林亞妹，朱美娟，洪 曼，郭澤麗，肖 蕾

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液凈化科，?？?570102)

動靜脈內(nèi)瘺(arterial venous fistulas，AVF)是中國最新血液透析指南中推薦的長期維持血液透析患者理想的靜脈通路[1]。但是AVF相關(guān)并發(fā)癥，包括血栓形成、狹窄、血管瘤形成等嚴(yán)重影響著AVF的功能[1-2]，一旦發(fā)生將影響血液透析的順利進(jìn)行，并且增加患者的負(fù)擔(dān)?；颊叩淖晕夜芾砟芰S護(hù)AVF的功能，預(yù)防AVF相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生對保障血液透析效果意義重大。近年來，國內(nèi)報道的提高患者自我管理能力的護(hù)理模式主要包括奧瑞姆自我護(hù)理模式[3]、交互分析模式[4]、聚焦解決模式[5]、協(xié)同護(hù)理模式[6]、微信群集群教育[7]等。上述護(hù)理模式均能在一定程度上提高血液透析患者的自我管理能力，但在其實(shí)施形式上過于單調(diào)，可持續(xù)性不強(qiáng)。隨著互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用，互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式也逐漸應(yīng)用到慢性病患者的長期自我管理中，效果顯著并且可行性強(qiáng)[8-10]。目前少見互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式在AVF長期維持血液透析患者中的應(yīng)用報道。為了增強(qiáng)長期血液透析患者的自我管理能力，減少AVF并發(fā)癥的發(fā)生，延長其使用壽命，本研究對25例采用AVF長期維持血液透析患者采用基于互聯(lián)網(wǎng)+的自我管理模式，觀察這種模式對長期維護(hù)AVF功能及其對并發(fā)癥的預(yù)防價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1-6月在本院血液凈化科采用AVF行長期維持血液透析治療的患者中納入研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲，意識清楚的門診血液透析患者；(2)至少接受12個月的血液透析治療，每周透析大于2次；(3)每天至少上網(wǎng)1次以上；(4)自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并器質(zhì)性心臟病、腦血管意外等嚴(yán)重心腦疾病者；(2)語言表達(dá)不清、有認(rèn)知障礙的患者；(3)有嚴(yán)重精神障礙和惡性腫瘤等慢性病者。共計50例患者納入研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組(n=25)及干預(yù)組(n=25)。對照組進(jìn)行常規(guī)管理模式，其中男15例，女10例，年齡45～68歲，平均(58.8±11)歲；干預(yù)組在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式對患者進(jìn)行綜合干預(yù)，男14例，女11例，年齡48～64歲，平均(58.8±12.6)歲。兩組患者AVF亦采用聚四氟乙烯人造血管，由同一手術(shù)醫(yī)生于上肢前臂成功置管。兩組患者年齡、性別、透析頻率等情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預(yù)方法 干預(yù)組采用基于互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式。成立互聯(lián)網(wǎng)+自我管理小組，包括咨詢護(hù)理學(xué)專家2名、心理學(xué)專家2名、透析科資深護(hù)師3名、專職醫(yī)生3名，負(fù)責(zé)互聯(lián)網(wǎng)+自我管理方案的制定和實(shí)施。通過咨詢專家、參考透析?？茣?、查閱文獻(xiàn)等制定干預(yù)內(nèi)容，主要包括：(1)AVF日常注意事項(xiàng)，包括內(nèi)瘺避免壓迫、碰撞、擠壓，內(nèi)瘺術(shù)肢不能測血壓、輸液及抽血等；(2)自我監(jiān)測內(nèi)瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音，以保持內(nèi)瘺血液通暢；(3)指導(dǎo)患者做“健瘺操”，即每日反復(fù)做握拳動作或前臂與上臂呈60度，上下擺動，手捏橡皮圈或握力球；(4)適合透析患者的運(yùn)動方式；(5)日常生活中控制血壓的注意事項(xiàng)；(6)瘙癢的應(yīng)對措施；(7)提高生活質(zhì)量的方式。由透析室護(hù)士每周在透析過程中對干預(yù)組的每位患者講課1次，每次約30 min，對每位患者共授課4次。為了保證干預(yù)的質(zhì)量，每次講課完畢后進(jìn)行書面問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括患者對重點(diǎn)知識的理解掌握程度，還有哪些方面的需求，是否從中獲益等等。對講授重點(diǎn)不理解或有其他需求或疑問者單獨(dú)進(jìn)行當(dāng)面講解，直至患者完全理解并掌握為止。同時將授課內(nèi)容上傳至共享網(wǎng)絡(luò)，同期搭建健康教育網(wǎng)絡(luò)平臺，通過微信開通交流平臺。由干預(yù)小組成員在平臺上隨時解答患者疑問。為了保證患者的依從性，由干預(yù)小組成員每日于微信平臺發(fā)布關(guān)注提醒，提醒并鼓勵患者積極關(guān)注并參與互動。對照組僅進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，不進(jìn)行任何干預(yù)措施。

1.3觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)組干預(yù)1個月后，對照組納入研究1個月后，對比兩組患者自我管理能力，采用《血液透析患者自我管理量表》評定[11]。該量表包含 4 個維度：伙伴關(guān)系(4 個條目)、問題解決(5 個條目)、情緒處理(4 個條目)和執(zhí)行自我照顧活動(7 個條目)，共 20 個條目。該量表采用 Likert 四級評分法，4、3、2、1 分分別表示總是、經(jīng)常、偶爾、從不，得分范圍為 20～80分，得分越高，表明患者自我管理能力越高。對兩組患者進(jìn)行為期1年的追蹤隨訪，觀察兩組患者1年內(nèi)AVF并發(fā)癥包括血栓形成、狹窄、血管瘤的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者自我管理能力 干預(yù)組在干預(yù)1個月后自我管理能力得分高于同期對照組得分(t=6.13，P<0.01)，各維度得分干預(yù)組均高于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者自我管理能力評分

a：P<0.05，與對照組比較

2.2兩組患者AVF并發(fā)癥發(fā)生率 干預(yù)組1年內(nèi)AVF共發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥4例(16.0%)，其中血栓形成2例，狹窄1例，血管瘤形成1例；對照組發(fā)生并發(fā)癥11例(44.0%)，其中血栓形成7例，狹窄2例，血管瘤形成2例。干預(yù)組AVF并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.67，P=0.03)。

3 討 論

本研究嘗試將互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式運(yùn)用到采用AVF進(jìn)行血液透析的患者中，結(jié)果表明互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式的干預(yù)能夠顯著增加患者的自我管理能力。作者認(rèn)為，采用互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式具有以下優(yōu)勢。首先，該模式具有較強(qiáng)的可行性。目前上網(wǎng)用戶非常廣泛，網(wǎng)絡(luò)信息平臺的建立也很方便，通過微信、QQ、微博等交流平臺，可以實(shí)現(xiàn)隨時隨地信息交流暢通[7]。這使得對患者的干預(yù)不再局限于面對面交流，患者可隨時在交流平臺上提出自已遇到的問題，并得到及時的專業(yè)解答和指導(dǎo)。并且干預(yù)小組可隨時通過微信平臺給予適當(dāng)?shù)奶嵝押蛶椭?，有助于提高患者依從性。而常?guī)的護(hù)理干預(yù)往往是護(hù)士告知患者日常注意事項(xiàng)，患者的了解程度、日常依從性無法得到跟蹤和指導(dǎo)。其次，互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式具有較強(qiáng)的可持續(xù)性[8-9]。常規(guī)的自我管理干預(yù)通常是醫(yī)患之間面對面講解相關(guān)知識，患者在有限的時間內(nèi)很難完全掌握，尤其是對于AVF的日常注意事項(xiàng)、監(jiān)測AVF通暢的方法以及預(yù)防并發(fā)癥的措施等，時間過長，患者往往會忽視。作者通過講解后問卷調(diào)查形式，當(dāng)面了解患者掌握程度，保證患者確實(shí)掌握自我管理的方法。并且，通過互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式可使隨時學(xué)習(xí)，隨時隨地提醒患者加強(qiáng)自我管理，不受時間和地點(diǎn)的限制[10]，保障了干預(yù)的可持續(xù)性。另外，互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式具有高效性[12]。作者首先組成專業(yè)的干預(yù)小組，制定科學(xué)的干預(yù)計劃和方案，在患者透析過程中進(jìn)行集中干預(yù)，然后借用互聯(lián)網(wǎng)交流平臺，實(shí)現(xiàn)互通有無，提高了工作效率。由此可見，互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式應(yīng)用于采用AVF長期維持血液透析患者具有可行性、可持續(xù)性及高效性，能夠提高患者的自我管理能力。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式有助于減少AVF并發(fā)癥的發(fā)生。AVF常見的相關(guān)并發(fā)癥包括血栓形成、狹窄、血管瘤等。通過互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式干預(yù)指導(dǎo)患者在日常生活中注意內(nèi)瘺避免壓迫、碰撞等，做“健瘺操”、自我監(jiān)測內(nèi)瘺血流通暢情況等。這增加了患者對AVF并發(fā)癥的預(yù)防的日常自我管理能力，從而減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式能夠顯著提高長期采用AVF血液透析患者的自我管理能力，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并且可行性及可持續(xù)性強(qiáng)，值得推廣應(yīng)用，以延長AVF使用壽命，提高長期血液透析患者的生活質(zhì)量和生存期。