金明　陳葉

【摘要】 目的：探討椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：回顧性分析84例2016年5月-2017年6月于筆者所在醫(yī)院骨科行手術(shù)治療患者的臨床資料，按照麻醉方式分為觀察組（44例，行椎管內(nèi)麻醉）和對(duì)照組（40例，行全身麻醉），觀察兩組患者麻醉前（T0）、行切皮時(shí)（T1）、行切皮后1 h（T2）及術(shù)畢拔管時(shí)（T3）4個(gè)時(shí)刻血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）和血管緊張素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）水平，并對(duì)術(shù)前及術(shù)后6 h患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：T1、T2時(shí)刻，兩組患者的ACTH、Cor、β-EP及Ang-Ⅱ水平均顯著高于T0，且觀察組各應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6 h，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均低于術(shù)前，且對(duì)照組MMSE評(píng)分顯著低于觀察組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：骨科老年術(shù)中采用椎管內(nèi)麻醉能明顯減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)術(shù)后早期患者認(rèn)知功能影響較小。

【關(guān)鍵詞】 椎管內(nèi)麻醉； 老年； 骨科手術(shù)； 應(yīng)激反應(yīng)； 認(rèn)知功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.11.015 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）11-0032-02

我國(guó)骨科住院患者中老年人所占比例高于30%，嚴(yán)重影響其晚年的生活質(zhì)量及幸福感。手術(shù)是骨科常用的治療手段，但因老年患者常伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，心臟、肝臟等器官功能及代償能力有所衰退，對(duì)術(shù)中操作及麻醉的耐受能力降低，繼而術(shù)中會(huì)出現(xiàn)較為明顯的應(yīng)激反應(yīng)，并會(huì)對(duì)術(shù)后患者認(rèn)知功能造成一定的影響[1-2]。因此，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒ㄊ墙档褪中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高患者預(yù)后的關(guān)鍵。本文采用椎管內(nèi)麻醉方法對(duì)筆者所在醫(yī)院骨科老年患者實(shí)施麻醉，并與全身麻醉進(jìn)行比較，旨在探討此兩種麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所納入84例研究對(duì)象均為2016年5月-2017年6月于筆者所在醫(yī)院骨科接受治療并擇期進(jìn)行手術(shù)的患者，對(duì)患者資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）術(shù)前意識(shí)正常；（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)≤Ⅲ級(jí)者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病史者；（2）患自身免疫性疾病者；（3）術(shù)前長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物者?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料，根據(jù)麻醉方式分為觀察組（椎管內(nèi)麻醉，44例）和對(duì)照組（全身麻醉，40例）。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。兩組患者及家屬均對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

兩組患者入手術(shù)室經(jīng)常規(guī)消毒后開(kāi)放外周靜脈通路，對(duì)心律、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓等生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（1）對(duì)照組實(shí)施全身麻醉：靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼4 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg；隨后連接麻醉機(jī)通氣，將呼吸參數(shù)設(shè)置為：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸比1∶2，氧流量1 L/min。手術(shù)期間根據(jù)患者麻醉深度調(diào)整麻醉藥濃度。（2）觀察組實(shí)施椎管內(nèi)麻醉：常規(guī)消毒后于患者L3～4椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺完畢后改變患者體位為平臥位，給予0.5%布比卡因1 ml試驗(yàn)量，觀察5 min后，根據(jù)患者體質(zhì)量及麻醉情況，追加局部麻藥利多卡因。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)中患者應(yīng)激反應(yīng)：于麻醉前（T0）、切皮時(shí)（T1）、切皮后1 h（T2）及術(shù)畢拔管時(shí)（T3）4個(gè)時(shí)刻抽取患者肘靜脈血各5 ml，經(jīng)離心等操作后制備血漿，應(yīng)用放射免疫分析法對(duì)各時(shí)間點(diǎn)患者血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）和血管緊張素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）水平進(jìn)行測(cè)定；（2）術(shù)后患者認(rèn)知功能：術(shù)前及術(shù)后6 h采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，MMSE評(píng)分與術(shù)前相比降低≥2分則認(rèn)為患者認(rèn)知能力下降[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)情況比較

T0、T3時(shí)刻，兩組患者ACTH、Cor、β-EP及Ang-Ⅱ水平無(wú)顯著差異（P>0.05）；T1、T2時(shí)刻，兩組患者的ACTH、Cor、β-EP及Ang-Ⅱ水平均顯著高于T0，且觀察組各應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者認(rèn)知功能比較

術(shù)前觀察組MMSE評(píng)分為（27.89±1.76）分，術(shù)后6 h MMSE評(píng)分為（26.48±1.84）分；對(duì)照組MMSE評(píng)分為（27.74±1.81）分，術(shù)后6 h MMSE評(píng)分為（23.45±2.07）分。術(shù)前兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6 h，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均低于術(shù)前，且對(duì)照組MMSE評(píng)分顯著低于觀察組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

流行病學(xué)研究指出，老年骨科疾病發(fā)病率較高，女性患者所占比例高于男性，年齡≥70歲占比較高[5-7]。老年患者因身體機(jī)能有所下降，相比于其他人群，手術(shù)中使用的麻醉藥物對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生的影響更為突出[8]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，機(jī)體將麻醉藥物代謝清除后，患者大腦及相應(yīng)器官功能即可恢復(fù)術(shù)前狀態(tài)[9]。但隨著研究的深入，研究者們發(fā)現(xiàn)部分患者在麻醉蘇醒后存在一定程度的認(rèn)知功能障礙，甚至少數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期的影響，且麻醉及手術(shù)操作等刺激對(duì)老年骨科患者應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知功能影響較為明顯[10]。

麻醉藥物通過(guò)作用于患者中樞神經(jīng)遞質(zhì)及受體系統(tǒng)達(dá)到麻醉效果[11]。實(shí)施全身麻醉時(shí)相應(yīng)藥物劑量較大，可以明顯影響患者神經(jīng)元之間的信號(hào)傳遞，以達(dá)到預(yù)期效果[12]。椎管內(nèi)麻醉是通過(guò)向患者椎管腔隙內(nèi)注入麻醉藥物，從而達(dá)到預(yù)期麻醉效果[13]。本研究比較此兩種麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，結(jié)果顯示，T1、T2時(shí)刻，兩組患者ACTH、Cor、β-EP及Ang-Ⅱ水平均顯著高于T0，且觀察組各應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6 h，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均有所降低，且對(duì)照組MMSE顯著低于觀察組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示相比于全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后早期認(rèn)知功能影響更小，這可能是由于椎管內(nèi)麻醉藥物使用劑量相對(duì)較少，對(duì)患者神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)的表達(dá)及腦血流量的影響相對(duì)較輕，劉新偉[4]通過(guò)對(duì)比研究得出，與全身麻醉相比，行椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后早期MMSE評(píng)分下降幅度較低，與本研究所得結(jié)論一致。

綜上所述，骨科老年術(shù)中采用椎管內(nèi)麻醉能明顯減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)術(shù)后早期患者認(rèn)知功能影響較小，是適合老年骨科手術(shù)的麻醉方式。但本研究未對(duì)術(shù)后老年患者遠(yuǎn)期的認(rèn)知功能做出評(píng)價(jià)，尚存在一定的不足之處，還需進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究。

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（收稿日期：2017-10-27）