張威慶，張花花

（1.甘肅省武威市人民醫(yī)院 普外二科，甘肅 武威 733000；2.甘肅省武威腫瘤醫(yī)院 護(hù)理站，甘肅 武威 733000）

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤，隨飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，我國(guó)胃癌發(fā)病率逐漸上升，且趨向于年輕化[1]。胃癌早期無(wú)特異性癥狀，大部分確診時(shí)已處于進(jìn)展期，多采用手術(shù)治療。早期開(kāi)腹手術(shù)可根除腫瘤，徹底清掃淋巴結(jié)，但手術(shù)切口大，術(shù)中出血多，創(chuàng)傷大，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。而腹腔鏡D2根治術(shù)則為胃癌治療微創(chuàng)術(shù)式，較常規(guī)開(kāi)放性術(shù)式創(chuàng)傷小，痛苦少，可提升患者對(duì)手術(shù)的耐受性，且安全性高[3]。但對(duì)腹腔鏡D2根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)根治效果及對(duì)患者預(yù)后的影響尚存爭(zhēng)議。部分認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)后患者復(fù)發(fā)率較高[4]。也有研究者指出，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)根治效果相似[5]?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）則為新型術(shù)后促康復(fù)計(jì)劃，是通過(guò)采用不同的技術(shù)對(duì)圍術(shù)期患者進(jìn)行干預(yù)，旨在減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者身體器官功能恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間[6]。但目前對(duì)ERAS在胃癌圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值尚未見(jiàn)報(bào)道。基于此，為探討腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)聯(lián)合ERAS對(duì)進(jìn)展期胃癌近期預(yù)后的影響，對(duì)醫(yī)院收治的96例患者展開(kāi)了隨機(jī)對(duì)照研究?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月-2015年1月于武威市人民醫(yī)院普外科接受手術(shù)治療的96例進(jìn)展期胃癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理證實(shí)為進(jìn)展期胃癌，且經(jīng)影像學(xué)證實(shí)；國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）胃癌TNM分期[7]為Ⅰ～Ⅲ期；自愿接受開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療；滿足手術(shù)指征；患者及家屬已簽署知情同意書(shū)；獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已接受放化療或其他腫瘤治療者；合并腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并肝腎功能器質(zhì)性障礙者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；腫瘤浸潤(rùn)深度為T4期者；合并其他惡性腫瘤者；無(wú)法配合隨訪調(diào)查者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各48例。對(duì)照組中，男28例，女20例；年齡41～76歲，平均（59.6±8.5）歲；胃癌部位：胃竇31例，胃體17例；腫瘤直徑（4.3±0.8）mm；浸潤(rùn)深度：T1期12例，T2期13例，T3期23例；腫瘤分化程度：高分化8例，中低分化40例。觀察組中，男29例，女19例；年齡42～77歲，平均（59.9±8.3）歲；胃癌部位：胃竇30例，胃體18例；腫瘤直徑（4.4±0.7）mm；浸潤(rùn)深度：T1期11例，T2期13例，T3期24例；腫瘤分化程度：高分化9例，中低分化39例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)配合常規(guī)圍術(shù)期管理。平臥，氣管插管全麻，上腹部正中切口，腹腔探查，自橫結(jié)腸中部沿上部切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，游離大網(wǎng)膜，參照胃癌處理規(guī)約行胃切除及胃周淋巴結(jié)清掃[8]。圍術(shù)期管理：術(shù)前常規(guī)健康宣教，禁食、禁水，清潔灌腸，病房留置胃管、尿管；術(shù)中常規(guī)輸液，500～100 ml膠體+1 000～2 000 ml晶體，術(shù)后靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛，配合注射嗎啡，待腸道通氣后進(jìn)食，待充分恢復(fù)后根據(jù)患者意愿下床活動(dòng)，腸道通氣恢復(fù)后拔除引流管。觀察組采用腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)聯(lián)合ERAS管理。氣管插管復(fù)合靜脈全身麻醉，仰臥位，頭低盆高，自臍上緣或下緣作觀察孔，左腋前線肋緣下2 cm、右腋前線肋緣下2 cm、左側(cè)鎖骨中線臍上2 cm、右鎖骨中線臍上2 cm處置入套管針，作為輔助觀察孔，建立氣腹通道，置入腹腔鏡，行常規(guī)腹腔、盆腔探查，確定腫瘤部位，沿橫結(jié)腸邊緣游離大網(wǎng)膜，裸化并結(jié)扎胃腸膜左靜脈根部，清掃淋巴結(jié)，重建消化道，常規(guī)置管引流。并配合ERAS圍術(shù)期管理，術(shù)前告知患者快速康復(fù)流程及目的，解除患者焦慮情況，術(shù)前6 h禁食，2 h禁水，術(shù)前2 h飲糖水250 ml，不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，麻醉后留置胃管、尿管，術(shù)中限制性輸液，控制輸液量，限制液體輸入量為500～1 500 ml，術(shù)后采用高位硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，術(shù)后1 d進(jìn)流質(zhì)，術(shù)后早期下床活動(dòng)，術(shù)后6 h觀察無(wú)出血后拔胃管，并盡早拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況觀察 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.2 術(shù)后疼痛情況觀察 術(shù)后6 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后1周采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[9]評(píng)定患者術(shù)后疼痛程度，量表總分10分，評(píng)分越高，表示疼痛越劇烈。

1.3.3 近期預(yù)后觀察 兩組均進(jìn)行為期2年的隨訪調(diào)查，隨訪截止至2017年3月，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率及隨訪2年生存率。

1.3.4 生活質(zhì)量觀察 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年和術(shù)后2年均采用胃癌患者生活質(zhì)量問(wèn)卷（QLQSTO22）[10]評(píng)定手術(shù)前后患者生活質(zhì)量的改善情況，量表包括22個(gè)條目，共9個(gè)維度，分別為吞咽困難、胃部疼痛、口干、飲食受限、呃逆、焦慮、味覺(jué)、身體外觀、掉頭發(fā)，總分100分，評(píng)分越高，表示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)行方差分析，組內(nèi)采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后切口感染發(fā)生率低于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較

術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后1周，兩組VAS評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

2.4 兩組隨訪情況比較

兩組隨訪2年生存率及復(fù)發(fā)情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 4。

2.5 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)前兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年、術(shù)后2年兩組生活質(zhì)量評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后不同時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表1 兩組手術(shù)情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation index between the two groups （±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation index between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 淋巴結(jié)清掃數(shù)目/枚 術(shù)后肛門排氣時(shí)間/d 排便時(shí)間/d 住院時(shí)間/d觀察組（n=48） 226.88±40.26 105.56±20.65 21.25±5.26 2.83±0.21 3.51±0.65 8.74±1.55對(duì)照組（n =48） 220.56±29.97 170.56±36.54 22.06±4.98 4.26±0.36 5.56±0.29 10.78±2.14 t值 0.87 10.72 0.77 23.77 19.95 5.34 P值 0.385 0.000 0.440 0.000 0.000 0.000

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 2 Comparison of the incidence of surgical complications between the two groups n（%）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of pain score at different times after the operation between the two groups （score，±s）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of pain score at different times after the operation between the two groups （score，±s）

注：1）與術(shù)前6 h比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；F組間=11.68，P =0.000；F時(shí)間=14.74，P =0.000；F交互=22.74，P =0.000

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后1周觀察組（n=48） 4.31±1.562） 2.41±1.061）2） 1.46±0.651）2） 1.01±0.261）2）對(duì)照組（n=48） 6.55±2.06 4.68±1.751） 3.68±0.361） 2.21±0.961）t值 6.01 7.68 20.69 8.35 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組隨訪情況比較 例（%）Table 4 Comparison of followed up cases between the two groups n（%）

表5 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of quality of life score at different times before and after surgery between the two groups （score，±s）

表5 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of quality of life score at different times before and after surgery between the two groups （score，±s）

注：1）與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；F組間=13.79，P=0.000；F時(shí)間=17.76，P=0.000；F交互=27.65，P=0.000

組別 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后1年 術(shù)后2年觀察組（n=48） 43.65±5.79 30.26±4.261）2） 26.73±3.781）2） 20.25±5.411）2）對(duì)照組（n=48） 44.76±5.06 36.11±5.021） 30.26±4.821） 27.11±3.451）t值 1.00 6.15 3.99 7.41 P值 0.319 0.000 0.000 0.000

3 討論

自首例報(bào)道腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療早期胃癌以來(lái)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已發(fā)展逾20年，研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輔助下根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療早期胃癌療效相似，且手術(shù)切口小，可減少患者圍術(shù)期痛苦，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)[11]。但進(jìn)展期胃癌術(shù)式與早期胃癌存在一定差異，一般早期胃癌僅需行D1及D1+根治術(shù)，而進(jìn)展期胃癌需行D2根治術(shù)，涉及肝總動(dòng)脈、腹腔干、脾動(dòng)脈及肝臟固有動(dòng)脈等區(qū)域淋巴結(jié)清掃，操作平面較D1根治術(shù)廣，且手術(shù)復(fù)雜，難度大[12]。但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，進(jìn)展期胃癌采用腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)已成為可能[13]。而對(duì)進(jìn)展期胃癌腹腔鏡輔助下D2治療的療效及安全性尚存在一定的爭(zhēng)議。且大部分進(jìn)展期胃癌多為老年患者，其身體功能逐漸退化，心肺功能較差，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激較大，必須重視其圍術(shù)期管理。ERAS是新型圍術(shù)期管理理念，其通過(guò)圍術(shù)期醫(yī)師、麻醉師及護(hù)理人員共同組成小組，將圍術(shù)期患者心理及生理應(yīng)激降低至最低水平，旨在促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

本研究中，兩組進(jìn)展期胃癌患者分別行開(kāi)腹根治術(shù)與腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目相同，采用腹腔鏡治療的觀察組患者手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于采用開(kāi)腹治療的對(duì)照組，但觀察組術(shù)中出血量少，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，肯定了腹腔鏡手術(shù)的根治效果及其微創(chuàng)價(jià)值，同時(shí)與患者圍術(shù)期采用ERAS管理有關(guān)。ERAS主要理念圍繞降低患者應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)展開(kāi)，早期常規(guī)圍術(shù)期管理要求術(shù)前常規(guī)禁水、禁食12 h，而ERAS理念則認(rèn)為禁食、禁水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，造成電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致糖耐量升高，增加術(shù)后高血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后康復(fù)。因此，主張術(shù)前禁食6 h，術(shù)前2 h飲少量糖水，減少術(shù)中患者液體需求量，減少患者心肺負(fù)擔(dān)[14]。且ERAS要求術(shù)后患者盡早下床活動(dòng)，早期進(jìn)流質(zhì)，可促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后感染及吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。而常規(guī)圍術(shù)期管理患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床休息，可能增加肌肉丟失風(fēng)險(xiǎn)，加重靜脈瘀滯，增加血栓形成發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后切口感染發(fā)生率低于對(duì)照組，其余各并發(fā)癥發(fā)生率均略低于對(duì)照組，與RONA等[16]結(jié)論相近，肯定了腹腔鏡下輔助D2根治術(shù)聯(lián)合ERAS管理應(yīng)用的安全性，表明采用ERAS康復(fù)理念，術(shù)后早期進(jìn)食，恢復(fù)經(jīng)口飲食，可減少腹部術(shù)后感染發(fā)生率，加速患者胃腸功能恢復(fù)，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)進(jìn)行術(shù)后疼痛情況監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，主要與腹腔鏡手術(shù)切口小，對(duì)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾小、創(chuàng)傷低有關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)價(jià)值。同時(shí)進(jìn)行近期預(yù)后評(píng)定發(fā)現(xiàn)，兩組隨訪2年總生存率相近，腫瘤復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)近期根治效果相同。此外，進(jìn)行生活質(zhì)量監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后不同時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，主要是腹腔鏡手術(shù)配合ERAS管理，可減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，加快患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)速度，可促進(jìn)其生活質(zhì)量改善。但同時(shí)需注意，進(jìn)展期胃癌腹腔鏡D2根治術(shù)手術(shù)操作難度大，解剖層次多，涉及胃周血管多，胃腸道吻合操作復(fù)雜，有一定的學(xué)習(xí)曲線，需選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行操作，避免術(shù)中誤傷。

綜上所述，腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌療效相似，根治效果肯定，兩者近期預(yù)后相同，但前者微創(chuàng)，可減輕患者術(shù)后疼痛程度，有效提升患者生活質(zhì)量，且配合ERAS管理可減輕患者圍術(shù)期生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。