徐潔

摘 要：宮頸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅女性生命健康。宮頸癌不同于其他腫瘤，其致病因素較為明確，具有較長(zhǎng)的癌前病變期，臨床如果能及時(shí)治療，其預(yù)后效果較為理想。如何對(duì)宮頸癌進(jìn)行篩查和預(yù)防是當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)問(wèn)題。本文作者綜述宮頸癌篩查及預(yù)防的研究進(jìn)展，為臨床對(duì)宮頸癌的早期診治提供一定的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：宮頸癌；篩查；預(yù)防

中圖分類號(hào)：R737.33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.022

文章編號(hào)：1006-1959（2018）09-0070-04

Abstract：Cervical cancer is one of the most common malignant tumors in clinic，which seriously threatens the life and health of women.Cervical cancer is different from other tumors，its pathogenic factors are relatively clear，has a long precancerous lesion period， if the clinical treatment in time，its prognosis effect is more ideal.How to screen and prevent cervical cancer is the focus of clinical research.This article reviews the research progress of cervical cancer screening and prevention，and provides some references for early diagnosis and treatment of cervical cancer.

Key words：Cervical cancer；Screening；Prevention

宮頸癌（cervical cancer）是嚴(yán)重威脅女性健康的最常見的婦科惡性腫瘤。在所有惡性腫瘤中，宮頸癌的發(fā)病因素最為明確，人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染是關(guān)鍵。宮頸癌發(fā)病緩慢，存在明確的前期病變，即宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），從HPV感染到宮頸癌發(fā)病歷時(shí)數(shù)年到十幾年。宮頸癌明確的致病因素和緩慢的發(fā)病過(guò)程為普查普治提供了寶貴時(shí)機(jī)。宮頸癌的發(fā)生給患者和家庭造成極大的痛苦，由于宮頸癌病因明確，可通過(guò)篩查，及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變，有效阻斷宮頸癌的發(fā)生。宮頸癌篩查是預(yù)防宮頸癌的重要措施，可有效降低宮頸癌的發(fā)生率和病死率[1]。但是，我國(guó)目前僅有少數(shù)女性可以得到規(guī)范的宮頸癌篩查，加之農(nóng)村和山區(qū)衛(wèi)生條件有限，宮頸癌的發(fā)生率仍然居高不下。所以，就宮頸癌篩查及預(yù)防的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，具有重要的作用。

1宮頸癌的病因

研究顯示[2]，宮頸癌的發(fā)生與患者過(guò)早性行為、性行為混亂以及衛(wèi)生習(xí)慣較差有較大的關(guān)系。但是病毒感染，特別是HPV是宮頸癌發(fā)病的主要因素。由此可見，宮頸癌屬于病毒感染性疾病，可有效預(yù)防且治愈。宮頸癌病變部位子宮頸，是子宮下部大約3 cm左右的窄長(zhǎng)圓柱體，該部位陰道的上皮細(xì)胞為鱗狀，而頸管內(nèi)部是柱狀上皮細(xì)胞，兩種細(xì)胞互相移行，容易受損、發(fā)炎、病毒侵襲。通常子宮頸因?yàn)楦腥綡PV病毒而發(fā)生增生，進(jìn)而隨著病情的發(fā)展成為宮頸癌。

2宮頸癌的高危因素

2.1 HPV感染 HPV是一種相同結(jié)構(gòu)的異型病毒，主要侵犯皮膚、黏膜鱗狀上皮的小雙股環(huán)狀DNA病毒。臨床依據(jù)致癌性分為高危型、可能致癌型、低危型，其中高危型主要包括HPV16、18、31、33，HPV16、18與宮頸癌的發(fā)病率更為密切。有研究表明[3]，HPV16型多見于宮頸鱗癌，而HPV18型多見于宮頸腺癌。

2.2性行為 研究顯示[4]，宮頸癌的發(fā)生與性生活、婚產(chǎn)因素相關(guān)，并提出初次性交年齡過(guò)早、多個(gè)性伴侶、男性性伴侶的性行為和宮頸癌的發(fā)生也相關(guān)。

2.3多產(chǎn)次 采用控制變量法，不考慮性伴侶數(shù)和第一次性行為年齡，隨著足月分娩次數(shù)的增加，宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)生危險(xiǎn)性升高。這可能與分娩對(duì)宮頸造成的創(chuàng)傷有關(guān)，宮頸的創(chuàng)傷會(huì)增加HPV感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)妊娠婦女HPV檢出率較高，可能與妊娠期婦女免疫力低下，增加了病毒的活性。

2.4避孕藥 最新關(guān)于激素與腫瘤的研究報(bào)告中顯示[4]，口服避孕藥已經(jīng)作為宮頸癌的致癌因素。隨著避孕藥口服時(shí)間的延長(zhǎng)，宮頸浸潤(rùn)發(fā)生危險(xiǎn)性增加，連續(xù)服用10年避孕藥，宮頸癌的發(fā)生率是正常的2倍。

2.5吸煙 隨著近年來(lái)對(duì)宮頸癌的深入研究，宮頸癌的潛在影響因素發(fā)生了一些調(diào)整，研究顯示[5]，吸煙患者宮頸鱗癌的危險(xiǎn)性高于不吸煙者。吸煙引起的宮頸癌的原因可能是由于吸煙造成宮頸上皮細(xì)胞DNA損傷，進(jìn)而降低了宮頸的免疫反應(yīng)，或影響部分雌激素的作用。

2.6其他性傳播疾病 宮頸癌的發(fā)生與皰疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）血清抗體活性相關(guān)，會(huì)增加宮頸鱗癌或?qū)m頸腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)HPV陽(yáng)性女性血清中可檢測(cè)到沙眼衣原體（CT）抗體，表明CT會(huì)增加HPV陽(yáng)性女性宮頸癌的發(fā)生率。

3宮頸癌的篩查

3.1單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查 傳統(tǒng)的巴氏涂片檢查是宮頸癌篩查的標(biāo)準(zhǔn)方法，隨著檢查水平的不斷提高，液基細(xì)胞學(xué)，尤其使薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查的應(yīng)用，提高了標(biāo)本的質(zhì)量，增加了宮頸病變的檢出率。但細(xì)胞學(xué)檢查假陰性較高，容易發(fā)生漏診。假陽(yáng)性結(jié)果也較為常見，不典型鱗狀細(xì)胞異常不代表宮頸癌病變或?qū)m頸癌。吳蓓[6]研究中對(duì)80例婦女進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，顯示47例，即58.75%為炎癥。所以，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為不典型鱗狀細(xì)胞者應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)檢查，例如細(xì)胞學(xué)重復(fù)檢測(cè)、HPC檢測(cè)或直接進(jìn)行陰道鏡檢或活檢。其中高危HPV檢測(cè)是最有效的篩查方法，可篩選出高危人群。但是細(xì)胞學(xué)檢查在基層地區(qū)不能得到廣泛推廣。

3.2單獨(dú)HPV檢測(cè) 高危型HPV是宮頸癌發(fā)生的必要原因，隨著人們對(duì)宮頸癌與HPV的不斷研究，宮頸癌的篩查逐漸轉(zhuǎn)向以HPV檢測(cè)為主的篩查方法對(duì)于HPV的檢測(cè)，如何做到合理、科學(xué)成為研究的關(guān)鍵。HPV檢測(cè)是宮頸癌的初步篩查方法，可篩查高危人群。通過(guò)依據(jù)HPV的感染類型進(jìn)一步預(yù)測(cè)宮頸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。細(xì)胞學(xué)檢查與單獨(dú)HPV檢測(cè)對(duì)比，提示宮頸癌的敏感性較高。而聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果顯示，其特異性相似，無(wú)更好的保護(hù)作用。所以，推薦采用單獨(dú)的HPV檢測(cè)作為宮頸癌的初步篩查。同時(shí)單獨(dú)HPV檢測(cè)陰性的保護(hù)期限比單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)陰性的時(shí)間更長(zhǎng)，可延長(zhǎng)篩查間隔時(shí)間。趙方輝[7]等人研究中對(duì)300例女性進(jìn)行單獨(dú)HPV檢測(cè)，篩查間隔時(shí)間為5年，是一種成本最高的篩查方法。雖然HPV感染率高，但多數(shù)為一次性感染，1～2年內(nèi)可自行消退。單純HPV檢測(cè)特異性較低，故檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，并不代表發(fā)生宮頸癌前病變，過(guò)度的治療相關(guān)HPV良性疾病，可能增加陰道鏡轉(zhuǎn)診率。HPV檢測(cè)可能作為未來(lái)宮頸癌篩查的主要發(fā)展方向，但還需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，其可行性更需要從經(jīng)濟(jì)角度進(jìn)行分析。

3.3細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè) 單純的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，特別是傳統(tǒng)的巴氏涂片，敏感性較低，具有一定的局限性。而HPV單獨(dú)檢測(cè)敏感性高，兩者聯(lián)合檢測(cè)可提高宮頸癌前病變的檢出率，有效降低細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果假陰性，避免漏診的發(fā)生，對(duì)宮頸癌早期篩查具有重要的意義。劉曉明[8]等人將HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)用于宮頸癌篩查，細(xì)胞學(xué)檢測(cè)敏感度為65%，隱性預(yù)測(cè)值為78%；HPV檢測(cè)敏感度為60.45%，隱性預(yù)測(cè)值為66.9%；聯(lián)合檢測(cè)敏感度為93.1%，隱性預(yù)測(cè)值為89.8%。由此表明，聯(lián)合檢測(cè)敏感性和準(zhǔn)確性明顯提高。所以，細(xì)胞學(xué)檢測(cè)和HPV檢測(cè)聯(lián)合用于宮頸癌篩查是最佳的篩查方法。

3.4肉眼觀察法 肉眼觀察法是指不經(jīng)過(guò)任何放大裝置，通過(guò)肉眼直接觀察宮頸上皮對(duì)化學(xué)溶液染色，以判斷宮頸病變[9]。目前，肉眼觀察法主要包括醋酸和碘染色法，該方法成本較低，操作簡(jiǎn)單，易于掌握。但是其靈敏度和特異性較低，主要應(yīng)用與經(jīng)濟(jì)落后、醫(yī)療條件有限地區(qū)宮頸癌的初步篩查。肉眼觀察法對(duì)宮頸癌篩查經(jīng)濟(jì)可行，但假陽(yáng)性率較高，對(duì)于假陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行陰道鏡撿或活檢，以明確診斷，避免漏診或過(guò)度治療[10]。

4宮頸癌的三級(jí)預(yù)防

4.1一級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防即綜合預(yù)防，重點(diǎn)在于通過(guò)對(duì)易患群體的健康交易，以預(yù)防和減少疾病發(fā)生[11]。主要是針對(duì)癌癥知識(shí)的普及，包括宮頸癌的發(fā)病機(jī)制、高危因素、預(yù)防措施以及篩查方法等，進(jìn)一步提高廣大婦女的自我安全知識(shí)水平和意識(shí)。同時(shí)大量廣泛宣傳HPV病毒相關(guān)知識(shí)，并講解HPV在宮頸癌發(fā)病過(guò)程中的重要性。積極爭(zhēng)取政府的支持，加大對(duì)宮頸癌篩查的投入，加強(qiáng)對(duì)篩查隊(duì)伍的建設(shè)，在各地區(qū)形成有計(jì)劃、有組織的普查工作[12]。此外，要提高醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識(shí)和業(yè)務(wù)水平，推廣HPV病毒疫苗的應(yīng)用。

4.2二級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，其中宮頸癌的篩查是重中之重。

4.2.1醋酸篩查法 臨床為提高篩查的準(zhǔn)確性和敏感性，多提倡陰道鏡下進(jìn)行。該實(shí)驗(yàn)步驟是將3%～5%的醋酸用消毒棉球均勻涂抹于患者的宮頸表面，密切觀察上皮組織的反應(yīng)[13]。通過(guò)觀察醋白的厚度、輪廓、消失速度等指標(biāo)來(lái)判斷結(jié)果[9]。該方法操作簡(jiǎn)單、快捷、價(jià)格低，但準(zhǔn)確性低，屬于傳統(tǒng)的癌癥早期篩查手段。

4.2.2碘篩查法 碘篩查方法是將5%的碘溶液使用消毒棉涂抹于宮頸部，通過(guò)陰道鏡觀察，依據(jù)病變部位的著色情況進(jìn)行判斷，例如不著色、著色較淺或芥末黃等[14]。該方法能為活檢提供參考依據(jù)，避免盲目深度檢查。但其結(jié)果準(zhǔn)確率低，可能存在差異，需要與其他方法聯(lián)合檢查。

4.2.3巴氏涂片檢查 目前，細(xì)胞檢查仍然是我國(guó)宮頸癌篩查的主要手段，宮頸細(xì)胞學(xué)涂片制作主要使巴氏涂片，依據(jù)巴氏分級(jí)報(bào)告，可減少宮頸癌的發(fā)生率。巴氏涂片的有點(diǎn)是細(xì)胞比較集中，操作簡(jiǎn)單、方便，價(jià)格低廉，利于臨床的應(yīng)用[15]。

4.2.4 HPV檢測(cè) HPV檢測(cè)主要是通過(guò)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)、熒光免疫法、多聚合酶聯(lián)反應(yīng)、雜交捕獲法等方法，其敏感度高。HPV檢測(cè)是細(xì)胞學(xué)檢查的重要方法之一，其檢查HPV病毒感染敏感度高達(dá)88%～89%，可有效篩查宮頸癌高危人群，幫助宮頸癌患者早期診斷和治療。

4.2.5組織學(xué)檢查 在陰道鏡下對(duì)疑似病變部位，取活體進(jìn)行檢查是宮頸癌確診的重要手段?；顧z結(jié)果可對(duì)其他檢查方法的結(jié)果正確與否進(jìn)行判斷。石蠟切片可提供病因和免疫化學(xué)檢測(cè)結(jié)果，為臨床的診治和預(yù)后提供參考依據(jù)。

4.2.6液基細(xì)胞 液基細(xì)胞制片可以有效提高檢出率，明顯高于傳統(tǒng)巴氏涂片。宮頸錐切術(shù)是診斷宮頸病變的方法之一，但是單純作為診斷方法的較為少見，主要是陰道鏡下活檢已經(jīng)取代了大部分宮頸錐切術(shù)的應(yīng)用。但是宮頸錐切術(shù)可發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)癌，且在治療宮頸癌方面具有顯著療效，是陰道鏡不能實(shí)現(xiàn)的。

4.3三級(jí)預(yù)防 宮頸癌三級(jí)預(yù)防，主要使對(duì)宮頸癌患者的治療和隨訪，以有效切斷癌癥的持續(xù)發(fā)展，改善宮頸癌患者預(yù)后效果。

4.3.1治療方法 目前，臨床治療宮頸癌主要依據(jù)患者的年齡、疾病分期、身體狀況等，制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，主要分為手術(shù)治療和放化療治療。其中手術(shù)治療適用于早期宮頸癌患者，可依據(jù)患者的病情和要求選擇手術(shù)方式。放射治療主要應(yīng)用于中晚期宮頸癌患者，或者適用于不能手術(shù)治療的早期患者?；焺t主要應(yīng)用于宮頸癌晚期或者癌細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，可作為手術(shù)治療的輔助治療方法。

4.3.2預(yù)防措施 臨床已感染HPV是宮頸癌和癌前病變的重要原因，所以HPV疫苗的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，有望成為預(yù)防宮頸癌的主要措施。通過(guò)計(jì)劃免疫的實(shí)施，不僅可防止HPV病毒的感染，而且可避免宮頸癌癌前病變的發(fā)生。HPV預(yù)防性疫苗的研制成功和應(yīng)用將是宮頸癌病因?qū)W預(yù)防成為可能，這是宮頸癌預(yù)防的一個(gè)重要方向。

5討論

宮頸癌是一個(gè)病因明確，可以預(yù)防和治愈的疾病，其早期的治療效果和5年生存率位于惡性腫瘤的前列，篩查方法的正確使用對(duì)于預(yù)防工作至關(guān)重要。在各個(gè)國(guó)家和地區(qū)應(yīng)因地制宜，選用最有效和成本花費(fèi)適度的篩查方法，做到早期診斷，阻斷病程進(jìn)展，從而減少宮頸癌的發(fā)生，進(jìn)而達(dá)到降低其病死率的目的。隨著宮頸癌近年來(lái)發(fā)病率的不斷提高，發(fā)病年齡逐漸趨于年輕化，宮頸癌的篩查及預(yù)防工作尤為重要。隨著臨床各種篩查方法的不斷更新，以及進(jìn)一步的預(yù)防治療，使宮頸癌的發(fā)病率有所下降。宮頸癌主要分為腺癌、鱗癌以及腺鱗癌三種，發(fā)病初期無(wú)明顯癥狀，隨著病情的進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)陰道出血、便秘、尿頻、尿急等癥狀。

綜上所述，臨床對(duì)宮頸癌進(jìn)行有效的篩查，進(jìn)一步做到早診斷、早治療、早預(yù)防。在具體的篩查過(guò)程中應(yīng)充分綜合考慮不同地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人群的差異，選擇最優(yōu)的篩查方案，充分發(fā)揮篩查的作用，最大限度地降低宮頸癌的發(fā)病率和病死率。

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收稿日期：2017-12-4；修回日期：2017-12-15

編輯/王海靜