杜 昕,薩 日,關(guān) 鋒,侯 森,林承赫

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 130021)

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌(簡稱為Xp11.2易位性腎癌)是一種罕見的腎惡性腫瘤，其特征為腫瘤中染色體Xp11．2位點(diǎn)上TFE3基因發(fā)生斷裂，并發(fā)生平衡易位，形成新的TFE3基因。WHO于2004年將其正式列為獨(dú)立的腎細(xì)胞癌亞型。此病總體發(fā)病率較低，約占兒童腎細(xì)胞癌的33.3%，成人腎癌少于0.5%[1-2]。其臨床表現(xiàn)多為血尿、腹痛、腹部包塊三聯(lián)征，但沒有具體特異性。單純通過HE染色很容易與腎乳頭狀細(xì)胞癌相混淆，TFE3基因的融合使得TFE3蛋白高表達(dá)，故免疫組織化學(xué)染色檢查中TFE3陽性被認(rèn)為是Xp11.2異位性腎癌的特征性標(biāo)志物。該亞型腎癌的預(yù)后與其他的腎細(xì)胞癌有一定的差別，因此術(shù)前影像學(xué)診斷有很大的意義。

1 臨床資料

病例1：患者女，3歲，因右上腹部觸及包塊2 d入院。體格檢查：肝下緣右上腹部觸及包塊，大小約8 cm×10 cm，有輕度壓痛，無創(chuàng)傷史。既往史、個(gè)人史及家族史未見異常。B超：右中上腹中等偏強(qiáng)回聲腫物，邊界清，包膜完整，內(nèi)部回聲不均，可見片狀高低回聲及較多粗點(diǎn)狀鈣化。CT示：右腎上極團(tuán)塊影，密度不均勻，其內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化影，病變與肝右葉下緣及鄰近升結(jié)腸、十二指腸分界欠清晰。腎臟動(dòng)態(tài)CT 3期增強(qiáng)(圖1A)：右腎區(qū)軟組織腫物，大小約7.0 cm×6.3 cm×8.8 cm，其內(nèi)密度不均，CT值20～59 Hu，內(nèi)見散在鈣化影，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查皮質(zhì)期輕度不均勻強(qiáng)化，腎髓質(zhì)期強(qiáng)化程度增加；考慮右腎神經(jīng)母細(xì)胞瘤。18F-FDG PET/CT(德國，Siemens Biograph 16HR)顯像(圖1B)：右腎上極較大混雜密度團(tuán)塊影，大小約7.5 cm×6.9 cm×9.2 cm，邊緣SUVmax 3.7；中央部放射性攝取缺失；其內(nèi)見鈣化影及囊變影。考慮為右腎神經(jīng)母細(xì)胞瘤可能性大。手術(shù)病理及免疫組化診斷為右腎Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌。

A:腎臟動(dòng)態(tài)CT 3期增強(qiáng)圖像；B：PET/CT圖像

圖1病例1影像資料

病例2:患者女，12歲，因腹痛10 d入院。體檢檢查：右腎區(qū)叩擊痛，無創(chuàng)傷史。既往史、個(gè)人史及家族史未見異常。B超：右腎巨大實(shí)質(zhì)性腫物，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)部見較多細(xì)密點(diǎn)狀鈣化；不排除腎癌。腎臟CT 3期增強(qiáng)檢查(圖2A)：右腎區(qū)巨大占位，大小約15.5 cm×10.1 cm，其內(nèi)密度不均，內(nèi)見壞死囊變區(qū)，中度不均勻強(qiáng)化，腎髓質(zhì)期較皮質(zhì)期強(qiáng)化明顯，考慮右腎腎癌。PET/CT顯示(圖2B)：右腎巨大軟組織腫塊，大小約16.2 cm×10.5 cm，放射性攝取稍高，邊緣放射性攝取較中央部高，SUVmax 4.2；其內(nèi)密度欠均勻，見囊變區(qū)。手術(shù)病理及免疫組化診斷為右腎Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌。

A:腎臟動(dòng)態(tài)CT 3期增強(qiáng)圖像；B：PET/CT圖像

圖2病例2影像資料

2 討 論

Xp11.2易位性腎癌發(fā)病率較低，國內(nèi)外影像學(xué)特異性報(bào)道較少，研究[3]表明瘤體在CT上多表現(xiàn)為稍高密度或高密度，且密度不均勻，與本文2例病灶相符合；伴有囊變壞死，本文中2例病灶均存在大面積囊變壞死區(qū)，無CT強(qiáng)化，無FDG攝?。豢捎锈}化灶形成。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明Xp11.2易位型腎癌鈣化多發(fā)生于病灶邊緣，此亦可作為診斷Xp11．2易位型腎癌的輔助條件[4]，與病例1相符合；大部分邊界清晰，有假包膜形成，有研究[5]表明Xp11.2易位性腎癌假包膜發(fā)生率高的同時(shí)，所有假包膜與腎實(shí)質(zhì)接觸緣顯示不完整，提示局部浸潤性生長，與病例2相符合。增強(qiáng)掃描病灶整體呈皮質(zhì)期輕度強(qiáng)化- 髓質(zhì)期持續(xù)強(qiáng)化- 延遲期廓清特征[6]。

由于該病發(fā)病率比較低，PET/CT特異性表現(xiàn)至今沒有明確的研究，由于腎細(xì)胞癌中Glut-1、線粒體內(nèi)己糖激酶表達(dá)較低，腎細(xì)胞癌的FDG攝取不高。當(dāng)腫瘤較小時(shí)18F-FDG PET/CT影像主要提供全身其他臟器的解剖和代謝信息，而對(duì)腎臟病灶的判斷依賴于CT增強(qiáng)。隨著腎細(xì)胞癌腫塊的增大，細(xì)胞膜Glut-1表達(dá)增高，F(xiàn)DG攝取增高，PET顯像呈陽性，病灶的囊變壞死及鈣化均可被發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移亦可被發(fā)現(xiàn)[7]。本文中2例病灶體積較大，代謝不均勻，病灶實(shí)性部分FDG攝取較高，周邊較中央部位FDG攝取高，此特征可能性為該病在PET/CT顯像中的特征性變現(xiàn)，但是數(shù)據(jù)有限，需要該類型腎癌大組數(shù)據(jù)分析。CT增強(qiáng)與PET/CT互為補(bǔ)充，對(duì)該病的影像學(xué)診斷有很大幫助。

該亞型腎癌需要與其他類型的腎細(xì)胞癌鑒別，(1)透明細(xì)胞癌:平掃多呈混雜密度，可有出血、囊變，透明細(xì)胞癌為富血供腫瘤，強(qiáng)化方式為快進(jìn)快出；在PET/CT中，SUVmax 1.5～17.7，F(xiàn)uhrman 分級(jí)的不同是造成病灶FDG代謝活性存在差異的原因之一[8]，CT增強(qiáng)聯(lián)合PET/CT是對(duì)二者進(jìn)行鑒別診斷并對(duì)腎透明細(xì)胞癌進(jìn)行分期及預(yù)后評(píng)估的重要手段。(2)乳頭狀細(xì)胞癌：乳頭狀細(xì)胞癌密度較均勻，強(qiáng)化方式二者類似，在PET/CT顯像中，二者的明確鑒別特點(diǎn)未見報(bào)道，但是上述2例Xp11.2易位型腎癌均出現(xiàn)較明顯的中央?yún)^(qū)FDG代謝缺失，周邊腫瘤FDG代謝明顯增高，形成明顯代謝對(duì)比差異，此特征的代謝在腎乳頭狀細(xì)胞癌中未見報(bào)道。(3)乏脂肪型脂肪平滑肌脂肪瘤：CT平掃密度較均勻，增強(qiáng)呈均勻，延遲強(qiáng)化；在PET/CT中，F(xiàn)DG代謝較腎臟攝取基本等同、增高或減低，作為良性腫瘤，延遲顯像FDG攝取不變或減低，而作為惡性腫瘤的Xp11.2易位型腎癌延遲顯像代謝會(huì)進(jìn)一步增高的。有關(guān)Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌影像學(xué)表現(xiàn)報(bào)道較少，尤其是18F-FDG PET/CT顯像相關(guān)文獻(xiàn)甚少，因此仍需要積累更多病例及影像學(xué)資料。