林貴德，朱藜果，馬東升，張盛洪

（1.廣東省深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)鏡診療科，廣東 深圳 518112；2.中山大學附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 廣州 510080）

長期臨床實踐和研究表明[1]，幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是導致慢性活動性胃炎的主要誘因，可引起慢性上腹脹痛、早飽、食欲下降和惡心嘔吐等不適癥狀，與胃潰瘍和胃癌等多種疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。有流行病學調(diào)查顯示[2-4]，得益于經(jīng)濟水平提高、人民群眾衛(wèi)生習慣改善及正規(guī)Hp根除治療普及，我國Hp感染率總體呈下降趨勢，但不同地區(qū)人群感染率仍波動于36.0%～85.0%。因此，及時發(fā)現(xiàn)并有效根除Hp感染在當今社會仍然有重要意義。目前臨床上檢測Hp手段可分為侵入性與非侵入性兩類，侵入性方法包括快速尿素酶實驗、胃黏膜組織切片染色鏡檢等，而非侵入性方法包括13C-或14C-尿素呼氣試驗、血清抗體及糞便抗原檢測等。其中，尿素呼氣試驗及胃黏膜組織切片染色鏡檢均為Hp檢測的金標準方法。近年來，隨著內(nèi)鏡升級換代，相較于傳統(tǒng)內(nèi)鏡，色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡等設(shè)備可更清晰、準確地顯示消化道黏膜的病理生理改變[5]，有研究嘗試通過胃鏡判斷Hp感染狀態(tài)[6-7]，但具體診斷標準及準確性仍待進一步探明。本研究通過歸納存在Hp感染時胃黏膜的形態(tài)特點，比較高清胃鏡普通白光下觀察胃黏膜形態(tài)預測Hp感染與呼氣試驗檢查結(jié)果的符合率，以探討高清胃鏡檢查診斷Hp感染的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 收集2016年10月-2017年1月在深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院接受胃鏡檢查并同時進行13C-尿素呼氣試驗檢查的連續(xù)性病例共500例，入選受檢者大部分在癥狀上表現(xiàn)為上腹脹痛、早飽、食欲下降、惡心和嘔吐等不適，小部分受檢者為體檢者。全部受檢者包括男263例，女237例，年齡14～83歲，平均40歲。

1.1.2 排除標準 ①嚴重肝、腎、心和肺等器官功能障礙者；②有消化道外科手術(shù)史者；③4周內(nèi)接受根除Hp治療或服用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、鉍劑和抗生素等藥物者；④孕婦及哺乳期婦女；⑤不能配合胃鏡檢查者。

1.2 檢測方法

1.2.1 胃鏡檢查方法 全部受檢者在3名經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師（胃鏡操作例數(shù)超過5 000例）操作下以富士能LASEREO（主機VP-4450HD）EG-590WM胃鏡于白光下行胃十二指腸檢查，部分患者同時用BLI（聯(lián)動成像）、BLI-Brt和LCI模式進行觀察，主要觀察胃體黏膜，若胃體黏膜改變不明顯則觀察其他部位，每名患者留取40～100張圖片，以完整顯示食管膈段、賁門、胃底、胃體、胃角及胃竇各壁、十二指腸球部各壁表面黏膜并對胃鏡下所見黏膜表現(xiàn)以表格形式記錄。

1.2.2 胃鏡判斷Hp感染標準 根據(jù)研究者的臨床經(jīng)驗及相關(guān)文獻報導，總結(jié)出可能支持Hp感染的胃鏡特點包括：①彌漫性或點片狀充血，部分患者存在黏膜出血[8]（圖1A～C）；②黏膜水腫（圖1C）；③胃壁可見較多黏液黏附[9]（圖1D）；④黏膜萎縮[10]；⑤腸上皮化生[11-12]（圖1E）；⑥結(jié)節(jié)狀或鳥肌樣改變（結(jié)節(jié)性胃炎）[13]（圖1F）；⑦十二指腸球部潰瘍[14]。預測標準：存在①或⑦判斷存在Hp感染；如胃黏膜充血不明顯且無十二指腸球部潰瘍，上述特點越多，越支持Hp感染。

不支持Hp感染的胃鏡特點包括：①胃體可見規(guī)則集合靜脈（regular arrangement of collecting venules，RAC）[15-16]（圖2A）；②胃黏膜有光澤，無萎縮表現(xiàn)（圖2B）；③胃底或胃體見胃底腺息肉（圖2A）；④胃竇或胃體小彎的放射性充血（圖2C和2D）；⑤輕度反流性食管炎[17]。另外，在較多病例觀察中，膽汁反流患者更傾向于未感染Hp[18]。有典型規(guī)則RAC的，判為陰性，如無RAC，參考其他項目，上述特點越多，越支持未感染Hp。

1.2.3 診斷Hp感染標準 因13C-尿素呼氣試驗為診斷Hp感染的金標準之一，對全部受檢者進行13C-尿素呼氣試驗檢查（所用設(shè)備為廣州華友明康光電科技有限公司生產(chǎn)的13C呼氣檢測儀，型號HY-IREXB），試驗結(jié)果陽性者判斷為存在Hp感染，試驗結(jié)果陰性者判斷為不存在Hp感染。

圖1 支持Hp感染的胃黏膜表現(xiàn)Fig.1 Gastric mucosal features suggesting Hp infection

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，對分類變量采用χ2檢驗的Pearson χ2檢驗、連續(xù)校正法等進行數(shù)據(jù)處理、分析，P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義；靈敏度、特異性、陽性符合率、陰性符合率以95%置信區(qū)間表示。

2 結(jié)果

2.1 Hp感染胃鏡所見特點

Hp感染者與非感染者胃黏膜特點如表1所示。對于可能支持Hp感染的胃黏膜改變，胃體或胃底黏膜充血或出血；胃黏膜水腫；胃底、胃體黏膜可見較多黏液；中度以上黏膜萎縮；黏膜腸上皮化生；十二指腸球部潰瘍在Hp感染者與非感染者胃鏡表現(xiàn)中存在差別，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中較常見且易識別的黏膜改變是胃底、胃體黏膜充血或出血及黏膜水腫，可能成為胃鏡預測Hp感染陽性的特征點。胃竇雞皮狀或結(jié)節(jié)狀改變在感染者與非感染者中差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

對于考慮不支持Hp感染的胃黏膜改變，胃體可見RAC；胃黏膜有光澤，無萎縮；胃底或胃體息肉；胃竇或胃體小彎的放射性充血在Hp感染者與非感染者胃鏡表現(xiàn)中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中黏膜無萎縮表現(xiàn)及RAC較常見，提示可能成為胃鏡預測Hp感染陰性的特征點。輕度反流性食管炎在感染者與非感染者中差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 胃鏡預測Hp感染準確性

與作為診斷Hp感染金標準的13C-尿素呼氣試驗比較，胃鏡預測Hp感染陽性預測值為71.0%（95%CI 65.7%～76.3%），陰性預測值為89.9%（95%CI 85.8%～93.9%），總體符合率79.2%（95%CI 75.6%～82.8%），胃鏡預測靈敏性為90.1%（95%CI 86.2%～94.1%），特異性為70.4%（95%CI 65.0%～75.8%）。見表2。

表1 Hp感染者與非感染者胃鏡所見黏膜特點比較 例（%）Table 1 Compariosn of mucosal features of gastroscopy between Hp infected and non infected patients n（%）

表2 胃鏡預測Hp結(jié)果與13C-尿素呼氣試驗結(jié)果比較 例Table 2 Comparison of gastroscopic results and urea breath test results in predicting Hp infection n

3 討論

本文通過觀察并歸納Hp感染時胃黏膜形態(tài)特點，嘗試根據(jù)胃鏡表現(xiàn)預測Hp感染，以探討胃鏡診斷Hp感染的臨床價值。

由實驗結(jié)果可見，胃鏡預測Hp感染有一定的可行性，從胃鏡所見可歸納總結(jié)出Hp感染者與非感染者的黏膜表現(xiàn)特點并作為胃鏡預測Hp感染狀態(tài)的特征點，對制定Hp感染胃鏡診斷標準有一定的指導性意義。但胃鏡預測符合率差強人意，原因可能有：①早期Hp感染引起的黏膜改變不明顯，胃鏡檢查時不易發(fā)覺；②支持Hp感染的胃鏡表現(xiàn)較多，陽性診斷可以從多方面的黏膜改變綜合判斷，而陰性者上消化道黏膜多數(shù)不存在明顯特征，判斷難度較大；③診斷準確性可能與所用胃鏡清晰度及能否電子染色等有關(guān)，如胃鏡LCI模式可通過強化、對比以區(qū)別充血及正常黏膜，對于普通模式下黏膜充血不明顯的患者，可借此進一步觀察[19]，另外，有研究顯示Hp感染者胃黏膜的表面結(jié)構(gòu)及表面微血管也有相應變化，隨著高清放大胃鏡的普及和經(jīng)驗的積累，可對胃黏膜改變不明顯、不典型的病變放大觀察而進行判斷[6]；④識別胃鏡表現(xiàn)一定程度上依賴檢查者的經(jīng)驗與操作水平，存在一定的主觀性，對于胃黏膜改變不明顯的患者，需要內(nèi)鏡醫(yī)師不斷積累經(jīng)驗，可疑異常黏膜改變應重點仔細觀察。本實驗在診斷標準設(shè)置、圖片清晰度及圖片識別經(jīng)驗等各方面尚有欠缺，對于能否通過改進診斷標準、更換設(shè)備等提高預測準確率尚需進一步研究。

探索胃鏡預測Hp感染符合當前醫(yī)療實踐的需要，患者在接受胃鏡檢查時可以根據(jù)黏膜改變判斷是否存在Hp感染，已感染患者在根除Hp治療后也可通過胃鏡檢查判斷療效，可避免再行胃黏膜組織切片染色鏡檢等檢查，減少患者損傷和痛苦。此外，由于我國人口基數(shù)龐大、Hp感染率較高、地區(qū)發(fā)展不平衡的國情，若用額外進行呼氣試驗等檢測手段明確Hp感染，可能增加患者經(jīng)濟負擔，不適合基層醫(yī)院廣泛推廣，如能通過內(nèi)鏡下直接觀察，可明顯減少醫(yī)療費用，有利于社會醫(yī)療資源的合理分布。

綜上所述，高清胃鏡檢查對具有典型上消化道黏膜改變者，可較準確地進行Hp感染狀態(tài)的預測；對于表現(xiàn)不典型者，可結(jié)合其他黏膜表現(xiàn)綜合判斷。胃鏡預測Hp感染有良好的臨床應用前景，但具體診斷標準及方式尚待進一步研究與改進。