朱蔓然 李少明 盧如相 郭勇杭 楊斯琪 莊小端 鄧果明

阮偉清4 呂應(yīng)霞4 錢 凱3

惡性阻塞性黃疸（MOJ）為多種疾病導(dǎo)致的一組癥候群，早期病因診斷困難，患者生活質(zhì)量及生存率較低，常在初診后6個月內(nèi)死亡。MOJ治療的關(guān)鍵是為膽管減壓[1]。膽道金屬支架植入術(shù)治療MOJ已成為臨床公認(rèn)的有效治療措施[2]。目前經(jīng)PTCD植入金屬自膨脹式支架（SEMS），可不需要外引流，而是放置留置導(dǎo)管。與ERCP植入相比，經(jīng)皮植入的支架內(nèi)徑較大，但由于目前大孔徑十二指腸鏡的應(yīng)用，ERCP亦可以植入相同直徑的支架。Speer等[3]進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)對照研究比較了經(jīng)PTCD及經(jīng)ERCP的支架植入，發(fā)現(xiàn)二者總體存活率并無差異，但經(jīng)ERCP植入30 d內(nèi)病死率更低。目前國內(nèi)外對ERCP植入和PTCD植入SEMS解除膽管惡性梗阻的研究較少。本研究回顧性分析適合于ERCP植入及PTCD植入的惡性膽道梗阻病例，比較兩種植入方法的臨床療效、并發(fā)癥以及術(shù)后生活質(zhì)量。

資料與方法

一、一般資料

對2007年1月至2017年12月粵北人民醫(yī)院收治的50例惡性膽道梗阻患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中ERCP組男17例，女11例，平均年齡（70.46±8.09）歲，其中肝門部惡性腫瘤BismuthⅠ型3例，膽總管惡性腫瘤17例，胰頭癌3例，壺腹部癌5例；PTCD組男15例，女7例，平均年齡（71.91±7.25）歲，其中肝門部惡性腫瘤BismuthⅠ型4例，膽總管惡性腫瘤13例，胰頭癌2例，壺腹部癌3例。兩組患者基線情況無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05）。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

①有進(jìn)行性皮膚鞏膜黃染等臨床表現(xiàn)，結(jié)合MRCP、MR或CT等檢查確診為膽管惡性狹窄；②原發(fā)病包括肝門部惡性腫瘤BismuthⅠ型，膽總管惡性腫瘤，胰頭癌，壺腹部癌等；③均適合于ERCP及PTCD植入金屬自膨脹式支架；④術(shù)前患者均已簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

①適用于經(jīng)皮操作不適合ERCP操作的肝門部惡性腫瘤BismuthⅡ、Ⅲ型者；②拒絕行手術(shù)治療者。

三、設(shè)備與材料

采用OLYMPUS公司TJF-240及TJF-260V電子十二指腸鏡及治療設(shè)備，COOK公司膽道擴(kuò)張?zhí)綏l，Boston公司黃斑馬導(dǎo)絲，美國Boston 8～10 Fr金屬自膨脹式支架等。

四、治療方法

1.經(jīng)ERCP植入支架

術(shù)前禁食10 h，術(shù)前30 min肌肉注射654-2注射液10 mg、地西泮注射液10 mg、鹽酸哌替啶注射液75 mg?；颊呷「┡P位，經(jīng)口十二指腸鏡到達(dá)十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，膽總管插管成功后進(jìn)行膽管造影，先用探條擴(kuò)張膽道狹窄段，選擇長度適中的膽道支架，循導(dǎo)絲植入8～10 Fr金屬支架。見圖1。

2.經(jīng)PTCD植入支架

患者取仰臥位以超聲定位選擇穿刺點(diǎn)，2%利多卡因麻醉至肝包膜，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影術(shù)，穿刺套管針循超聲穿刺引導(dǎo)線刺入膽管，拔除針芯后見黃色或褐色膽汁溢出，注入膽管造影劑后調(diào)整穿刺針位置，經(jīng)PTC穿刺針外套管插入導(dǎo)絲，拔除穿刺針外套管，循導(dǎo)絲置入8 Fr血管鞘，以擴(kuò)張導(dǎo)管與斑馬導(dǎo)絲相結(jié)合，反復(fù)試插并通過狹窄的膽管，造影確定狹窄段位置和長度后，植入8～10 Fr金屬內(nèi)支架。見圖2。

所有患者術(shù)前均檢查肝功能并完成術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，并嚴(yán)密觀察有無消化道出血、胰腺炎、膽道穿孔、支架移位，經(jīng)皮植入的患者注意導(dǎo)管自發(fā)移位、穿刺部位疼痛及炎癥、導(dǎo)管周圍腹水、膽汁外滲等并發(fā)癥的發(fā)生。兩組患者均給予奧曲肽或生長抑素抑制胰酶、抗感染、護(hù)肝對癥治療。術(shù)后5～7 d復(fù)查肝功能。

四、評估指標(biāo)

1.主要療效

比較兩組支架植入成功率，30 d內(nèi)病死率，術(shù)前與術(shù)后 5 ～ 7 d 肝功能指標(biāo)（TBil、DBil、AST、ALT、AKP、GGT）差異。ERCP操作后失敗再行PTCD植入成功情況。

2.生活質(zhì)量評價

每個患者采用腫瘤病人生活質(zhì)量評分（QOL）表對治療前及治療后1周進(jìn)行評分，等于或低于50分為差，高于50分為良好。

3.并發(fā)癥

觀察有無消化道出血、膽管炎、胰腺炎、膽道穿孔、支架移位、經(jīng)皮導(dǎo)管自發(fā)移位、穿刺部位疼痛及炎癥、導(dǎo)管周圍腹水、膽汁外滲等。

五、統(tǒng)計方法

結(jié) 果

一、兩組支架植入成功率，30 d內(nèi)病死率對比

ERCP組植入成功率為 92.86%（26/28），PTCD組為100.00%（22/22），兩組植入成功率無統(tǒng)計學(xué)差異 （Fisher精確檢驗(yàn)，P＝0.493）。ERCP組術(shù)后30 d內(nèi)無患者死亡，死亡率0.00%（0/26），PTCD組為9.09%（2/22），兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（Fisher精確檢驗(yàn)，P＝0.205）。ERCP組有2例插管失?。?例為十二指腸乳頭部腫瘤，1例為壺腹部腫瘤，改行PTCD植入均獲成功。PTCD組術(shù)后30 d內(nèi)1例死于反復(fù)膽道出血并發(fā)支架堵塞及肝衰竭，另1例死于化膿性膽管炎。

二、兩組術(shù)前與術(shù)后5～7 d肝功能的變化

兩組術(shù)前肝功能指標(biāo)（TBil、DBil、AST、ALT、AKP、GGT）對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）；術(shù)后各項肝功能指標(biāo)均較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表 1。

三、生活質(zhì)量評價

ERCP組治療前后優(yōu)良率分別為19.23%（5/26）、96.15%（25/26），PTCD 組治療前后優(yōu)良率分別為 18.18%（4/22）、59.09%（13/22）。 兩組治療前評分優(yōu)良率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（連續(xù)校正χ2＝0.00，P＝1.000）。ERCP組術(shù)前、術(shù)后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2＝ 31.515，P ＝ 0.000）；PTCD 組術(shù)后與 ERCP組術(shù)后對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（連續(xù)校正χ2＝7.805，P ＝ 0.005）。

圖1經(jīng)ERCP支架植入前（A）及支架植入后（B）

圖2經(jīng)PTCD支架植入前（C）及支架植入后（D）

表1兩組術(shù)前、術(shù)后5～7 d肝功能的差異對比 ±s）

表1兩組術(shù)前、術(shù)后5～7 d肝功能的差異對比 ±s）

注：*與術(shù)前比較，P＜0.05；△采用校正t檢驗(yàn)

組別 n Tbil（μmol/L）術(shù)前術(shù)后ERCP組 26 279.31±89.53 64.73±13.38*PTCD組 22 294.73±90.40 69.32±20.50*t值 - -0.592 -0.931 P值 - 0.557 0.357 Dbil（μmol/L） AST（U/L）術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前164.15±61.41* 194.08±66.17 114.12±49.02* 172.38±41.53 196.05±80.29* 226.05±66.68 124.86±61.32* 177.64±29.61-1.558 -1.662 -0.675 -0.496 0.126 0.103 0.503 0.623組別 n ALT（U/L）術(shù)前術(shù)后ERCP組 26 225.42±36.46 272.31±40.98*PTCD組 22 228.77±43.66 290.27±88.78*t值 - -0.290 -0.897△P值 - 0.773 0.390 AKP（U/L） GGT（U/L）術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前64.15±12.94* 533.85± 92.07 217.85±36.26* 837.58±246.10 74.41±30.43* 550.00±106.93 240.77±49.77* 839.41±346.48-1.472△ -0.563 -1.842 -0.021 0.152 0.576 0.072 0.983

四、兩組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率對比

兩組術(shù)后早期主要并發(fā)癥為消化道出血、膽管炎、胰腺炎。PTCD組存在穿刺口疼痛及炎癥、膽汁外滲。RECP組、PTCD組并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.54%（3/26）和 31.81%（7/22）。兩組均無膽道穿孔及支架移位、經(jīng)皮導(dǎo)管自發(fā)移位、導(dǎo)管周圍腹水。兩組間并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2兩組術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

討 論

惡性膽道梗阻患者肝細(xì)胞凋亡隨膽道梗阻時間延長而逐漸增加，大量肝細(xì)胞凋亡造成肝纖維化異常增生[4]。同時膽道壓力增加使膽汁逆流，導(dǎo)致門靜脈壓增高和肝動脈阻力增加，入肝血流量減少致肝細(xì)胞相對缺血缺氧，肝臟病理改變加重[5]。如不及時解除膽道梗阻將導(dǎo)致肝功能衰竭，造成患者死亡。施行膽管減壓是解除惡性梗阻性黃疸、改善肝功能的有效措施[6-7]。SEMS由于內(nèi)徑較大，晚期出現(xiàn)支架堵塞較塑料支架少見[8]，常用于緩解膽道惡性梗阻，可經(jīng)ERCP或經(jīng)PTCD植入。

我們選擇的肝門部惡性腫瘤BismuthⅠ型、膽總管癌、胰頭癌、壺腹部癌患者均適用于ERCP及經(jīng)皮肝穿操作。我們發(fā)現(xiàn)兩組支架植入成功率、30d內(nèi)病死率相當(dāng)，而經(jīng)ERCP組植入失敗的原因與乳頭腫瘤、壺腹部腫瘤難以辨認(rèn)出十二指腸乳頭開口，導(dǎo)致插管困難有關(guān)，但改為經(jīng)PTCD植入均得成功。30d內(nèi)死亡患者均為經(jīng)PTCD植入，有1例反復(fù)膽管出血，最終死于反復(fù)膽道出血支架堵塞肝衰竭死亡，另1例患者高齡合并糖尿病，死于膽道感染。

目前解除惡性膽道梗阻的方法主要包括經(jīng)外科引流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管外引流術(shù)（PTBD）及內(nèi)鏡下或經(jīng)皮肝穿植入內(nèi)引流術(shù)[9]。外科引流術(shù)風(fēng)險大，死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。PTBD是有效的替代療法，手術(shù)創(chuàng)傷小，成功率高，引流效果確切。但因膽汁被引流至體外，存在發(fā)生水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、引流管易脫落、影響患者生活質(zhì)量等諸多缺陷，臨床應(yīng)用受到一定限制[10]。通過PTCD或ERCP植入SEMS不需要外引流，而是放置留置導(dǎo)管。成功植入SEMS后，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組肝功能較術(shù)前均明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后兩組組間對比差異無顯著意義。由此可見，ERCP與PTCD植入治療惡性膽道梗阻均能有效緩解黃疸，有利于肝功能迅速恢復(fù)[11-13]。

經(jīng)ERCP及PTCD植入SEMS后早期并發(fā)癥包括膽管炎、膽道出血及穿孔等。兩組植入金屬支架減壓引流及使用抗生素后膽管炎發(fā)病率均不高。PTCD組除穿刺部位疼痛、偶發(fā)膽汁外滲外，并未發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，但逆行感染發(fā)生率高于ERCP組，可能與PTCD無需外引流或留置外引流時間短相關(guān)。術(shù)后膽道出血主要與括約肌切開有關(guān)，與膽道支架無關(guān)[14]。胰腺炎是ERCP治療的常見術(shù)后并發(fā)癥[15]，操作時應(yīng)避免反復(fù)插乳頭及進(jìn)行胰管造影，盡量減少造影劑用量[9]。通過對比，兩組術(shù)后近期總并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。我們還發(fā)現(xiàn)ERCP組術(shù)后1周生活質(zhì)量與術(shù)前比較有明顯改善，且優(yōu)于PTCD組。ERCP置入支架引流具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，對機(jī)體損傷小[16-17]。雖然已經(jīng)證實(shí)ERCP或PTCD植入SEMS均能改善生活質(zhì)量[18-19]，但ERCP無需留置導(dǎo)管，而PTCD穿刺后出現(xiàn)穿刺口疼痛、滲液等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者焦慮、緊張，精神、睡眠較差，留置導(dǎo)管影響日常生活，臥床時間較長，這些均影響到了患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，內(nèi)鏡植入與經(jīng)皮植入SEMS解除膽管惡性梗阻療效、30 d病死率、術(shù)后并發(fā)癥相當(dāng)，但ERCP置入支架無需留置導(dǎo)管，無穿刺口疼痛及炎癥、膽汁外滲，更易于接受。假如內(nèi)鏡植入操作失敗，可行經(jīng)皮植入支架治療解決患者的膽管惡性梗阻。