劉丙科，黃 平，柯紹強(qiáng)

作者單位：529600廣東，陽(yáng)春市人民醫(yī)院外四科

脊髓型頸椎病是一種因頸椎退行性變致椎管狹窄壓迫脊髓而引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病?；舴蚵鞅徽J(rèn)為是錐體束受損的典型體征，最初由德國(guó)海德堡神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家Hoffmann教授發(fā)現(xiàn)并用于診斷上肢肢體的反射亢進(jìn)，而后由其助手Curschmann教授于1911年報(bào)道[1-2]。在診斷脊髓型頸椎病的過(guò)程中，霍夫曼征陽(yáng)性常提示患者頸髓功能受損，多伴有脊髓壓迫的癥狀[3-4]。本研究對(duì)比分析霍夫曼征陰性或陽(yáng)性脊髓型頸椎病患者的手術(shù)治療效果，以期明確術(shù)前霍夫曼征對(duì)患者手術(shù)療效的影響，為預(yù)后評(píng)估提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確脊髓型頸椎病診斷；②CT、MRI檢查提示單節(jié)段頸髓壓迫；③采取前路頸椎間盤(pán)切除固定融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）；④隨訪(fǎng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎、顱腦手術(shù)或外傷史；②合并頸椎腫瘤、感染、畸形等；③合并胸椎或腰椎病變；④合并神經(jīng)血管損傷、精神疾病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重心、腦、肝臟疾病等，影響患者一般健康狀況。

1.2 一般資料

選取2013年9月至2015年10月我科收治、符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的105例患者。依術(shù)前霍夫曼征是否陽(yáng)性將患者分為兩組，霍夫曼征陽(yáng)性組59例，霍夫曼征陰性組46例，兩組患者性別、年齡、病程、受累節(jié)段、MRI脊髓變性發(fā)生率等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者全身麻醉后取頸椎后伸仰臥位，采用右側(cè)皮紋橫切口，橫行切開(kāi)皮下及頸闊肌后游離周?chē)M織，縱行沿食管氣管鞘和血管鞘之間鈍性分離至頸前筋膜，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視定位后采用標(biāo)準(zhǔn)單節(jié)段前路頸椎椎間盤(pán)切除、Cage椎間植骨融合、鈦板固定。術(shù)后兩組患者均常規(guī)預(yù)防性使用抗生素并給予脫水治療，術(shù)后48 h下床活動(dòng)，軟領(lǐng)頸圍制動(dòng)8周后恢復(fù)正常生活。

1.4 療效指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和圍手術(shù)期并發(fā)癥，評(píng)估術(shù)前及術(shù)后7 d，6、12個(gè)月神經(jīng)功能及疼痛癥狀的變化，其中神經(jīng)功能改善采用日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）17分評(píng)分法[5]；頸肩部及手臂疼痛癥狀改善采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表2所示，兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后7 d JOA評(píng)分和VAS評(píng)分較術(shù)前變化不大（P＞0.05），但隨訪(fǎng)6、12個(gè)月時(shí)上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率兩組結(jié)果相似（P＞0.05）。吞咽困難和聲音嘶啞患者3周內(nèi)均自行恢復(fù)；腦脊液漏患者術(shù)后給予半坐臥位、持續(xù)引流、抗生素預(yù)防感染、補(bǔ)液及其他對(duì)癥處理，1周后拔除引流管，傷口愈合良好；2例內(nèi)固定松動(dòng)患者經(jīng)支具固定、抗骨質(zhì)疏松等治療后椎間融合良好。

3 討論

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

脊髓型頸椎病是因脊髓受壓而導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷的一類(lèi)頸椎疾患，表現(xiàn)為四肢及軀干感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙。此類(lèi)頸椎病通常病情較重，一旦確診需盡早手術(shù)治療。目前主要有前路、后路、前后聯(lián)合入路3種手術(shù)方式。對(duì)于涉及1～2個(gè)節(jié)段的脊髓型頸椎病患者，頸椎前路減壓融合被認(rèn)為是最理想的手術(shù)方式，療效好，并發(fā)癥少[7]。本研究均為單節(jié)段頸髓壓迫患者，兩組均采取ACDF術(shù)式，用時(shí)短，創(chuàng)傷小，出血量少，隨訪(fǎng)期間JOA評(píng)分和VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，提示無(wú)論術(shù)前患者是否有霍夫曼征，ACDF術(shù)式均明顯減輕患者頸肩部疼痛，改善神經(jīng)功能癥狀，手術(shù)療效明顯。但ACDF術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、腦脊液漏、聲音嘶啞、內(nèi)固定松動(dòng)、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥，本研究結(jié)果亦如此，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀均減輕并逐漸消失，而術(shù)前是否出現(xiàn)霍夫曼征并未對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生造成影響。

表2 兩組患者手術(shù)療效指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)療效指標(biāo)比較（±s）

注：VAS：視覺(jué)模擬量表；JOA：日本骨科學(xué)會(huì)；*與術(shù)前比較，P＜0.05；-采用Fisher確切概率法

組別霍夫曼征陽(yáng)性組霍夫曼征陰性組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值例數(shù)59 46手術(shù)時(shí)間/min 86±9 83±10 t=2.232 0.132術(shù)中出血量/mL 62±21 58±19 t=2.131 0.124 VAS評(píng)分/分術(shù)前7.3±1.7 7.7±1.1 t=1.274 0.397術(shù)后7 d 7.4±1.6 7.6±1.4 t=0.987 0.505術(shù)后6個(gè)月5.4±1.1*5.6±1.2*t=0.797 0.621術(shù)后12個(gè)月4.2±1.6*4.7±1.8*t=0.675 0.736 F值141.847 52.040 P值0.000 0.000組別霍夫曼征陽(yáng)性組霍夫曼征陰性組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值JOA評(píng)分/分術(shù)前9.0±1.3 8.8±1.2 t=0.812 0.421術(shù)后7 d 9.0±1.2 8.8±1.3 t=0.823 0.416術(shù)后6個(gè)月12.7±1.3*12.1±1.9*t=2.874 0.085術(shù)后12個(gè)月13.4±2.0*13.3±2.2*t=2.932 0.078 F值112.600 84.371 P值0.000 0.000并發(fā)癥/例吞咽困難12 8-1.000腦脊液漏 聲音嘶啞2 1 2 2內(nèi)固定松動(dòng)1 1發(fā)生率/%29 26

脊髓型頸椎病治療的預(yù)后與多種因素有關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道頸椎MRI檢查時(shí)T2WI高信號(hào)逐步增高且伴隨錐體束征出現(xiàn)，則提示預(yù)后欠佳[8]；諸多研究結(jié)果亦證實(shí)，患者手術(shù)療效與年齡、病程、術(shù)前JOA評(píng)分、頸髓最大受壓部位矢徑和T2加權(quán)像頸髓信號(hào)強(qiáng)度改變密切相關(guān)，與手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、頸椎弧度改善值及融合節(jié)段椎體高度增加值無(wú)關(guān)[9-11]。

而脊髓型頸椎病患者所表現(xiàn)的臨床癥狀體征，如巴彬斯基征陽(yáng)性、下肢肌張力增高、步態(tài)不穩(wěn)等，與預(yù)后亦有密切關(guān)系。作為脊髓型頸椎病診斷的陽(yáng)性體征之一，霍夫曼征往往提示頸髓神經(jīng)功能受損，但其對(duì)患者手術(shù)預(yù)后是否存在影響，目前未有定論[12]。一項(xiàng)AOSPINE的調(diào)查研究結(jié)果表明，僅10%的醫(yī)生認(rèn)為霍夫曼征陽(yáng)性可作為脊髓型頸椎病的預(yù)后指標(biāo)之一[13]，但未有臨床研究依據(jù)的支持。鑒于霍夫曼征在臨床體格檢查中的常用性，其陽(yáng)性結(jié)果是否能作為脊髓型頸椎病預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，仍是脊柱醫(yī)師關(guān)心的問(wèn)題，因此本研究對(duì)比分析霍夫曼征陽(yáng)性與陰性患者手術(shù)療效的差異，為脊髓型頸椎病預(yù)后指標(biāo)的選擇提供參考。

本研究中兩組患者術(shù)前一般資料相似，具有良好的可比性。兩組患者術(shù)后7 d VAS評(píng)分及JOA評(píng)分較術(shù)前無(wú)明顯變化，考慮為術(shù)前脊髓壓迫癥狀恢復(fù)相對(duì)緩慢，數(shù)天內(nèi)尚未恢復(fù)到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的程度，而隨訪(fǎng)6個(gè)月時(shí)已有顯著差異。

霍夫曼征陽(yáng)性組和陰性組患者ACDF術(shù)后隨訪(fǎng)JOA評(píng)分、VAS評(píng)分均無(wú)明顯差異，表明脊髓型頸椎病患者術(shù)后神經(jīng)功能以及疼痛癥狀的改善與霍夫曼征是否陽(yáng)性關(guān)系不大，提示該征象不能作為判斷脊髓型頸椎病患者預(yù)后的獨(dú)立因素。這可能與霍夫曼征和頸髓壓迫程度相關(guān)性不強(qiáng)有關(guān)。有研究表明，26%～27%的霍夫曼征陰性患者其影像學(xué)上表現(xiàn)為頸髓受壓[1,14]，推測(cè)可能是由于患者表現(xiàn)出霍夫曼征陽(yáng)性需要完整的反射弧，部分患者脊髓和神經(jīng)根同時(shí)受到壓迫，出現(xiàn)功能障礙，導(dǎo)致霍夫曼征不能完整表現(xiàn)，由此發(fā)生假陰性的情況。Grijalva等[1]發(fā)現(xiàn)影像學(xué)上有明顯壓迫的頸椎病患者，僅27%呈現(xiàn)出霍夫曼征陽(yáng)性，亦提示霍夫曼征陽(yáng)性體征需要和其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀結(jié)合起來(lái)分析才有意義。

我們的研究對(duì)象未涉及雙節(jié)段甚至多節(jié)段頸髓受壓的患者，這是本研究的局限所在，還有待進(jìn)一步完善設(shè)計(jì)、增加不同類(lèi)型病例以及深入進(jìn)行隨訪(fǎng)研究?？傊?，對(duì)于脊髓型頸椎病患者而言，盡管霍夫曼征發(fā)生率較高，但在臨床上并不能將其作為預(yù)估手術(shù)療效的依據(jù)，而是應(yīng)該綜合分析患者年齡、術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)、病程及影像學(xué)表現(xiàn)，選擇合適的手術(shù)入路，進(jìn)行規(guī)范的手術(shù)操作，以期獲得滿(mǎn)意療效。