趙 力，章 瑩

作者單位：510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科E-mail：ligoxn@yeah.net

作為一種常見的成人肘關(guān)節(jié)損傷，橈骨小頭骨折約占所有肘關(guān)節(jié)骨折的30%[1]。對于嚴(yán)重橈骨小頭粉碎性骨折的治療，無論是鋼板內(nèi)固定還是橈骨頭切除術(shù)，均無法取得滿意的預(yù)后效果。人工橈骨頭置換術(shù)是治療此類骨折的較好方法，本文介紹目前業(yè)內(nèi)行橈骨小頭置換術(shù)的治療思路、手術(shù)時機(jī)和假體選擇。

1 橈骨小頭骨折分型及手術(shù)治療

橈骨小頭骨折是因橈骨頭和肱骨小頭發(fā)生碰撞而導(dǎo)致的橈骨頭、頸骨折，主要發(fā)生在前臂旋前和伸直位，多見于手掌著地時傳導(dǎo)的軸向力量所導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)外翻，常伴有內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂和內(nèi)上髁撕脫性骨折。

臨床上主要使用Mason分型對橈骨小頭骨折進(jìn)行分類[2]。隨著治療方式的多樣化和治療理念的改變，目前該分型對某些病例已不適用。Hotchkiss[3]在Mason分型的基礎(chǔ)上加入臨床表現(xiàn)及合并損傷內(nèi)容，提出新的分型：Ⅰ型：橈骨頭、頸的輕度移位骨折（關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊移位＜2 mm）：患者因疼痛或腫脹而致前臂旋轉(zhuǎn)受限；Ⅱ型：橈骨頭或頸的移位骨折（＞2 mm）：患者因機(jī)械阻擋和關(guān)節(jié)面對合不佳而使活動受限，骨折粉碎不嚴(yán)重，可采取切開復(fù)位內(nèi)固定，骨折累及范圍超過橈骨頭的邊緣；Ⅲ型：橈骨頭或頸的嚴(yán)重粉碎骨折，已無重建橈骨頭完整性可能，需切除橈骨頭，以恢復(fù)肘或前臂的活動范圍。

毫無疑問，嚴(yán)重橈骨小頭骨折必須手術(shù)治療，但具體采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、假體置換，還是橈骨頭切除術(shù)，目前業(yè)界存在爭議。無論采取何種術(shù)式，維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是首要原則。本文主要討論HotchkissⅢ型橈骨小頭骨折，即無法修復(fù)或保留完整的橈骨頭，對于此類骨折，必須選擇橈骨頭切除術(shù)或人工橈骨頭置換術(shù)。

橈骨小頭置換術(shù)最早是由Speed[4]提出并在犬模型上實施，臨床應(yīng)用已有60余年，但國內(nèi)相關(guān)報道較少。有國外學(xué)者在新鮮尸體上設(shè)計5種肘關(guān)節(jié)模型：①完好肘關(guān)節(jié)；②切除橈骨小頭的肘關(guān)節(jié)；③尺側(cè)副韌帶損傷的肘關(guān)節(jié)；④尺側(cè)副韌帶切斷及橈骨小頭切除；⑤在第4種模型的基礎(chǔ)上行橈骨小頭金屬假體置換術(shù)。然后對上述模型進(jìn)行生物力學(xué)比較，穩(wěn)定性為1＞5＞2＞3＞4[5]，橈骨小頭假體置換后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯高于單純橈骨小頭切除術(shù)。分析其主要原因在于橈骨頭切除后，肘關(guān)節(jié)對抗外翻的力量僅依靠MCL和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，且橈骨僅通過前臂骨間韌帶進(jìn)行固定，極易出現(xiàn)肘外翻；除此之外，橈骨頭缺失后易引發(fā)橈骨殘端周圍組織骨化、橈骨遠(yuǎn)端向上移位導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)退行性變及周圍關(guān)節(jié)慢性疼痛等并發(fā)癥。因此，假體置換是橈骨頭切除后維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的最佳選擇。

2 橈骨小頭置換時機(jī)

生物力學(xué)研究證實，在對抗肘外翻力量中，MCL作為關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，其作用大于橈骨小頭[6]。Heim[7]研究發(fā)現(xiàn)對于伴有MCL損傷的嚴(yán)重橈骨小頭骨折患者，單純切除橈骨頭將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腕關(guān)節(jié)疼痛等問題。因此對于伴有骨間膜、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷的患者，應(yīng)盡量避免切除橈骨小頭。

對于復(fù)雜、難以復(fù)位的橈骨頭骨折，重建橈骨頭能夠較好地恢復(fù)前臂的軸向穩(wěn)定性。有研究證實，MasonⅢ型患者置換組的預(yù)后效果優(yōu)于內(nèi)固定組[8-10]。而特殊骨折如肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，選擇內(nèi)固定還是假體置換，以及采用何種假體，都未有定論。Watters等[11]、Clembosky和Boretto[12]的研究表明，置換組在固定穩(wěn)定性上優(yōu)于內(nèi)固定組，但部分患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎改變。有學(xué)者建議先行內(nèi)固定治療[13]，無法糾正的情況下二期手術(shù)選擇橈骨頭置換，但反復(fù)手術(shù)導(dǎo)致的局部軟組織瘢痕化、異位骨化，可能會加劇肘關(guān)節(jié)的受限程度。因此對于具有置換指征的患者，應(yīng)盡量早期手術(shù)，避免二期手術(shù)。

對于年輕患者而言，骨科醫(yī)師的選擇傾向于更加保守，希望通過橈骨頭鋼板或無頭螺釘保留原生的完整橈骨頭。Duckworth等[14]對105例行橈骨頭置換（單極式假體）的患者進(jìn)行長期隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)需二次返修調(diào)整或移除假體患者的平均年齡明顯低于不需要二次返修者[（45±19.1）vs（52±18.9）；P=0.10]，證明年輕患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險更高，他們認(rèn)為最主要的返修原因是肱橈關(guān)節(jié)關(guān)系紊亂導(dǎo)致的無法緩解的關(guān)節(jié)僵硬及疼痛。盡管該研究未給出具體的臨床建議，但仍提示對于年輕及需求較高的患者，選擇置換術(shù)時應(yīng)當(dāng)慎重。

伴有肱骨頭關(guān)節(jié)面損傷的情況也不適合植入人工橈骨頭，所以對于考慮行置換術(shù)的患者，骨科醫(yī)師應(yīng)盡可能完善術(shù)前MRI檢查，對軟組織及肱骨關(guān)節(jié)面損傷等情況進(jìn)行評估，針對患者病情提出個性化診療方案。而那些有肘關(guān)節(jié)感染史、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、肱骨小頭關(guān)節(jié)炎以及糖尿病控制不佳的患者，同樣不適用于假體置換手術(shù)。

3 橈骨小頭置換術(shù)假體選擇

3.1 假體材料

Speed選用的假體材料是鈷鉻合金，隨后有學(xué)者嘗試應(yīng)用丙烯酸樹脂、硅樹脂等材料，研究結(jié)果表明，包括合金在內(nèi)的金屬材質(zhì)假體其固定穩(wěn)定性和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于其他材質(zhì)[15-16]。

目前市面上常用的假體材料為鈦鉻合金，但金屬假體頭在外翻穩(wěn)定性、傳導(dǎo)應(yīng)力和肱橈關(guān)節(jié)接觸面積等方面表現(xiàn)并不完美[17-18]。近年來發(fā)展起來的熱解碳假體已進(jìn)入臨床試驗，假體頭為熱解碳材質(zhì)、柄為鈦合金，相比于其他材質(zhì)，其與骨組織更為接近，術(shù)后評分滿意度較高[19]，早期和遠(yuǎn)期預(yù)后效果均良好。

3.2 假體類型

3.2.1單極假體 單極是最常見的假體，性能比較穩(wěn)定，假體頭、頸和柄之間沒有活動的角度，橈骨近端應(yīng)力較為集中，能夠很好地穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)。

3.2.1.1單體式單極假體 為一體化制造，整體植入操作較為簡單，但型號單一，無法滿足所有患者的需求，部分患者術(shù)后出現(xiàn)假體松動或疼痛，復(fù)查X線片可見假體周圍透亮線，甚至需要二次翻修手術(shù)，目前已逐漸被淘汰。

3.2.1.2組配式單極假體 組成相對靈活，頭、柄均有較多型號可以搭配，假體柄為松配式，光滑表面可使假體在髓腔內(nèi)小幅移動，但不同年齡、性別、身高的患者其橈骨頭高度、偏心距、頸干角和內(nèi)徑等參數(shù)千差萬別，很難避免術(shù)后肱橈關(guān)節(jié)面退變，引起局部疼痛，但也有臨床報道顯示置換術(shù)后屈伸、旋前-后活動度可以得到較好的恢復(fù)[20-21]。

3.2.2雙極假體 設(shè)計目的在于增加其與肘關(guān)節(jié)各個角度的匹配度，減少肱橈關(guān)節(jié)和假體-橈骨近端的應(yīng)力，避免假體松動、關(guān)節(jié)疼痛和軟骨磨損等。其最大特點在于假體頭和頸在各方向上都有一定的活動度。近年來有研究發(fā)現(xiàn)雙極假體存在橈骨頸溶解、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差等問題，特別是在肘關(guān)節(jié)外翻時，不僅沒有抵抗外翻的作用，而且還會加劇外翻[22-23]。主要原因是假體在應(yīng)對關(guān)節(jié)擠壓應(yīng)力時，會產(chǎn)生一個垂直于關(guān)節(jié)面的側(cè)向應(yīng)力，從而導(dǎo)致脫位的發(fā)生（圖1[24]）。

3.2.3解剖型假體 此類假體設(shè)計更貼近人體橈骨頭的形態(tài)特征，與肱骨小頭、尺骨近端契合度更好，降低了術(shù)后松動和疼痛的可能性，還可根據(jù)患者的解剖學(xué)特點和個體差異，區(qū)分左右側(cè)別。以國內(nèi)常用的橈骨小頭解剖型假體（Acumed corp.America）為例，術(shù)者可根據(jù)術(shù)中測量數(shù)據(jù)選擇不同型號的假體頭、干進(jìn)行搭配，以達(dá)到最好的契合度（圖2）；假體近端表面還設(shè)計了偏心解剖凹陷，以便較好地恢復(fù)局部解剖關(guān)系。Sahu等[25]對橈骨假體-肱骨小頭尸體模型進(jìn)行生物力學(xué)測試，結(jié)果顯示，解剖型假體明顯優(yōu)于單極和雙極頭假體，特別是在肱橈關(guān)節(jié)面接觸面和平均壓力（壓力峰值多次＞5 MPa）方面優(yōu)勢明顯，可在一定程度上降低術(shù)后長期活動對肱骨關(guān)節(jié)軟骨的損傷風(fēng)險。此外，解剖型假體頭表面相對光滑，減少了對橈骨切跡、環(huán)狀韌帶等的摩擦；假體柄表面為噴砂材質(zhì)，與髓腔結(jié)合也更為緊密。但解剖型假體部件較多，對術(shù)中截骨、假體選擇和定位等操作要求較高，微小失誤就可能導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)活動受限。

總之，選擇假體材料和假體類型時需考慮術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的影響因素——骨折類型、軟組織（關(guān)節(jié)囊、環(huán)狀韌帶和MCL等）情況及患者年齡等，結(jié)合患者傷情及經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行綜合評估，以保證橈骨小頭置換的手術(shù)效果。

4 手術(shù)入路及要點

目前一般采用Kocher入路或改良Kocher入路，此入路具有易顯露、損傷小的優(yōu)點。相較于其他部位關(guān)節(jié)置換術(shù)，橈骨頭置換手術(shù)步驟相對簡單，相關(guān)文獻(xiàn)較多，此處不再贅述。

圖1 與單極假體相比，雙極假體面對應(yīng)力時易發(fā)生脫位[24]

為取得理想的手術(shù)效果，操作過程中需要注意以下幾點：①對于無法確定手術(shù)指征的病例，可先行X線、CT及MRI檢查，既能明確損傷及指征，還可測量橈骨頭高度及髓腔直徑；此外，需要通過術(shù)中探查對內(nèi)外側(cè)副韌帶、橈骨頭骨折損傷程度進(jìn)行評估，尤其是肱骨小頭關(guān)節(jié)面情況，充分明確手術(shù)指征。②截骨操作必須準(zhǔn)確無誤，截骨過多或過少均可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)松弛或活動受限，如果無法判斷截骨高度，可先少量截骨，通過試模調(diào)整。③擴(kuò)髓一定要循序漸進(jìn)，切忌盲目使用大號擴(kuò)髓器而導(dǎo)致骨質(zhì)劈裂。④環(huán)狀韌帶手術(shù)結(jié)束時必須縫合，對于損傷嚴(yán)重的患者，可與關(guān)節(jié)囊一起縫合，但要注意松緊，過松會導(dǎo)致假體松動甚至脫出，過緊則導(dǎo)致活動受限。⑤術(shù)中一般會在試模和置入假體后透視，必須注意透視的體位。采取Kocher入路時前臂往往處于旋前、屈肘體位，切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶，外側(cè)牽引力喪失后肘關(guān)節(jié)因重力作用會有一定程度的肘內(nèi)翻，透視時一定要恢復(fù)中立位，避免假體高度測量結(jié)果過大，導(dǎo)致術(shù)后活動受限。對于解剖型假體，還需保證橈骨頭凹陷的圓盤中心與冠狀突面外側(cè)在同一個高度上。

圖2 解剖型假體及配件 2A解剖型偏心凹橈骨頭 2B橈骨頭高度測量套件、橈骨頭直徑測量器、試模及假體、擴(kuò)髓器及環(huán)形磨鉆（從左至右）2C 假體尺寸示意圖

5 術(shù)后康復(fù)鍛煉和宣教

肘關(guān)節(jié)在人體眾多關(guān)節(jié)中組成較為復(fù)雜、活動量較大，對各項功能要求較高，任何微小的錯位都可能引起肘關(guān)節(jié)功能障礙，影響治療效果。因此在做好術(shù)前評估、術(shù)中精細(xì)操作的同時，必須重視術(shù)后康復(fù)鍛煉和對患者的宣教。

患者術(shù)后的體位恢復(fù)及功能鍛煉均需因人制宜，MCL損傷建議旋后位固定，外側(cè)副韌帶損傷建議旋前位固定，雙側(cè)損傷則中立位固定。對于肘關(guān)節(jié)無內(nèi)、外翻及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的患者，可于術(shù)后第二天開始進(jìn)行早期功能鍛煉，應(yīng)保持在屈肘90°以上的范圍內(nèi)活動。

耐心宣教可使患者及家屬充分了解手術(shù)方式、費用及其并發(fā)癥，有助于患者根據(jù)個人意愿和經(jīng)濟(jì)狀況作出選擇，同時避免期望值過高，引發(fā)醫(yī)患矛盾。

6 術(shù)后常見并發(fā)癥

6.1 假體松動、脫出、脫位

主要由假體類型和尺寸選擇不當(dāng)所致。其中假體松動的主要原因是假體尺寸不合適或選用單極一體式假體，臨床中有術(shù)者在置入假體前采用向髓腔內(nèi)打入骨水泥的方法來降低假體松動發(fā)生率；假體脫出一般是由于橈骨頭高度過高，如單極頭組配式假體測量的假體頸過大，導(dǎo)致假體與肱骨頭過緊甚至向后或外突出，引起伸肘受限；作為雙極式假體特有的一種情況，脫位并發(fā)癥的出現(xiàn)與假體頭、肱骨小頭之間的凸輪效應(yīng)所引起的持續(xù)性肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定有關(guān)。一旦發(fā)生假體脫出或脫位，通常需要進(jìn)行二次返修手術(shù)。

6.2 異位骨化

術(shù)后異位骨化發(fā)生率較高，嚴(yán)重情況下甚至?xí)?dǎo)致肘關(guān)節(jié)活動受限，其形成機(jī)制尚不明確。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)合理的康復(fù)訓(xùn)練，避免過早、過大量的功能鍛煉，一些術(shù)者囑患者術(shù)后服用消炎痛以避免異位骨化，效果尚不明確。對于比較嚴(yán)重的異位骨化，可考慮擇機(jī)行松解術(shù)治療。

6.3 骨關(guān)節(jié)炎

最常見的是肱橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎。如前所述，在肱骨小頭關(guān)節(jié)面軟骨損傷的情況下不建議采取假體置換術(shù)；而金屬假體由于在材質(zhì)上異于人體自生軟骨，長期磨損也會導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷，進(jìn)而發(fā)展為肱橈關(guān)節(jié)炎，甚至累及肱尺關(guān)節(jié)；假體高度過高同樣會增加骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率，有研究證實，假體高度超過合適高度2 mm后，并發(fā)癥的概率提高2倍，需要二次手術(shù)的比例增加53.3%[26]。

6.4 其他并發(fā)癥

神經(jīng)損傷常見于橈神經(jīng)和骨間神經(jīng)，術(shù)中注意保護(hù)、避免過度剝離即可。其他并發(fā)癥還包括深部感染、關(guān)節(jié)腔積液、肌肉攣縮等，與其他部位手術(shù)并發(fā)癥基本無異。

近年來隨著材料學(xué)和關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展，新型橈骨頭假體不斷涌現(xiàn)，不僅為骨科醫(yī)師提供更多選擇，而且提高了橈骨頭置換術(shù)的預(yù)后療效。3D打印技術(shù)的廣泛應(yīng)用，也為橈骨頭置換手術(shù)的個體化設(shè)計提供了可能，但要將其應(yīng)用于臨床，還有諸多問題：一是基于CT三維重建設(shè)計并制造假體較為耗時，如何縮短“定做-制作-置入”周期，保證在骨折新鮮期內(nèi)完成手術(shù)；二是選用何種材料及方式，在降低耗材成本的同時提高其局部精細(xì)度，達(dá)到減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高橈骨頭置換手術(shù)療效的目的。