黃文顯，劉顆星，胡建輝，鄧頌波，曾日祥，李 干

作者單位：516300廣東，惠東縣人民醫(yī)院骨科（黃文顯，劉顆星，胡建輝，鄧頌波，曾日祥）；510282廣州，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病外科（李干）

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率近年來有上升趨勢。保守治療耗時長、骨折愈合困難，褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率高。采取早期骨折內(nèi)固定手術(shù)可明顯減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率和病殘率[1-2]。目前主要的髓內(nèi)固定手術(shù)方式有InterTAN、Gamma釘和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）等[3-4]。本研究對比分析南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院采用上述3種內(nèi)固定方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折（Evans分型[5]Ⅲ型、Ⅳ型）；②年齡≥55歲；③閉合性骨折；④采用InterTAN、PFNA或Gamma釘內(nèi)固定手術(shù)；⑤所有患者和家屬均簽屬知情同意書；⑥隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折者；②各種原因無法手術(shù)者。

選取2007年3月至2017年3月符合上述標(biāo)準(zhǔn)的194例老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者。如表1所示，患者性別、年齡、Evans分型及傷程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)及術(shù)后處理

采用全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉，患者仰臥于牽引床上，C型臂X線機透視下行轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后分別行InterTAN、PFNA及Gamma釘閉合內(nèi)固定，手術(shù)方法參考既往常規(guī)方法進行[6]。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素,術(shù)后2 d患者在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下坐起、翻身,并行髖部和膝關(guān)節(jié)周圍肌肉訓(xùn)練，術(shù)后1周復(fù)查X線片，后每隔四周復(fù)查X線片，待出現(xiàn)骨折愈合征象后開始部分負重，骨折完全愈合后完全負重。

表1 3組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 療效評估

統(tǒng)計3組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間，記錄隨訪期間并發(fā)癥，參照Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評定術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，計數(shù)資料以例或率表示，比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)過程順利，均治愈出院，住院期間無死亡病例。隨訪12～20個月，平均隨訪時間17.3個月。

如表2所示，3組患者手術(shù)時間及骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)中出血量InterTAN組＜PFNA組＜Gamma釘組，3組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率InterTAN組＜PFNA組＜Gamma釘組，但3組間比較差異不明顯；術(shù)后半年髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)良率3組比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定選擇

老年人群骨質(zhì)疏松發(fā)生率高，其轉(zhuǎn)子間骨折多為粉碎性，屬于不穩(wěn)定性骨折，復(fù)位較為困難，且復(fù)位后穩(wěn)定性較差，易出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，難以達到術(shù)后早期下地活動的目的。目前老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定治療主要有髓內(nèi)固定和髓外固定兩種，其中髓內(nèi)固定具有負荷傳遞更為有效、張應(yīng)力更低、對局部骨折處血運破壞小、愈合快、固定堅強等特點，在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[8]。

表2 3組間臨床療效比較結(jié)果（±s）

表2 3組間臨床療效比較結(jié)果（±s）

注：*與InterTAN組比較，P ＜0.05；#與PFNA組比較，P ＜0.05；-使用Fisher確切概率法

組別InterTAN組PFNA組Gamma釘組統(tǒng)計檢驗量P值例數(shù)64 64 66手術(shù)時間/min 55±8 56±6 57±6 F=0.323 0.752術(shù)中出血量/mL 192±34 251±49*295±77*#F=2.459 0.030骨折愈合時間/周14±4 14±3 14±4 F=0.507 0.621術(shù)后半年Harris功能評分/例優(yōu)28 27 28良24 24 24中10 10 10差 2 3 4優(yōu)良率/%81 80 79 χ2=0.125 0.939組別InterTAN組PFNA組Gamma釘組統(tǒng)計檢驗量P值術(shù)后并發(fā)癥/例切口感染1 1 2股骨頭壞死3 3 5內(nèi)固定松動或斷裂2 5 7髖內(nèi)翻2 4 5發(fā)生率/%12 20 29-0.993

Gamma釘、PFNA和InterTAN是近年來常用的3種髓內(nèi)固定方式。Gamma釘目前已發(fā)展到第三代，具有防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位、固定可靠的特點；PFNA則主要針對骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的股骨近端骨折患者，抗旋、抗壓能力明顯增強，尤其對于不穩(wěn)定性股骨近端骨折，優(yōu)勢更加明顯；InterTAN髓內(nèi)釘屬于新型順行股骨近端髓內(nèi)固定裝置，利用其近端鎖釘?shù)穆菪镀赏瓿晒晒墙斯钦鄣目剐D(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐，有效防止“Z”字效應(yīng)的發(fā)生，適用于各種類型的股骨近端骨折[9]。

3.2 3種髓內(nèi)固定方式的比較

3.2.1生物力學(xué)比較 王現(xiàn)彬[10]比較Gamma3、PFNA和動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）的生物力學(xué)差異，結(jié)果表明，Gamma3和PFNA在載荷下應(yīng)變、載荷下股骨頭水平及垂直位移、載荷下軸向壓縮、水平剪切剛度、軸向剛度、扭轉(zhuǎn)剛度及失效載荷力學(xué)性能上無明顯差別，均顯著優(yōu)于DHS；黃燕峰[11]比較InterTAN釘與PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的生物力學(xué)，結(jié)果顯示，前者股骨強度提高30%、剛度提高15%、抗扭力學(xué)性能提高27%，提示InterTAN生物力學(xué)性能更加優(yōu)越，固定更加牢靠。

3.2.2臨床療效比較

3.2.2.1術(shù)中出血量 本研究術(shù)中出血量InterTAN組＜PFNA組＜Gamma釘組。主釘近端大小決定了切口及擴髓鉆頭的大小，PFNA主釘近端直徑比InterTAN大，其軟組織保護套筒、擴髓轉(zhuǎn)頭均較InterTAN匹配器械粗，這可能是造成PFNA組患者擴髓出血量大于InterTAN組的原因；Gamma釘操作過程與PFNA基本相同，但Gamma股骨頸鎖釘釘?shù)佬柘刃秀@孔，以保證相應(yīng)長度的股骨頸螺釘旋入固定，因此Gamma釘組術(shù)中出血量最多，上述結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)研究類似[12-13]。

3.2.2.2術(shù)后并發(fā)癥 本研究3組間術(shù)后并發(fā)癥比較：InterTAN組＜PFNA組＜Gamma釘組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。如前所述，Gamma釘具有髓內(nèi)裝置微創(chuàng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)勢，但其頭頸拉力螺釘較為粗大，且為單枚螺釘，抗旋能力較差，螺釘在股骨頭中切割的發(fā)生率較高，易發(fā)生術(shù)后髖內(nèi)翻及骨折移位并發(fā)癥；此外，由于透視角度，手術(shù)醫(yī)師水平、患者體位等原因影響，Gamma釘拉力釘?shù)闹踩胛恢贸３０l(fā)生偏移，導(dǎo)致固定失效[4,14]。

PFNA以螺旋刀片代替近端拉力螺釘，增加了股骨頭松質(zhì)骨與刀片的接觸面，同時填壓骨質(zhì)、增大把持力，降低了股骨頭切割概率；螺旋刀片打入后即被鎖定，有較強的抗旋轉(zhuǎn)能力，有效避免內(nèi)固定物松動及二次手術(shù)。但亞裔老年人在解剖學(xué)形態(tài)上存在股骨頸更短、頸干角更小、股骨前弓更大等特點，而PFNA系統(tǒng)則是根據(jù)歐美人種數(shù)據(jù)設(shè)計的，因此使用標(biāo)準(zhǔn)PFNA裝置可能會出現(xiàn)與之相關(guān)的內(nèi)固定失敗、股骨干再骨折以及“Z”效應(yīng)等問題[15]。

InterTAN系統(tǒng)的設(shè)計特點首先是抗旋，與拉力螺釘組合，提供術(shù)中即時旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和線性加壓作用。術(shù)中在旋入上方粗拉力螺釘時，防旋刀片可保持良好的股骨頭復(fù)位，維持股骨頭復(fù)位不丟失；取出防旋轉(zhuǎn)刀片后擰入細的加壓螺釘，亦可將旋轉(zhuǎn)力有效轉(zhuǎn)化為軸向加壓力；其組合釘在股骨頭頸部還形成橢圓形結(jié)構(gòu)，從而起到長期抗旋穩(wěn)定作用[9]。這些設(shè)計進一步降低了股骨頭切割、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定失敗的風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)在治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，InterTAN系統(tǒng)并發(fā)癥更少且返修率更低，患者術(shù)后疼痛少，具有一定優(yōu)勢[16]。

3.2.2.3其他療效指標(biāo) 骨折愈合時間受患者健康狀況、骨折類型、骨折周圍軟組織情況、治療方式等因素的影響，本研究3種髓內(nèi)固定術(shù)式骨折愈合時間相似。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能方面，何建平等[17]和王建偉等[18]的研究顯示，InterTAN與PFNA、Gamma釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折均能取得較好療效，術(shù)后功能恢復(fù)良好。本研究結(jié)果亦表明，3組術(shù)后髖部Harris功能評分無顯著性差異，提示髓內(nèi)固定方式的選擇與患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)關(guān)系不大。