初陽，張灝，李冠華，隋波，盧燕

（北京市西城區(qū)火箭軍總醫(yī)院 1.麻醉科；2.神經(jīng)內(nèi)科，北京 100088）

內(nèi)鏡下射頻治療對于緩解胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）患者癥狀、減少服藥等具有較好療效[1]。治療時需將射頻電極針刺入到多個平面的食管肌層內(nèi)，并予以高溫（80～90℃）燒灼，治療時間長，疼痛刺激明顯，常出現(xiàn)嗆咳、體動等不良反應(yīng)，并可誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，需要在深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉下進行[2-3]。但鎮(zhèn)靜過度又可能導致呼吸循環(huán)抑制、延緩患者蘇醒等并發(fā)癥[4]。因此，保持合理深度的鎮(zhèn)靜十分必要[5-6]。

腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）通過采集患者大腦額葉腦電圖表現(xiàn)并加以量化，能一定程度上客觀反映患者的麻醉和鎮(zhèn)靜深度，被廣泛用于麻醉深度監(jiān)測和重癥患者鎮(zhèn)靜[7]。相較于聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（auditory evoked potential，AEP）監(jiān)測意識的有無，BIS能夠反應(yīng)意識狀態(tài)的變化過程，應(yīng)用于內(nèi)鏡檢查能夠減少不必要的干預(yù)，并保證足夠的鎮(zhèn)靜深度，具有較好的臨床指導價值[8-9]。在持續(xù)時間較長的內(nèi)鏡操作，如經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）[8]、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）[9]等，BIS輔助的鎮(zhèn)靜監(jiān)測被發(fā)現(xiàn)可減少鎮(zhèn)靜藥物用量或促進患者蘇醒，但目前尚無內(nèi)鏡下射頻治療的相關(guān)研究。本課題擬觀察BIS監(jiān)測輔助的丙泊酚平衡鎮(zhèn)靜，在GERD內(nèi)鏡射頻治療應(yīng)用中的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。研究對象為2017年3月-2017年9月因GERD擬行射頻治療的患者，納入標準如下：GERD診斷明確，既往未行射頻治療或手術(shù)治療；年齡20～60歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級；體重45～80 kg；無心肺功能異常、無肝腎功能不全和無精神病史等。排除標準：既往接受食管或胃部手術(shù)者；擬接受射頻治療合并其他內(nèi)鏡下治療者；哮喘發(fā)作急性期者；心律失常患者；丙泊酚、舒芬太尼或右美托咪定過敏者；BIS電極黏膠過敏者；精神分裂癥、癡呆和認知損害患者。

1.2 樣本量估算

本研究主要觀察指標為患者治療過程中體動反應(yīng)發(fā)生率。根據(jù)此前觀察，常規(guī)監(jiān)測過程中體動反應(yīng)的發(fā)生率約為40%[5]。本研究假設(shè)BIS輔助的鎮(zhèn)靜監(jiān)測60%的體動反應(yīng)，即BIS輔助組體動反應(yīng)發(fā)生率為16%。失訪率設(shè)定為0%，α=0.05（單側(cè)），β=0.2。按上述指標估計，每組需要樣本42例，本研究每組納入45例患者，共90例患者。

1.3 分組

采用隨機數(shù)字表法分組，將90例患者等分入常規(guī)鎮(zhèn)靜（control）組和BIS輔助鎮(zhèn)靜（BIS）組。兩組患者術(shù)中均進行BIS監(jiān)測，但僅BIS組參照BIS值進行鎮(zhèn)靜。兩組患者不知曉分組情況。所有90例患者都完成了射頻治療。兩組患者在性別、年齡、體重、肥胖患者比例、ASA分級和GERD病程方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.4 干預(yù)

兩組患者入室后均開放外周靜脈通路；有創(chuàng)血壓、心電圖和血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）監(jiān)測，并乳酸林格氏液6 ml/kg靜滴。分別給予地塞米松5.0 mg和昂丹司瓊4.0 mg預(yù)防惡心嘔吐、東莨菪堿0.3 mg減少分泌物、咪達唑侖0.02 mg/kg鎮(zhèn)靜、舒芬太尼5μg鎮(zhèn)痛、均為靜脈推注?；颊呷∽髠?cè)臥、輕微頭高腳低位，鼻導管吸氧4 L/min。

表1 兩組患者一般情況的比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

鎮(zhèn)靜誘導前，兩組患者均預(yù)先靜脈泵注濃度為4μg/ml的右美托咪啶0.2μg/kg，泵注時間至少持續(xù)5 min，誘導開始給予舒芬太尼0.1μg/kg，以后30 min追加舒芬太尼0.1μg/kg。兩組均采用丙泊酚鎮(zhèn)靜。

control組根據(jù)常規(guī)鎮(zhèn)靜監(jiān)測流程給予丙泊酚，鎮(zhèn)靜深度采用改良的警覺/鎮(zhèn)靜評分（modified observer’s assessment of alertness/sedation，MOAA/S）評定，標準如下：5分指對正常聲音呼名反應(yīng)迅速；4分指對正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍；3分指僅在大聲和/或反復(fù)呼喚后有反應(yīng)；2分指僅對輕度的推搖肩膀或頭部有反應(yīng)；1分指僅對擠壓三角肌有反應(yīng)；0分指對擠壓三角肌無反應(yīng)[10]。術(shù)中維持MOAA/S在0或1分，并且視患者有無體動反應(yīng)、呼吸和血壓變化補充追加藥物，每次追加劑量不超過30.0 mg。

BIS輔助組除上述流程外，還實時根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚用量，維持BIS值在55～70間。兩組均采用心血管活性藥物（阿托品、麻黃堿、艾司洛爾和尼卡地平）處理血壓或心率（heart rate，HR）異常。其中術(shù)中需要處理的低血壓定義為收縮壓降低超過基礎(chǔ)值30%或低于90 mmHg；高血壓定義為收縮壓升高超過基礎(chǔ)值30%或大于160 mmHg。心動過緩定義為HR低于55次/min，HR＞100次/min為心動過速。若上述藥物治療后無緩解或出現(xiàn)嚴重心律失常（頻發(fā)室早、停搏或嚴重心動過緩＜40次/min），則囑手術(shù)者停止操作，直至恢復(fù)正常。以SpO2低于90%為缺氧，干預(yù)包括及時解除可能的氣道梗阻，給予輔助或機械通氣維持患者SpO2在90%以上。

1.5 觀察指標

主要觀察指標為射頻治療操作中體動反應(yīng)和其他鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件（血壓異常、HR節(jié)律異常、缺氧）的發(fā)生率；其他觀察指標還包括血流動力學變化、心血管活性藥物使用率、鎮(zhèn)靜深度（BIS和MOAA/S值）、丙泊酚用量、蘇醒時間、并發(fā)癥發(fā)生率、內(nèi)鏡醫(yī)生和患者滿意度。采集麻醉前（T0）、進鏡即刻（T1）、射頻時（T2）、復(fù)查進鏡即刻（T3）、治療結(jié)束時（T4）的 HR、SpO2、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、BIS和MOAA/S值進行分析。蘇醒時間為治療結(jié)束至患者完全蘇醒的時間（min）?；颊?、醫(yī)生滿意度采取1～10分的自評形式，1為非常不滿意，10分為非常滿意。醫(yī)生滿意度在射頻治療結(jié)束后即刻評定，患者滿意度在患者完全蘇醒后即刻評定。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以發(fā)生數(shù)（率）表示。各時間點HR、SpO2、MAP、BIS及MOAA/S的比較以重復(fù)測量的方差分析聯(lián)合事后Bonferroni檢驗進行分析，其余計量資料采用單因素方差分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05（雙側(cè)）認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

在循環(huán)呼吸穩(wěn)定性和不良事件方面，BIS組體動反應(yīng)的發(fā)生率低于control組（7/45 vs 16/45，P=0.030），兩組高血壓、低血壓、心動過速、心動過緩、心律失常以及低氧血癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

2.2 兩組射頻治療、鎮(zhèn)靜及醫(yī)患滿意度情況

90例患者均無出血、穿孔等并發(fā)癥，無靜脈鎮(zhèn)靜改全麻插管病例。兩組射頻治療時間（P=0.847）、麻醉時間（P=0.346）、蘇醒時間（P=0.339）差異均無統(tǒng)計學意義。

丙泊酚用量（P=0.016）BIS組少于control組，兩組患者滿意度無差異（P=0.243），BIS組醫(yī)生滿意度高于control組（P=0.007）。見表3。

表2 兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 例（%）Table 2 Comparison of incidences of intraprocedural adverse effects between the two groups n（%）

表3 兩組鎮(zhèn)靜情況的比較 （±s）Table 3 Comparison of sedation profiles between the two groups （±s）

表3 兩組鎮(zhèn)靜情況的比較 （±s）Table 3 Comparison of sedation profiles between the two groups （±s）

醫(yī)生滿意度評分/分control組（n=45） 54.2±10.9 62.3±10.3 4.7±2.4 4.7±1.3 9.2±1.3 8.6±2.0 BIS 組（n=45） 53.8±10.9 60.1±11.0 4.2±1.7 4.1±1.2 9.5±1.1 9.5±0.8 F值 0.04 0.90 0.92 6.06 1.38 7.59 P值 0.847 0.346 0.339 0.016 0.243 0.007組別 射頻治療時間/min麻醉時間/min蘇醒時間/min丙泊酚用量/[mg/（kg·h）]患者滿意度評分/分

2.3 兩組鎮(zhèn)靜深度比較

重復(fù)測量的方差分析發(fā)現(xiàn)，BIS組的MOAA/S評分（F=5.84，P=0.018）和BIS值（F=37.17，P=0.000）均高于control組。事后Bonferroni檢驗發(fā)現(xiàn)，治療結(jié)束時（T4）BIS組MOAA/S評分高于control組（P=0.000），其他時刻兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；進鏡即刻（T1）、射頻時（T2）、復(fù)查進鏡即刻（T3）、治療結(jié)束時（T4）BIS組BIS值均高于control組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組心血管藥物使用情況的比較

血管活性藥使用方面，如尼卡地平、麻黃堿、艾司洛爾和阿托品，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 5。

2.5 兩組患者不同時點HR、MAP和SpO2的比較

重復(fù)測量的方差分析發(fā)現(xiàn)，兩組各時間的HR（F=0.12，P=0.370）、MAP（F=0.25，P=0.616）差異無統(tǒng)計學意義，BIS組 T1（P=0.028）、T2（P=0.021）時的SpO2高于control組，兩組SpO2均在正常范圍。見表6～8。

表4 兩組不同時點MOAA/S評分和BIS值比較 （±s）Table 4 Comparison of MOAA/S and BIS profiles across different time points between the two groups （±s）

表4 兩組不同時點MOAA/S評分和BIS值比較 （±s）Table 4 Comparison of MOAA/S and BIS profiles across different time points between the two groups （±s）

BIS值T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 control組（n=45） 4.4±0.7 0.2±0.5 0.1±0.3 0.0±0.2 4.2±0.6 87.0±3.6 54.4±6.4 61.7±0.7 57.0±8.5 83.7±3.4 BIS 組（n=45） 4.5±0.7 0.2±0.4 0.1±0.4 0.1±0.3 4.6±0.5 87.4±4.4 61.3±6.0 65.1±5.9 64.8±5.3 86.2±3.3 F值 0.21 0.05 0.73 0.70 13.91 0.34 27.17 6.20 26.49 12.39 P值 0.649 0.817 0.394 0.404 0.000 0.560 0.000 0.015 0.000 0.001 MOAA/S評分/分組別

表5 兩組心血管藥物使用情況的比較 例（%）Table 5 Comparison of intraoperative use of vasoactives between the two groups n（%）

表6 兩組患者不同時點HR的比較 （次/min，±s）Table 6 Comparison of HR profiles across different time points between the two groups （n/min，±s）

表6 兩組患者不同時點HR的比較 （次/min，±s）Table 6 Comparison of HR profiles across different time points between the two groups （n/min，±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 control組（n=45） 71.8±8.3 67.2±9.7 70.8±10.7 69.3±9.7 70.7±7.6 BIS 組（n=45） 73.4±8.4 64.5±7.2 68.3±8.6 69.7±8.6 71.2±6.8 F值 0.87 2.23 1.51 0.04 0.12 P值 0.352 0.139 0.223 0.836 0.726

表7 兩組患者不同時點MAP的比較 （mmHg，±s）Table 7 Comparison of MAP profiles across different time points between the two groups （mmHg，±s）

表7 兩組患者不同時點MAP的比較 （mmHg，±s）Table 7 Comparison of MAP profiles across different time points between the two groups （mmHg，±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 control組（n=45） 90.9±8.8 83.0±9.6 91.1±11.1 88.3±9.3 90.7±8.3 BIS組（n=45） 91.8±7.5 82.6±8.3 87.9±9.5 87.6±10.2 90.4±8.2 F值 0.25 0.04 2.15 0.11 0.03 P值 0.615 0.842 0.146 0.739 0.865

表8 兩組患者不同時點SpO2的比較 （%，±s）Table 8 Comparison of SpO2 profiles across different time points between the two groups （%，±s）

表8 兩組患者不同時點SpO2的比較 （%，±s）Table 8 Comparison of SpO2 profiles across different time points between the two groups （%，±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 control組（n=45） 99.8±0.4 99.2±1.0 99.4±0.8 99.3±0.9 99.5±0.8 BIS 組（n=45） 99.8±0.5 99.7±0.7 99.7±0.6 99.6±0.8 99.8±0.5 F值 0.47 5.02 5.50 1.82 2.99 P值 0.497 0.028 0.021 0.181 0.087

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，對于內(nèi)鏡下射頻治療的GERD成年患者，BIS輔助的鎮(zhèn)靜監(jiān)測可減少體動反應(yīng)發(fā)生率，提高內(nèi)鏡操作者滿意度，并減少丙泊酚用量和減輕鎮(zhèn)靜的平均深度。

內(nèi)鏡下GERD射頻治療與ESD和ERCP相似，具有操作耗時、疼痛刺激及不良反射明顯和需深度鎮(zhèn)靜等顯著特點[11-13]。本研究將BIS值控制在55～70，MOAA/S控制在0到1之間后發(fā)現(xiàn)，BIS輔助的鎮(zhèn)靜監(jiān)測可顯著減少體動反應(yīng)，提高操作者滿意度。與本研究結(jié)果相似，IMAGAWA等[11]對156例ESD鎮(zhèn)靜的研究結(jié)果顯示，將BIS控制在60～80間能夠有效提高操作者滿意度，并且體動反應(yīng)發(fā)生率下降。PARK等[14]對于180例ESD鎮(zhèn)靜患者的研究發(fā)現(xiàn)，將BIS控制在68～75時，BIS組的體動反應(yīng)發(fā)生率為20/90（22.2%），而對照組為28/90（31.1%）。這些結(jié)果提示，在類似內(nèi)鏡操作中應(yīng)用BIS輔助可能有助于維持足夠鎮(zhèn)靜深度，減少體動反應(yīng)，以提高操作者滿意度。

一項對196例GERD患者的研究中，肥胖患者占15.3%（30/196）[15]，與本研究的肥胖比例（13.3%）類似。肥胖患者腹段下食管括約肌更短，更易形成反流[15]，術(shù)中誤吸風險加大；并且多合并呼吸問題，術(shù)中保持合理的氧合，避免過度鎮(zhèn)靜導致的呼吸抑制更為重要[16]。肥胖患者的丙泊酚代謝動力學不同于正常人群，與全麻手術(shù)相似，BIS監(jiān)測的鎮(zhèn)靜可能更有助于維持合理的鎮(zhèn)靜深度，避免過度用藥[17]。對于病態(tài)肥胖患者，全麻控制呼吸下的射頻或手術(shù)治療應(yīng)更為安全[15，18]。

深度鎮(zhèn)靜下的內(nèi)鏡下射頻治療需要特別注意丙泊酚導致的呼吸抑制問題[19]。本研究采用了小劑量右美托咪定、舒芬太尼合用丙泊酚的用藥方案，并采取BIS輔助檢測手段，以減少丙泊酚用藥，維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜深度，降低呼吸抑制率[20]。同時在氣道管理方面，筆者采取了術(shù)前用藥以減少分泌物；術(shù)中持續(xù)鼻導管吸氧以改善氧供；必要時囑術(shù)者停止操作，給予手動輔助呼吸或面罩加壓通氣直至患者呼吸恢復(fù)，達到了較好的效果。研究發(fā)現(xiàn)，ASA分級Ⅲ級以上和高齡[21]是內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜相關(guān)的呼吸不良事件的獨立危險因素，本研究并沒有納入這兩類患者，也可能是術(shù)中缺氧率發(fā)生較低的因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，BIS輔助組和常規(guī)監(jiān)測組患者的血流動力學指標相似，循環(huán)呼吸不良事件的發(fā)生率相似，提示兩組安全性類似。在ESD患者鎮(zhèn)靜[11，14]中的結(jié)果與筆者的發(fā)現(xiàn)類似。FRUCHTER等[10]在纖維支氣管鏡檢查中也發(fā)現(xiàn)，BIS輔助的鎮(zhèn)靜對于循環(huán)呼吸穩(wěn)定性，包括低氧率、心血管活性藥物使用率和手動給氧率等均無明顯影響。KANG和PASPATIS等[22-23]在ERCP深度鎮(zhèn)靜的研究中也發(fā)現(xiàn)，BIS輔助的鎮(zhèn)靜較常規(guī)鎮(zhèn)靜不能減少術(shù)中鎮(zhèn)靜相關(guān)的不良事件的發(fā)生率。這些結(jié)果說明，BIS輔助的內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜并不能進一步增強安全性。原因可能有以下兩方面：一是現(xiàn)有的麻醉鎮(zhèn)靜藥物和流程已能保證相當程度的呼吸循環(huán)穩(wěn)定，副作用事件較少[19]。一項針對191 142次消化道內(nèi)鏡操作的多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚鎮(zhèn)靜相關(guān)的不良事件的發(fā)生率僅為0.42‰[24]；二是各研究樣本量均較小。根據(jù)本研究的低氧發(fā)生率估算，大約每組需要330例患者，才能得出統(tǒng)計學差異。

本研究心血管活性藥物特別是阿托品和尼卡地平的使用率較高，原因可能包括：①內(nèi)鏡下射頻治療對咽喉部和食管迷走神經(jīng)刺激強烈，導致術(shù)中HR下降；②術(shù)中牽拉胃底刺激迷走神經(jīng)反射；③射頻治療時針刺和高溫燒灼感均可引起血壓增高。將來研究中可探討事先予以咽喉部表面麻醉；術(shù)前30 min左右囑患者服用丁卡因膠漿進行更充分的胃底表面麻醉以減少迷走相關(guān)的HR減慢。同時對于射頻燒灼引起的血壓升高，可能與鎮(zhèn)痛不足相關(guān)，嚴格呼吸循環(huán)監(jiān)測下的加大舒芬太尼用量或采用其他鎮(zhèn)痛方案如氯胺酮-右美托咪定方案等，可能有助于改善鎮(zhèn)痛和其引起的血壓升高問題[25]。

PASPATIS等[23]將BIS應(yīng)用于ERCP患者深度鎮(zhèn)靜監(jiān)測的結(jié)果顯示，在丙泊酚維持劑量以及鎮(zhèn)靜深度方面BIS組優(yōu)于傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組，這與本研究應(yīng)用BIS能夠減少丙泊酚用量相一致。VON DELIUS等[12]研究144例行ERCP患者的鎮(zhèn)靜評估結(jié)果顯示，應(yīng)用BIS能夠縮短睜眼時間及出室時間，但本研究并沒有觀察到該結(jié)果，這可能與BIS取值范圍及丙泊酚追加劑量不同相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然兩組蘇醒時間差異無統(tǒng)計學意義，但治療結(jié)束時的BIS組MOAA/S評分和BIS值均高于對照組，這與鄭勝宇等[26]的研究結(jié)果一致，提示BIS可能有助于防止過度鎮(zhèn)靜。

本研究雖然觀察到BIS輔助的GERD射頻鎮(zhèn)靜有助于減少麻醉藥物用量、減少體動反應(yīng)和提高操作者滿意度，但BIS組仍有7例患者發(fā)生了體動反應(yīng)，且BIS不能減少蘇醒時間和心血管活性藥物使用量。這提示，BIS應(yīng)用仍有一定的缺陷。內(nèi)鏡操作鎮(zhèn)靜需要精確、快速調(diào)節(jié)藥物劑量和鎮(zhèn)靜深度，但BIS的延遲現(xiàn)象可能對此不利。有報道顯示BIS延遲時間從14～155 s不等[27]。另外，BIS反應(yīng)鎮(zhèn)靜深度的準確性方面也同樣存在不足[28]，在今后的研究中需要進一步比較BIS和其他鎮(zhèn)靜監(jiān)測設(shè)備用于內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜的準確性和優(yōu)劣。

綜上所述，BIS監(jiān)測輔助的鎮(zhèn)靜有助于減少內(nèi)鏡下GERD射頻治療過程中的體動反應(yīng)，提高操作者滿意度和減少鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚用量，避免過度鎮(zhèn)靜。