生存曲線分析。A：NLR0分組對OS的影響；B：NLR2分組對OS的影響；C：PLR0分組對OS的影響；D：分期對OS的影響；E：二線治療對OS的影響；F：二線治療類型對OS的影響；G：一線治療2周期患者緩解情況對OS的影響；H：一線治療4周期患者緩解情況對OS的影響；I ：三線及以上治療與否對OS的影響；J：全程接受放療與否對生存期的影響。Fig 2 Kaplan-Meier cumulative overall survival curves analysis.A: The OS curves of different groups about NLR0; B: The OS curves of different groups about NLR2; C: The OS curves of different groups about PLR0; D: The OS curves of different groups about stage; E: The OS curves of different groups about second line treatment; F: The OS curves of different treatment methods in second line treatment; G: The OS curves of different groups about the response after first line treatment with 2 cycles of chemotherapy; H: The OS curves of different groups about the response after first line treatment with 4 cycles of chemotherapy; I: The OS curves of different groups about third line or beyond treatment; J: The OS curves of different groups about radiotherapy during the treatment.

本研究中NLR在化療后有明顯下降，NLR2和NLR0分別為（2.69±2.06）和（3.94±2.12）（P=0.000）；PLR在化療后無顯著變化（P=0.395）。NLR2的水平與化療療效顯著相關，高NLR2在2周期化療后PR和SD組中的比例分別為53.8%（7/13）和66.7%（30/45），顯著低于PD組中的100%（10/10）（P=0.040），在4周期化療后PR和SD組中的比例分別為52.6%（10/19）和63.6%（21/33），顯著低于PD組中的100%（16/16）（P=0.006），但未發(fā)現(xiàn)NLR0、PLR0與療效相關。Liu等[19]近期研究發(fā)現(xiàn)化療前后PLR無顯著變化，但NLR在化療后有上升趨勢，CR患者組中的NLR水平顯著低于PR+SD+PD組。本研究結果與Liu等[19]產生差異的原因：①入組患者病理類型和分期不同，Liu等[19]研究中含有153例小細胞肺癌患者，且含有早期肺癌患者；②腫瘤化療方案或許不同；③化療緩解率不同，本研究中無CR患者，Liu等[19]報道中CR率高達23%，或許與其研究中小細胞肺癌樣本量較大有關。本研究中高NLR2組療效差，與Yao等[18]在182例肺癌患者中發(fā)現(xiàn)基線高NLR組鉑類藥物一線化療療效差、Peng等[29]薈萃分析表明高NLR與療效呈反比以及Botta等[30]報道高NLR組NSCLC患者貝伐單抗療效更差的結果相一致，但本研究并未發(fā)現(xiàn)基線NLR與化療療效相關，其原因考慮：①四組研究NLR組界值不同；②考慮NLR為體內炎癥體現(xiàn)，或許其動態(tài)變化更能反應治療效果。這也與近期NLR在免疫治療中的報道相一致：Nakya等[21]發(fā)現(xiàn)治療4周后NLR＜3是nivolumab治療NSLCL療效的預測標志；Suh等[31]治療6周后發(fā)現(xiàn)NLR＜5是抗PD-1抗體治療NSCLC療效更好的標志。此外，Kiriu等[20]在19例接受nivolumab治療的NSCLC患者中發(fā)現(xiàn)，PD患者（5/7）中NLR顯著升高，且在第1周期、第2周期治療后，NLR升高超過30%患者的至疾病治療失敗時間較NLR穩(wěn)定或下降的患者顯著縮短。本研究中NLR動態(tài)變化在NSCLC中的作用與Chua等[14]在結直腸癌中的發(fā)現(xiàn)類似，Chua等在162例接受姑息性化療的晚期結直腸癌患者中，發(fā)現(xiàn)治療前NLR＞5的患者，在治療1周期后下降至NLR＜5的患者PFS顯著高于持續(xù)NLR＞5的患者。因此，NLR動態(tài)變化與腫瘤化療療效相關。

NLR和PLR影響患者預后和療效的機制仍不清楚，NLR、PLR被認為是腫瘤微環(huán)境中炎癥變化的反映[32]，中性粒細胞和血小板在體內可以促進腫瘤血管形成、腫瘤細胞增殖和轉移[5,6,33]，從而促進腫瘤進展。而淋巴細胞在腫瘤免疫監(jiān)視中發(fā)揮著重要作用，其可以抑制腫瘤的進展[4]。因此，外周血中NLR和PLR的失衡為理解腫瘤進展和患者預后提供了新的診療視角。但關于NLR、PLR對腫瘤預后和治療療效的影響仍有許多問題亟待解決：①NLR和PLR界值統(tǒng)一；②NLR和PLR動態(tài)變化對治療療效影響；③通過干預NLR和PLR能否改善患者生存等，這些均有待于大樣本前瞻性臨床研究來進行解答。

本研究生存分析發(fā)現(xiàn)一線化療后2周期療效、4周期療效、二線治療狀態(tài)、二線治療方案選擇均與患者OS顯著相關（P＜0.05），多因素分析表明4周期化療療效和二線治療狀態(tài)也是本組患者預后的獨立預測因素。4周期化療后PR和SD組的中位OS分別為719.0 d和497.0 d，顯著高于PD組的312.0 d（P=0.000）；接受二線治療組的中位OS 561.0 d顯著高于未接受二線治療組的268.0 d（P=0.000），靶向治療組中位OS 1,313.0 d顯著高于化療的466.0 d、化療聯(lián)合放療的443.0 d，均顯著高于未治療的268.0（P=0.000）。本研究結果與Sirohi等[34]在320例回顧分析NSCLC患者中的發(fā)現(xiàn)相一致，即2周期化療后PR患者2年生存率為23%，顯著高于療效穩(wěn)定組11%（P=0.002）。4周期療效對預后的影響與Ross等[35]薈萃分析1,139例NSCLC患者、Liu等[36]224例NSCLC患者中分析結果相一致，4周期與6周期或以上相比，對生存影響無顯著性差異。但本研究中并未發(fā)現(xiàn)患者的中位OS在腫瘤分期、接受三線及以上治療與否和腫瘤患者全程是否接受放療的組內有顯著性差異，或許與本研究樣本量偏小有關。

本研究的局限性在于樣本量偏小，存在選擇性偏倚可能。但本研究結果進一步證實了NLR和PLR在NSCLC中對預后的影響，高NLR0、高PLR0組患者的OS更差，NLR的動態(tài)變化與患者的療效顯著相關，2周期、4周期化療后PD組中高NLR2比例高達100.0%。多因素分析表明NLR0、一線化療4周期療效、二線治療狀態(tài)是患者OS的獨立預測因素。綜上可見，NLR0是預測進展期NSCLC預后的理想指標，也是NSCLC治療潛在干預的靶點，需要進一步大樣本量的前瞻性臨床研究進行驗證。