韓瀟，劉錕，高福民，尤慶生

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院 心胸外科，江蘇 南通 226001）

自 1954年 體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）技術(shù)問世以來[1]，正中切口一直是心臟外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)入路，正中切口雖然具有暴露好、操作方便和手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但也同時(shí)具有創(chuàng)傷大、出血多和術(shù)后恢復(fù)慢等問題的困擾。1997年CHITWOOD等[2]首次成功完成胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)以來，由于胸腔鏡具有能提供微創(chuàng)切口、清晰視野等優(yōu)勢(shì)，使得這項(xiàng)技術(shù)逐步被認(rèn)可和推廣。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，微創(chuàng)胸腔鏡心臟手術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快和具有美容效果等優(yōu)點(diǎn)越來越被接受和應(yīng)用。本院近年來為80例患者在胸腔鏡下進(jìn)行了心臟二尖瓣置換手術(shù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2013年1月-2017年6月于本院完成胸腔鏡下二尖瓣手術(shù)患者80例，納入選擇標(biāo)準(zhǔn)：①心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)；②不伴隨主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣膜和冠狀動(dòng)脈疾?。虎奂韧鶡o胸部手術(shù)史、無右胸腔粘連和胸廓無畸形等；④沒有肺部疾病史，肺功能正常；⑤手術(shù)前股動(dòng)脈、股靜脈多普勒檢查無明顯畸形；⑥患者及家屬對(duì)手術(shù)及試驗(yàn)知情同意，簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。其中，男47例，女33例，年齡38～64歲（51.2±8.0）歲，體重43～80 kg（61.5±9.9）kg。所有患者均為二尖瓣病變，需行二尖瓣置換手術(shù)。患者均根據(jù)病史和體征，經(jīng)心電圖、X線心臟正側(cè)位片及心臟彩色超聲等檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉與體位 患者取仰臥位，右側(cè)墊高15～20°，體外除顫電極貼于左前胸和右后胸壁。采用全身麻醉雙腔氣管插管，雙腔氣管插管胸腔內(nèi)操作時(shí)，采用左單肺通氣。

1.2.2 手術(shù)切口 一般為3個(gè)孔，見圖1。第一孔于右側(cè)腋前線第四前肋間，長約4 cm，為操作孔，經(jīng)此孔放置CO2排氣管及停搏液管并行術(shù)中操作；第二孔于右側(cè)腋中線第四肋間，長1 cm，經(jīng)此孔放置主動(dòng)脈阻斷鉗及左心引流管孔；第三孔于右側(cè)腋前線第三助間，長約1 cm，此孔為觀察孔，置入胸腔鏡。相應(yīng)位置切孔，置入皮膚切口保護(hù)器。

1.3 CPB方法

圖1 手術(shù)切口Fig.1 Operative incisions

圖2 股動(dòng)靜脈插管建立CPBFig.2 Establishment of extracorporeal circulation through femoral artery and vein

80例患者均經(jīng)股動(dòng)靜脈建立CPB，見圖2，體外轉(zhuǎn)流過程中采用Stockert SC型人工心肺機(jī)，采用Dideco進(jìn)口膜式氧合器（Sorin Group Italia S.r.l.），全部使用滾壓泵，根據(jù)靜脈引流情況適當(dāng)采取負(fù)壓輔助靜脈引流裝置。預(yù)充液包括：復(fù)方電解質(zhì)（B.Braun Melsungen AG）、琥珀酰明膠（蘇州貝朗醫(yī)療有限公司）、碳酸氫鈉注射液（江西回音必集團(tuán)東亞制藥有限公司）、甲潑尼龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV）、甘露醇（南京正大天晴制藥有限公司）、烏司他丁（廣東天普生化醫(yī)藥有限公司）及磷酸肌酸鈉（意大利阿爾法韋士曼制藥公司）。肝素化后右側(cè)股動(dòng)靜脈插管建立外周體外循環(huán)。本組80例采用股動(dòng)靜脈插管（Edwards Lifesciences LLC）。心肌保護(hù)采用阻斷升主動(dòng)脈，灌注針順行灌注HTK液（德國克勒化學(xué)制藥）2 000 ml，灌注時(shí)速率保持1 ml/（min·每克心臟重量），灌注時(shí)間維持在6～10 min，灌注壓維持在40～50 mmHg。體外轉(zhuǎn)流中鼻咽溫控制在28～31℃，膀胱溫控制在30～33℃，中度血液稀釋（Hct 20%～25%），平均灌注壓40～～70 mmHg，灌注流量1.8～2.6 L/（m2·min），負(fù)壓輔助靜脈引流維持負(fù)壓在35～100 mmHg。

1.4 隨訪方法

由本院心臟外科及護(hù)理部統(tǒng)一隨訪。隨訪包括電話回訪及門診復(fù)查隨訪。時(shí)間為出院后第3、6和12個(gè)月。隨訪項(xiàng)目為有無死亡、一般情況體征、心功能情況及二尖瓣有無殘余分流或瓣周漏等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

80例患者CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間為97～308（192.2±54.2）min；升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為50～233（130.8±46.9）min。升主動(dòng)脈開放后67例患者心臟自動(dòng)復(fù)跳，13例患者予以體外除顫100～300 W后予以復(fù)跳。開放后CPB輔助轉(zhuǎn)流時(shí)間為30～53（41.8±8.1）min。術(shù)后呼吸輔助時(shí)間6～24（20.6±14.1）h，術(shù)后ICU時(shí)間為2～6（3.3±2.6）d，術(shù)后住院時(shí)間7～10 d。患者術(shù)后均恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，順利出院。出院患者隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，患者均無死亡，恢復(fù)良好，心功能良好，超聲復(fù)查未發(fā)現(xiàn)有殘余分流或瓣周漏等并發(fā)癥。

3 討論

胸腔鏡下二尖瓣手術(shù)與傳統(tǒng)二尖瓣手術(shù)比較，胸腔鏡下手術(shù)具有明顯的優(yōu)越性，能最大可能地減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及符合美容的要求。而胸腔鏡下二尖瓣手術(shù)與常規(guī)CPB心臟直視二尖瓣手術(shù)的CPB管理相比也具有一定的特殊性。

因胸壁打孔術(shù)野狹小，常規(guī)置入主動(dòng)脈，上、下腔靜脈插管會(huì)影響有限的手術(shù)野，故胸腔鏡下二尖瓣手術(shù)采用外周插管技術(shù)建立CPB。一般采用通過股動(dòng)脈及股靜脈插管，插管型號(hào)的選擇一般根據(jù)患者的體重、年齡、血管粗細(xì)來決定，原則是宜粗不宜細(xì)[3]。如果靜脈插管過粗或腔靜脈內(nèi)壁緊貼、靜脈插管過細(xì)，CPB過程中都會(huì)影響到患者靜脈引流效果，必要時(shí)需要頸靜脈穿刺置管引流[4]。本研究80例患者均采用負(fù)壓輔助靜脈吸引，通過負(fù)壓調(diào)控，負(fù)壓控制在35～100 mmHg，可以有效提高靜脈引流效果，引空心臟，為術(shù)者提供清晰術(shù)野，但是CPB操作中需要注意負(fù)壓不可過大，原則上以能滿足引流的最低負(fù)壓值即可[5]，否則將有可能導(dǎo)致CPB過程中血液遭到破壞。在CPB轉(zhuǎn)流過程中需要隨時(shí)密切觀測(cè)中心靜脈壓（centreal venous pressure，CVP），CVP可以有效反映患者靜脈血液引流情況，若CVP明顯上升應(yīng)考慮靜脈插管過小、位置不佳，需調(diào)整插管位置、更換靜脈插管、加用上腔靜脈插管或增加負(fù)壓輔助靜脈吸引裝置等措施改善。

CPB過程中為了防止股動(dòng)脈灌注組織不足，術(shù)中采用中低溫（鼻咽溫28～31℃，膀胱溫30～33℃），中高流量灌注，維持平均灌注壓為40～70 mmHg。CPB過程中要密切觀測(cè)動(dòng)脈泵壓，防止動(dòng)脈阻力過高影響CPB的安全性及灌注流量。在術(shù)者股動(dòng)脈插管后，CPB轉(zhuǎn)機(jī)開始前，需要測(cè)試動(dòng)脈灌注泵的泵壓是否異常，防止股動(dòng)脈插管發(fā)生以下可能情況：插入動(dòng)脈夾層；動(dòng)脈管道扭折；插管位置、插管型號(hào)不匹配；插管出口頂住血管壁。故在CPB中需要隨時(shí)密切關(guān)注泵壓變化，及時(shí)與術(shù)者溝通。本研究有5例成人患者術(shù)中動(dòng)脈泵壓＞250 mmHg，經(jīng)調(diào)整股動(dòng)脈插管的位置（深插或略拔）后泵壓均恢復(fù)正常，沒有出現(xiàn)術(shù)中插入動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈管道扭轉(zhuǎn)和管道貼壁等情況。

主動(dòng)脈開放后并行循環(huán)過程中，由于右肺塌陷，且回心血是低氧血，股動(dòng)脈逆行灌注的動(dòng)脈血又不能完全到達(dá)主動(dòng)脈根部，此時(shí)患者血氧飽和度易出現(xiàn)下降，若術(shù)中不重視，容易引起心臟甚至大腦的缺氧。因此，在轉(zhuǎn)流中尤其是開放后并行循環(huán)中要保持靜脈引流通暢，予高流量灌注，盡量晚進(jìn)行并行循環(huán)。停機(jī)前灌注師需和麻醉師積極溝通，必須予以膨肺，保證右肺膨脹良好，以防停機(jī)后因肺膨脹不好導(dǎo)致肺不張，從而影響組織機(jī)體氧供情況。

CPB停機(jī)后，撤除股動(dòng)靜脈插管時(shí)也需要?jiǎng)幼鬏p柔、操作適度，不可使用蠻力，生拉硬拽。否則在拔管時(shí)可能出現(xiàn)血管內(nèi)膜撕裂[6]。本研究中，有1例患者在停機(jī)后撤除股動(dòng)脈時(shí)出現(xiàn)不易拔出的情況，在術(shù)者動(dòng)作輕柔、操作適當(dāng)?shù)奶幚硐?，緩慢將股?dòng)脈插管予以拔出，術(shù)后B超復(fù)查未見動(dòng)脈有血腫及持續(xù)出血跡象。

胸腔鏡二尖瓣手術(shù)是安全、可行、微創(chuàng)的。其手術(shù)切口小，對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較輕，且具有明顯的美容效果，其所具有的優(yōu)勢(shì)得到了極大地體現(xiàn)[7-10]。雖然在手術(shù)中CPB時(shí)間、心肌阻斷時(shí)間，均較常規(guī)手術(shù)長，但是考慮通過繼續(xù)長時(shí)間選擇胸腔鏡操作手術(shù)，CPB時(shí)間和阻斷時(shí)間等均將出現(xiàn)明顯的縮短。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，腔鏡二尖瓣手術(shù)將在臨床治療過程中得到進(jìn)一步的提升。