伍桂軍， 曹淑娟， 姜愛(ài)新, 譚 青

(1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院眼科, 廣州 510515； 2新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院眼科中心， 新疆 喀什 844000)

翼狀胬肉是我國(guó)常見(jiàn)多發(fā)的眼表病，其確切的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確。多與長(zhǎng)時(shí)間紫外線照射、粉塵大等不良因素刺激有關(guān)[1-2]，尤其在我國(guó)西北部地區(qū)更是多見(jiàn)。目前無(wú)特效藥物，影響視力者手術(shù)仍是唯一有效的治療方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)是影響其療效的最主要原因。復(fù)發(fā)的翼狀胬肉可以與角膜、結(jié)膜下組織、鞏膜甚至內(nèi)直肌廣泛粘連，可比原發(fā)者更大、更厚，影響視力及眼球運(yùn)動(dòng)，治療更為棘手。為探索復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的最佳治療方法，本研究選取新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院眼科中心2016年11月-2017年12月67例(67眼)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉住院治療的患者，旨在比較翼狀胬肉切除后聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植和聯(lián)合羊膜移植兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 材料和方法

1.1臨床資料復(fù)發(fā)性翼狀胬肉67例，男性26例(26眼)，女性41例(41眼)，年齡20～78歲，平均年齡(52.76±13.63)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：均為進(jìn)展期的原發(fā)性翼狀胬肉手術(shù)后第一次復(fù)發(fā)患者，其復(fù)發(fā)的翼狀胬肉頭端侵入角膜緣2 mm以上達(dá)瞳孔緣(即相當(dāng)于原發(fā)性翼狀胬肉的3級(jí))。將入選的67例患者隨機(jī)分為角膜緣干細(xì)胞移植組(33例33眼)和羊膜移植兩組(34例34眼)。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，并通過(guò)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意實(shí)施。2組患者在年齡、性別和病程上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法手術(shù)由固定的團(tuán)隊(duì)成員完成，用2%利多卡因和1%布比卡因等比例混合液實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉后，在翼狀胬肉頭端平行于角膜緣剪開(kāi)球結(jié)膜至正常角膜緣，并在球結(jié)膜下完全分離瘢痕及翼狀胬肉組織到半月皺襞，沿翼狀胬肉頭端外0.5 mm內(nèi)弧形刮開(kāi)正常的角膜上皮(切開(kāi)易傷及角膜前彈力層及以下組織)，仔細(xì)完整地撕除或刮除翼狀胬肉頭端及頸部組織，游離其體部后將翼狀胬肉和鞏膜上的瘢痕組織完整剪除(勿傷及內(nèi)直肌和淚阜組織)，角鞏膜緣特別是角膜上的瘢痕組織勿過(guò)度剖切，以免造成局部角鞏膜變薄。鞏膜表面燒灼止血后按以下兩種術(shù)式完成手術(shù)。

1.2.1 自體角膜緣干細(xì)胞移植 視翼狀胬肉切除后暴露角膜緣的大小從下方移取相應(yīng)(大小在8 mm×2 mm以內(nèi))的含角膜緣干細(xì)胞的帶蒂球結(jié)膜組織，將角膜緣干細(xì)胞組織用0/10尼龍線縫合固定在原翼狀胬肉頸部所在處，剪除翼狀胬肉頭端變性的球結(jié)膜組織(盡可能保留正常的球結(jié)膜組織)，用0/10尼龍線縫合各結(jié)膜斷端，使鼻側(cè)及淚阜區(qū)球結(jié)膜平伏(因本課題觀察的病例少，故未設(shè)計(jì)觀察移植不同大小自體角膜緣干細(xì)胞組織對(duì)療效的影響)。

1.2.2 羊膜移植 羊膜的制備與保存：在無(wú)菌環(huán)境下取經(jīng)篩選合格的健康孕婦剖宮產(chǎn)胎盤，用PBS液洗凈血跡，置于改良PBS液中浸泡后，在凈化工作臺(tái)上鈍性剝離羊膜，上皮面朝上平鋪于消毒的乙酸纖維素薄膜(3 cm×3 cm/張)上，置于裝有預(yù)先滅菌改良DMEM純甘油液的小瓶?jī)?nèi)封口，4℃恒溫冰箱中儲(chǔ)存、備用。視翼狀胬肉及其頭端變性的球結(jié)膜(盡可能保留正常的球結(jié)膜)切除后暴露的組織缺損區(qū)域大小，剪取相應(yīng)(大小在8 mm×5 mm以內(nèi))的本實(shí)驗(yàn)室保存的羊膜組織，用0/10尼龍線將羊膜組織縫合固定在原翼狀胬肉頸部和球結(jié)膜斷端，平伏于缺損區(qū)(因本課題觀察的病例少，故未設(shè)計(jì)觀察移植不同大小羊膜組織對(duì)療效的影響)。

1.3術(shù)后處理視刺激癥狀的程度術(shù)眼術(shù)后用無(wú)菌敷料覆蓋1～3 d，每日點(diǎn)泰利必妥滴眼液4次，角膜上皮完整修復(fù)后點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次，10 d后拆除縫線。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)復(fù)查期內(nèi)術(shù)眼角膜光滑透明、角膜上皮完整愈合、球結(jié)膜不充血為治愈；新生血管萎縮或減少、混濁區(qū)未突破術(shù)前為有效，二者相加為總有效率；結(jié)膜明顯充血肥厚，角膜創(chuàng)面有新生血管及胬肉生長(zhǎng)區(qū)域擴(kuò)大突破術(shù)前為復(fù)發(fā)。

1.5觀察指標(biāo)觀察術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥，術(shù)后角膜上皮完整修復(fù)時(shí)間，病變復(fù)發(fā)率，并比對(duì)2組總的治療費(fèi)用。按設(shè)計(jì)要求觀察記錄：住院期間每日觀察，記錄手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第1天、出院時(shí)術(shù)眼情況(臨床路徑，患者術(shù)后1周內(nèi)出院)；出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)復(fù)查術(shù)眼情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，2組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組術(shù)后總有效率及復(fù)發(fā)率的比較角膜緣干細(xì)胞移植組和羊膜移植組術(shù)后總有效率分別是81.82%和76.47%，復(fù)發(fā)率分別是12.12%和14.71%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1角膜緣干細(xì)胞移植組和羊膜移植組術(shù)后療效及復(fù)發(fā)率的比較

注：構(gòu)成比檢驗(yàn)中有理論數(shù)T<5，n<40，故卡方檢驗(yàn)使用精確概率法。

2.22組平均住院日和平均住院費(fèi)比較角膜緣干細(xì)胞移植組和羊膜移植組平均住院日和平均住院費(fèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 角膜緣干細(xì)胞移植組和羊膜移植組平均住院日和平均住院費(fèi)比較

3討論

流行病學(xué)研究顯示，翼狀胬肉的發(fā)病與患者所居住地區(qū)的地理位置和暴露于陽(yáng)光及風(fēng)沙下的時(shí)間兩個(gè)因素關(guān)系密切，這顯示外界不良因素對(duì)眼暴露部位的刺激可能是引起翼狀胬肉的主要原因，另外遺傳也是其發(fā)病中不可忽視的一個(gè)因素，家庭成員中有翼狀胬肉病史的人較正常人更易發(fā)生翼狀胬肉[1-2]。公認(rèn)的觀點(diǎn)認(rèn)為首先是角膜緣的干細(xì)胞減少、消失或功能喪失導(dǎo)致角結(jié)膜屏障功能發(fā)生障礙，然后由增生活躍的結(jié)膜上皮細(xì)胞及結(jié)膜下成纖維細(xì)胞侵入角膜上皮下，導(dǎo)致新生血管的形成以及結(jié)締組織的重塑，從而導(dǎo)致翼狀胬肉的形成。因此，不管是什么原因及發(fā)病機(jī)制，翼狀胬肉最后的病理改變?yōu)楫惓Ｔ錾睦w維血管樣組織侵入角膜上皮下，如何防止纖維血管樣組織向角膜緣方向生長(zhǎng)是治療的關(guān)鍵。

目前，手術(shù)切除仍是治療進(jìn)展期翼狀胬肉的唯一有效手段，但手術(shù)刺激亦是其術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因，復(fù)發(fā)的翼狀胬肉如因瘢痕粘連影響眼球運(yùn)動(dòng)或過(guò)多的侵害角膜影響視力，仍需手術(shù)治療，如不講究方法就會(huì)進(jìn)入：手術(shù)-復(fù)發(fā)-再手術(shù)的惡性循環(huán)。為防止復(fù)發(fā)，人們嘗試術(shù)中或術(shù)后用“絲裂霉素C”等抗代謝藥物，手術(shù)切除聯(lián)合板層角膜移植、自體結(jié)膜移植、角膜緣干細(xì)胞移植、羊膜移植等多種方法，效果各有不一[3-7]。本研究的體會(huì)是：

手術(shù)操作技巧：(1)盡量從翼狀胬肉頭部剪開(kāi)球結(jié)膜，以保留較多的球結(jié)膜組織。(2)徹底剪除鞏膜表面的瘢痕組織，以充分松解眼球粘連。(3)優(yōu)先從下方移取含角膜緣干細(xì)胞的帶蒂結(jié)膜瓣，不夠時(shí)才從上方移取，以保留上方結(jié)膜，避免上方結(jié)膜手術(shù)瘢痕形成，為日后其他的眼科手術(shù)留下了空間。(4)羊膜移植者鞏膜表面仔細(xì)止血，使羊膜組織與創(chuàng)面完好貼合。

既往研究證明，羊膜上皮細(xì)胞的表面有許多微絨毛，基底部有細(xì)胞突起伸入基底膜，使上皮細(xì)胞能夠不失活性地牢固附著于基底膜上。細(xì)胞質(zhì)內(nèi)核分泌活躍，這些決定羊膜有：作為覆蓋上皮、活躍的分泌功能以及強(qiáng)大的細(xì)胞間和跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)功能，基底膜中Ⅳ型膠原的α亞鏈的分布與結(jié)膜相似，因此從組織學(xué)角度，羊膜可作為結(jié)膜基底層的替代物。而且羊膜分泌各種抗血管生成物質(zhì)，含有大量參與抑制角膜新生血管形成的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白：膠原Ⅳ、層粘連蛋白-1和-5、纖維連接蛋白和VII型膠原蛋白，可減少角膜新生血管的形成。這對(duì)術(shù)后減少新生血管的形成，抑制復(fù)發(fā)有益。

本研究結(jié)果表明，2組病例總有效率和術(shù)后翼狀胬肉再?gòu)?fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但平均住院日和平均住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，角膜緣干細(xì)胞移植組比羊膜移植組住院時(shí)間短，住院費(fèi)用少，術(shù)后眼部刺激癥狀輕微，角膜上皮愈合更快。從初步結(jié)果來(lái)看，治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉將復(fù)發(fā)的翼狀胬肉組織及瘢痕切除后聯(lián)合下方帶蒂角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后反應(yīng)輕，復(fù)發(fā)率低，耗費(fèi)醫(yī)療資源少，可優(yōu)先選擇；但在無(wú)角膜緣干細(xì)胞可取時(shí)將復(fù)發(fā)的翼狀胬肉切除干凈后聯(lián)合羊膜移植也是較好的選擇，特別是在新疆喀什地區(qū)，在因無(wú)角膜供體而無(wú)法實(shí)施眼表組織移植的情況下，這也是可行的方法。