張慶梅　　曹輝　　陳楓　　蘇俊紅　　倪文

[摘要] 目的 評(píng)估有癥狀與無(wú)癥狀性腔隙性腦梗死認(rèn)知功能障礙及其影響因素。 方法 對(duì)70例初次發(fā)病腔隙性腦梗死患者發(fā)病1周、66例無(wú)癥狀腔隙性腦梗死及54例對(duì)照者首次就診時(shí)分別進(jìn)行簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）、MoCA、P300測(cè)試，并隨訪半年、1年復(fù)測(cè)。 結(jié)果 （1）急性期LI發(fā)病1周、半年及1年的MMSE、MoCA評(píng)分均低于無(wú)癥狀性LI（P<0.01）及對(duì)照組（P<0.01），P300潛伏期與無(wú)癥狀性LI（P<0.05）及對(duì)照組（P<0.01）比較延長(zhǎng)。（2）無(wú)癥狀性LI首診時(shí)、半年及1年的MMSE、MoCA評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.01），P300潛伏期與對(duì)照組比較均延長(zhǎng)（P<0.01）。（3）急性期LI發(fā)病1周及無(wú)癥狀LI首診時(shí)MMSE、MoCA評(píng)分高于1年后評(píng)分（P<0.05），P300潛伏期與1年后比較縮短（P<0.05）。發(fā)病1年較半年MMSE、MoCA評(píng)分進(jìn)一步下降，P300潛伏期延長(zhǎng)（P>0.05）。（4）MoCA損害以視空間/執(zhí)行功能、抽象思維、注意力及計(jì)算力等方面的評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.01）。（5）腔隙性腦梗死患者多發(fā)病灶MoCA評(píng)分低于單發(fā)病灶（P<0.01）；病灶部位在基底節(jié)區(qū)、額葉、顳葉、丘腦患者較其他病灶部位MoCA評(píng)分低（P<0.01）。 結(jié)論 腔隙性腦梗死（癥狀性及無(wú)癥狀性）易合并認(rèn)知功能障礙，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，認(rèn)知損害進(jìn)一步加重，多表現(xiàn)為視空間/執(zhí)行功能、抽象思維、注意力等方面損害，多病灶及關(guān)鍵部位易發(fā)生認(rèn)知損害。故需早期評(píng)估，早期預(yù)防。

[關(guān)鍵詞] 腔隙性腦梗死；認(rèn)知功能障礙；MMSE；MoCA；P300

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）13-0005-05

Application of MoCA， MMSE and P300 on the evaluation of cognitive dysfunction in patients with symptomatic and asymptomatic lacunar infarction

ZHANG Qingmei1 CAO Hui1 CHEN Feng1 SU Junhong1 NI Wen2

1.Department of Neurology， Shihezi Peoples Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Region，Shihezi 832000，China；2.Neuroelectrophysiological Chamber， Shihezi Peoples Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Region，Shihezi 832000，China

[Abstract] Objective To evaluate the cognitive dysfunction and its influential factors in patients with symptomatic and asymptomatic lacunar infarction（LI）. Methods Mini-mental state examination （MMSE）， MoCA and P300 were carried out among 70 patients with first attack of LI 1 week after， 66 patients with asymptomatic LI and 54 patients for control at first visit. The tests were performed again in the follow-up of half a year and one year. Results （1）The scores of MMSE and MoCA at 1 week， half a year and one year of LI at acute stage were lower than asymptomatic LI（P<0.01） and control group（P<0.01）. Latent periods of P300 at each time point were longer than those in patients with asymptomatic LI （P<0.05） and control group （P<0.01）. （2）The scores of MMSE and MoCA at first visit， half a year of follow-up and one year of follow-up in patients with asymptomatic LI were lower than those in control group（P<0.01）， and the latent period of P300 was longer than that in control group（P<0.01）. （3）The scores of MMSE and MoCA at 1 week of LI at acute stage and first visit of asymptomatic LI were higher than those after one year（P<0.05）. The latent periods of P300 were shorter than those after one year（P<0.05）. Compared with those half a year after， MMSE and MoCA one year after decreased more and the latent period of P300 prolonged（P>0.05）. （4） The scores of MoCA in the aspects of visuospatial and executive function， abstract thinking and attention were lower than those in control group （P<0.01）. （5）The score of MoCA in LI patients with multiple foci was lower than that in LI patients with single focus（P<0.01）. The scores of MoCA in patients with foci in basal ganglia， frontal lobe， temporal lobe and thalamus were lower than those in patients with foci in other parts（P<0.01）. Conclusion LI（both symptomatic and asymptomatic） is easily accompanied with cognitive dysfunction. The cognitive damage becomes more severe as time prolongs. The common symptoms include damages of visuospatial and executive function， abstract thinking and attention. Patients with multiple foci and with LI in key parts easily suffer from cognitive dysfunction. Thus， it needs to evaluate and prevent early.

[Key words] Lacunar infarction； Cognitive dysfunction； MMSE； MoCA； P300

隨著全球老年化，腦卒中患病率逐年上升，合并血管性癡呆者明顯增多，晚期無(wú)有效治療方案，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。早期干預(yù)可明顯改善老年腦卒中患者認(rèn)知功能[1-3]。故腦卒中患者早期認(rèn)知功能評(píng)定日益引起重視。目前，腔隙性腦梗死（Lacunar cerebralinfarction，LI）占卒中比例明顯增高，尤其無(wú)癥狀性LI患者明顯增多。對(duì)于這類(lèi)人群是否容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，值得臨床重視。本研究通過(guò)評(píng)估LI（急性期及無(wú)癥狀性）認(rèn)知功能并隨訪1年，探索早期認(rèn)知功能障礙特點(diǎn)，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年4月～2016年6月本院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診、住院LI患者136例，其中急性期LI組70例（發(fā)病1周內(nèi)），無(wú)癥狀LI組66例；同期無(wú)腦梗死的體檢患者54例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①LI診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn)[4]并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)：頭顱CT或MRI提示腔隙性腦梗死，直徑2～15 mm；②患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①患者拒絕參與；②存在語(yǔ)言、聽(tīng)力障礙無(wú)法配合檢查、測(cè)試；③顱內(nèi)占位疾病、抑郁癥、精神發(fā)育遲滯、癡呆、甲狀腺功能減退癥、低血糖昏迷病史、酒精及藥物依賴患者。

1.1.1 急性期LI組 男36例，女34例。年齡52～77歲，平均（62.7±10.2）歲。文化程度：文盲18例，小學(xué)20例，中學(xué)20例，大專(zhuān)以上12例，平均受教育年限（6.6±3.2）年。高血壓44例，糖尿病28例，血脂異常45例，冠心病16例，吸煙34例，高同型半胱氨酸血癥20例。病灶位于腦葉（額、顳、頂、枕）22例（31.4%）；位于丘腦、基底節(jié)區(qū)32例（45.7%）；位于腦干、小腦16例（22.9%）。單發(fā)病灶30例，多發(fā)病灶（≥2個(gè)）40例。合并腦白質(zhì)變性22例。

1.1.2 無(wú)癥狀性LI組 男36例，女30例。年齡48～76歲，平均（63.4±14.9）歲。文化程度：文盲16例，小學(xué)21例，中學(xué)18例，大專(zhuān)以上11例，平均受教育年限（5.6±3.5）年。高血壓42例，糖尿病26例，血脂異常40例，冠心病14例，吸煙32例，高同型半胱氨酸血癥16例。病灶位于腦葉（額、顳、頂、枕）20例（30.3%）；位于丘腦、基底節(jié)區(qū)34例（51.5%）；位于腦干、小腦12例（18.2%）。單發(fā)病灶28例，多發(fā)病灶（≥2個(gè)）38例。合并腦白質(zhì)變性16例。

1.1.3 對(duì)照組 男30例，女24例，年齡51～76歲，平均（64.1±11.5）歲。文化程度：文盲13例，小學(xué)17例，中學(xué)16例，大專(zhuān)以上8例，平均受教育年限（5.8±3.6）年。高血壓36例，糖尿病16例，血脂異常34例，冠心病10例，吸煙26例。神經(jīng)系統(tǒng)檢查均正常，頭部CT或MRI無(wú)腦梗死。所有受試對(duì)象均為右利手。病例組與對(duì)照組在年齡、性別、受教育程度及血管危險(xiǎn)因素方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

急性期LI分別于發(fā)病1周內(nèi)、半年、1年行MMSE、MoCA、P300評(píng)估；無(wú)癥狀性LI及對(duì)照組分別于首次就診、半年、1年行MMSE、MoCA、P300評(píng)估。

1.2.1 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（Mini- Mental Stste Examination，MMSE） 總分30分，根據(jù)文化程度評(píng)分，文盲≤17分、小學(xué)≤20分、初中≤24分為認(rèn)知功能障礙。

1.2.2 蒙特利爾智能評(píng)價(jià)量表（MoCA） 采用 2006 年 MoCA北京修訂版本[6]，總分 30 分，包括視空間與執(zhí)行功能（5分）、命名（3分）、記憶力（5分）、注意及計(jì)算力（6分）、語(yǔ)言（3分）、抽象思維（2分）和定向力（6分）等 8 個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域。文化程度≤12年總分加1分，校正受教育程度偏倚，≥26分為正常，評(píng)分<26分有認(rèn)知功能損害。

1.2.3 事件相關(guān)電位P300測(cè)定 選用丹麥丹迪公司生產(chǎn)的Medtronic8通道KEY-POINT.NET肌電圖誘發(fā)電位儀。要求受試者全身放松注意力集中閉目后進(jìn)行。按照國(guó)際腦電記錄系統(tǒng)，將記錄電極置于Cz、Pz 兩點(diǎn)，參考電極置于Fz，地線置于腕部；電極間阻抗小于5KΩ。以純音聽(tīng)覺(jué)靶-非靶刺激序列刺激被試雙耳，聲強(qiáng)90 dB，刺激頻率0.3～1.0 Hz，刺激波寬50 ms/D。靶刺激為高頻短音，出現(xiàn)概率為15%，非靶刺激為低頻短音，出現(xiàn)概率為85%，兩者分別進(jìn)行疊20次，要求受檢者對(duì)靶刺激作出計(jì)數(shù)反應(yīng)。分析時(shí)間800 ms，帶通10～3 kHz，靈敏度為10 μV/D。分析指標(biāo)為P300潛伏期和波幅。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)及方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性期LI組、無(wú)癥狀性LI組與對(duì)照組比較

發(fā)病1周：急性期LI組與無(wú)癥狀性LI組及對(duì)照組比較，MMSE、MoCA評(píng)分降低，P300潛伏期延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；半年及1年后復(fù)測(cè)：急性期LI組與無(wú)癥狀性LI組及對(duì)照組比較，MMSE、MoCA評(píng)分進(jìn)一步降低，P300潛伏期進(jìn)一步延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。無(wú)癥狀性LI組與對(duì)照組比較：首診時(shí)MMSE、MoCA評(píng)分降低，P300潛伏期延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；半年及1年后MMSE、MoCA評(píng)分進(jìn)一步下降，P300潛伏期進(jìn)一步延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。急性期LI組與無(wú)癥狀性LI組分別隨訪半年后與同組首診時(shí)比較：MMSE、MoCA評(píng)分減低，P300潛伏期延長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）；隨訪1年與首診時(shí)比較：MMSE、MoCA評(píng)分進(jìn)一步減低，P300潛伏期進(jìn)一步延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；發(fā)病1年較半年時(shí)MMSE、MoCA評(píng)分雖進(jìn)一步下降，P300潛伏期延長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 MoCA評(píng)分分布與對(duì)照組比較

LI組MoCA 評(píng)分：以視空間/執(zhí)行功能、抽象思維、注意力及計(jì)算力評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。急性期LI組同時(shí)影響記憶力及語(yǔ)言，與對(duì)照組比較評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 不同梗死部位MoCA評(píng)分比較

急性期LI組及無(wú)癥狀性LI組多發(fā)病灶MOCA評(píng)分（15.45±3.56）分，（18.32±4.13）分低于單發(fā)病灶MOCA評(píng)分（18.64±3.26）分，（21.16±4.55）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；病灶部位位于丘腦、基底節(jié)區(qū)及額葉、顳葉等腦葉患者M(jìn)OCA評(píng)分（16.12±4.22）分，（17.86±4.75）分較其他部位病灶患者M(jìn)oCA評(píng)分（18.74±4.32）分，（20.56±3.94）分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3討論

隨著社會(huì)發(fā)展、老齡化加劇，腦梗死逐年增多，除了增加肢體功能殘疾，引發(fā)的智能殘疾越來(lái)越引起人們重視。目前認(rèn)為，腦梗死認(rèn)知功能障礙是腦梗死臨床上最常見(jiàn)和最主要的并發(fā)癥之一[7]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)迅猛發(fā)展，無(wú)癥狀性LI患者被越來(lái)越多檢出，同時(shí)LI引發(fā)的血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）逐漸引起醫(yī)患關(guān)注。近年來(lái)多項(xiàng)研究表明，LI與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)。

本研究通過(guò)聯(lián)合MMSE、MoCA、P300評(píng)估急性期LI（有臨床癥狀）與無(wú)癥狀LI、對(duì)照組（卒中危險(xiǎn)因素相似）認(rèn)知功能：發(fā)現(xiàn)1周內(nèi)急性期LI認(rèn)知功能障礙明顯高于無(wú)癥狀LI及正常對(duì)照組。正規(guī)治療半年、1年后急性期LI認(rèn)知功能障礙仍較無(wú)癥狀LI組高；與對(duì)照組比較，急性期LI隨訪半年及1年后認(rèn)知功能障礙進(jìn)一步加重。無(wú)癥狀LI首診時(shí)、隨訪半年及1年后認(rèn)知功能障礙程度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示LI患者無(wú)論有無(wú)臨床癥狀，發(fā)生認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。與Roman GC 等[8]研究相符。急性期LI隨訪半年時(shí)發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能評(píng)分較患者發(fā)病1周時(shí)有所下降，但與1周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明LI隨著神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，認(rèn)知障礙發(fā)展減緩。其機(jī)制可能為[9]：①LI病灶小，功能損害易于被周?chē)M織代償。在LI恢復(fù)期，隨著腦血管再通和代謝的穩(wěn)定，神經(jīng)細(xì)胞及其聯(lián)系纖維開(kāi)始修復(fù)、重塑[10]；②LI急性期因出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，神經(jīng)功能可出現(xiàn)暫時(shí)抑制[11]。③有研究顯示[12]，認(rèn)知功能改善除與病灶周?chē)M織神經(jīng)功能修復(fù)有關(guān)，還與病灶對(duì)側(cè)的神經(jīng)組織重組有關(guān)。1年后隨診，認(rèn)知障礙進(jìn)一步加重，與發(fā)病半年比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與發(fā)病1周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)癥狀性LI認(rèn)知功能隨訪半年、1年結(jié)果與急性期有臨床癥狀LI患者結(jié)果一致。說(shuō)明無(wú)論有臨床癥狀還是無(wú)臨床癥狀性LI患者隨著病程進(jìn)展，認(rèn)知障礙發(fā)生率增高。有研究發(fā)現(xiàn)：LI后2年約60%患者出現(xiàn)血管性輕度認(rèn)知障礙（vascular mildcognitive impairment，VM-CI）[13，14]。在1年內(nèi)的發(fā)生率更高。其中約11%的患者發(fā)生血管性癡呆。隨著LI早期功能康復(fù)訓(xùn)練，除改善肢體殘疾，還有利于認(rèn)知功能障礙恢復(fù)。通過(guò)以上研究結(jié)論得出：對(duì)于LI患者無(wú)論是否出現(xiàn)軀體障礙，均易發(fā)生認(rèn)知障礙，對(duì)于此類(lèi)患者發(fā)病早期除關(guān)注軀體障礙外，尤其應(yīng)關(guān)注潛在認(rèn)知功能障礙。通過(guò)早期積極系統(tǒng)治療，可減緩認(rèn)知功能障礙進(jìn)展，避免過(guò)早發(fā)生不可逆損害-血管性癡呆，從而改善患者總體預(yù)后。

本研究還表明，LI合并認(rèn)知功能減退者以視空間/執(zhí)行功能、抽象思維、注意力及計(jì)算力等損害為主，與正常對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與吳楊[15]及孫新芳等[16]研究相符。血管性輕度認(rèn)知障礙患者早期損害表現(xiàn)多為視空間與執(zhí)行功能、注意力減退為主，可伴有記憶力減退，與老年性癡呆患者早期損害的記憶力減退不同，這與患者皮層損害及基底節(jié)區(qū)相應(yīng)功能區(qū)有關(guān)。而臨床上MoCA量表在設(shè)計(jì)上更突顯執(zhí)行功能、抽象思維等方面，更適合LI患者早期評(píng)估認(rèn)知功能。而MMSE評(píng)估較簡(jiǎn)單，適合篩查認(rèn)知功能障礙，且MMSE評(píng)分較低，提示認(rèn)知障礙損害程度較高，臨床上常常合并應(yīng)用。P300作為一項(xiàng)客觀評(píng)價(jià)認(rèn)知損害的電生理指標(biāo)，不受測(cè)試環(huán)境、心境、主觀條件影響，更能客觀評(píng)估患者有無(wú)認(rèn)知障礙，臨床上為客觀有效指標(biāo)。

對(duì)于LI患者，梗死部位也與發(fā)生認(rèn)知障礙及損害程度相關(guān)。本研究表明，病灶多位于雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、額葉、顳葉、丘腦患者較其他部位的病灶易發(fā)生認(rèn)知障礙。皮質(zhì)下小血管病變所致的認(rèn)知功能減退常與額葉-皮質(zhì)下環(huán)路結(jié)構(gòu)損害有關(guān)。額葉、丘腦和基底節(jié)部位的LI與認(rèn)知功能障礙有密切聯(lián)系[17-19]。與武劍[20]、安曉雷[21]、朱春麗等[22]多數(shù)研究相符。本研究提示，多發(fā)病灶LI患者認(rèn)知功能障礙較單病灶患者損害嚴(yán)重。與Rockwood K[18]、馮樹(shù)濤等[23]的研究結(jié)果相符，認(rèn)為病灶的數(shù)量增多較病灶大小更容易造成認(rèn)知損害。

通過(guò)本研究我們進(jìn)一步驗(yàn)證了LI患者易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，尤其急性期LI患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高。隨訪12個(gè)月，LI患者認(rèn)知功能損害程度進(jìn)一步加重。多病灶、皮層及皮層下LI患者更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。LI患者認(rèn)知功能障礙損害以視空間/執(zhí)行功能、抽象思維、注意力及計(jì)算力損害為主。鑒于血管性認(rèn)知障礙是目前可以防治的癡呆類(lèi)型，早期識(shí)別、干預(yù)治療尤為重要。這需要臨床醫(yī)生早期關(guān)注LI的認(rèn)知狀況，及時(shí)全方位評(píng)估患者認(rèn)知功能，盡早系統(tǒng)治療，以進(jìn)一步減少LI發(fā)展至血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，延緩不可逆損害，改善LI患者的最終預(yù)后。

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（收稿日期：2018-01-30）