周酉楓，齊勇，陳偉，樊曉棟，周永，湯春波

（浙江省寧波市泌尿腎病醫(yī)院 泌尿外科，浙江 寧波 315100）

腎下盞結石的微創(chuàng)治療方法有體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡碎石術和經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL）等，但各有不足之處。2017年1月-2017年9月，本研究采用GPS導航超聲系統(tǒng)（Sonix GPS）引導超細經(jīng)皮腎鏡取石術（ultramini-percutaneous nephrolithotomy，UMP）治療無積水腎下盞結石患者23例，療效滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共23例。其中，男13例，女10例。年齡24～76歲，平均（42.5±12.8）歲。其中，單發(fā)結石17例，多發(fā)結石6例，左側15例，右側8例；均為無積水腎下盞結石。結石大小以腹平片（kidney ureter bladder，KUB）結石最長徑定義，多發(fā)性結石則以結石最長徑總和計算，本組結石大小14.0～25.0 mm，平均（18.3±3.6）mm，結石CT值880～1 610 Hu，平均（1 253.6±182.8）Hu。無重復腎、馬蹄腎和異位腎等解剖異常。

患者術前均常規(guī)行中段尿培養(yǎng)、CT等檢查。尿白細胞異?；颊呔o予抗生素治療，尿常規(guī)正常后手術。

1.2 器材與設備

德國LUT GmBH公司的F13超細經(jīng)皮腎鏡套件，由F3超細腎鏡、F7.5內鞘、F13外鞘和閉孔器組成。加拿大Ultrasonix公司的GPS導航超聲系統(tǒng)（Sonix GPS）。

1.3 手術方法

患者在全麻下取截石位，經(jīng)尿道在膀胱鏡下逆行留置F6輸尿管導管，以便建立人工腎積水。然后改俯臥位，在Sonix GPS超聲引導下，應用帶有GPS位置接收器的超聲探頭和固定有接收器的16G穿刺針進行目標腎盞穿刺，退出針芯，見灌注液流出后，將F3超細腎鏡直接沿穿刺針鞘進入腎集合系統(tǒng)，進一步確認穿刺針鞘頭端在目標腎盞位置，并找到腎盞頸口，調整穿刺針鞘方向及深度使其頭端靠近盞頸口或進入腎盂內，見附圖。退出超細腎鏡，鏡體套上F7.5 UMP內鞘。往穿刺針內置入斑馬導絲，沿導絲使用F14筋膜擴張器擴張通道至F14，置入F13 UMP外鞘，采用Lumenis鈥激光用200μm光纖以16 W（0.8 J×20 Hz）將結石擊碎至3.0 mm以下，通過逆行輸尿管導管人工沖水聯(lián)合外鞘內壁的沖水管在鏡體前端形成的渦流，將結石碎片直接經(jīng)鏡鞘沖出。碎石結束后，常規(guī)留置F6 DJ管，若因角度問題無法留置DJ管，則保留輸尿管導管，于術后第1天拔除，不留置腎造瘺管。術后第1或2天行KUB或CT檢查評估術后即刻結石清除情況，結石清除定義為影像學檢查顯示無結石殘留或殘留結石直徑＜2.0 mm。

附圖 UMP聯(lián)合16G穿刺針確認穿刺位置Attached fig. Confirm the puncture position using UMP combined with 16 G puncture needle

2 結果

本組23例均單通道經(jīng)下盞穿刺行UMP。定位穿刺時間2～8 min，平均（4.2±1.6）min，一次穿刺成功率為100.00%。手術時間30～65 min，平均（42.3±7.6）min；術后住院天數(shù)2～5 d，平均（2.6±0.5）d；血紅蛋白下降 0 ～ 27 g/L，平均（11.2±5.1）g/L。術后止痛藥的使用率為0。圍手術期無發(fā)熱、嚴重出血、集合系統(tǒng)穿孔、通道丟失和胸膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術后第1或2天復查KUB評估結石清除率為95.65%（22/23）。所有病例術后均未留置腎造瘺管，2周后拔除DJ管，1例術后完全無管化。

3 討論

與其他部位的結石相比，腎下盞結石在解剖結構上具有一定特殊性，其主要因素包括腎盂腎下盞漏斗夾角（infundibulopelvic angle，IPA）、漏斗長度（infundibular length，IL）及漏斗寬度（infundibular width，IW）[1]。研究發(fā)現(xiàn)，對于2.0 cm以下的腎結石，體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）的總體結石清除率約為70.00%，而對于腎下盞結石卻僅為41.00%[2]。ALBALA等[3]報道腎下盞結石ESWL后3個月的結石清除率為37.00%，且與結石負荷呈負相關。ELBAHNASY等[1]研究顯示當同時包含IPA＜70°、IL＞3.0 cm、及IW≤5.0 mm這些不利因素時，腎下盞結石ESWL后的結石清除率僅為16.00%。

軟性輸尿管鏡侵入性較小，靈活性優(yōu)于ESWL，2015年歐洲泌尿外科指南已將其作為腎下盞結石的一線治療方式[4]。隨著新型軟鏡的應用，IL和IW對軟鏡的療效已無明顯影響，但很多國內外報道均顯示IPA對軟鏡的結石清除率仍有著顯著影響[5-9]。JESSEN等[7]發(fā)現(xiàn)當IPA＞30°時，軟鏡鈥激光碎石術結石清除率為92.50%，而當IPA≤30°時，結石清除率下降為38.50%。

PCNL受下盞解剖結構影響小，可直達目標腎盞，治療腎下盞結石清除率可達85.00%～95.00%[3，10]。但PCNL手術難度及風險相對較大，如何在保證有效性的同時提高其安全性是許多泌尿外科醫(yī)生追求的目標。對于無積水的腎下盞結石，如何精準地穿刺入目標腎盞是手術成功的前提。傳統(tǒng)的B超往往很難觀察到穿刺針道的全程，與積水腎或鑄型腎結石相比，無積水腎下盞結石由于目標較小，穿刺難度進一步增加。而應用Sonix GPS可以實時觀察到穿刺針的位置和方向，根據(jù)屏幕提供直觀的穿刺針軌跡與超聲切面及超聲探頭的位置關系，及時調整穿刺針的方向和角度，與傳統(tǒng)B超引導相比，平均穿刺時間明顯縮短，而且目標腎盞一次穿刺成功率明顯提高[11]。本研究采用Sonix GPS引導進行穿刺，均順利穿刺入目標腎盞，定位穿刺時間2～8 min，平均（4.2±1.6）min，一次穿刺成功率為100.00%，效果令人滿意。

安全建立工作通道是保證PCNL手術順利進行的關鍵。MICHEL等[12]對發(fā)表在PubMed上1 000例以上的PCNL文獻進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)大出血、鄰近臟器損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生很大程度與工作通道建立不順利相關。對于無積水腎下盞結石，腎盞內空間狹小，斑馬導絲不易進入輸尿管，僅盤曲于下盞，且斑馬導絲尖端柔性大，同時腎下極具有一定的活動度，在擴張過程中，導絲容易彎曲及脫出，最終導致通道丟失。在本組研究中，GPS導航所用的16G穿刺針鞘內徑為1.6 mm，穿刺成功后，直徑為1.0 mm的F3超細腎鏡剛好可以經(jīng)穿刺針鞘進入集合系統(tǒng)直接觀察穿刺深度、結石位置，并可在直視下將穿刺針方向調整至合適位置，甚至朝向腎盞出口，使斑馬導絲頭端柔性部分可以直接進入腎盂甚至輸尿管，從而大大增強了導絲的引導作用，有效避免了通道擴張過程中導絲脫出集合系統(tǒng)、擴張過深等風險。本研究中的所有病例采用此“二步法”均順利建立工作通道，無1例出現(xiàn)擴張過深、導絲脫出集合系統(tǒng)或置入靜脈系統(tǒng)等現(xiàn)象，安全性可靠。但由于超細腎鏡非常纖細，在調整穿刺針時需注意始終將腎鏡與穿刺針保持同向性操作，否則易損壞腎鏡。

出血是PCNL的常見并發(fā)癥，而通道大小是影響出血的風險因素之一[13]。2013年DESAI等[14]首先報道采用F13通道的UMP處理2.0 cm以下的腎結石，認為其安全有效，尤其適合腎下盞結石。與傳統(tǒng)PCNL或微通道PCNL相比，UMP通道直徑更小，手術出血風險進一步降低。國內學者報道UMP的結石清除率為96.88%，而平均血紅蛋白下降僅（14.6±8.4）g/L[15]。UMP將結石擊碎至3.0 mm以下即可從外鞘中沖出，無需粉末化碎石，而且無積水的腎下盞更有利于術中渦流形成，清石效率較高。此外，UMP術后無需留置腎造瘺管，患者術后腰痛明顯減輕，生活質量提高，恢復更快，住院時間縮短。

從研究結果來看，本研究充分發(fā)揮了GPS導航與UMP的優(yōu)點，并使兩者完美結合，治療無積水腎下盞結石安全、有效，尤其適合IPA較小的腎下盞結石。但本研究樣本量較小，尚需擴大樣本，并設計隨機對照研究來進一步確定其有效性及安全性。