楊東，鄭志超，趙巖，張濤，劉勇

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，國內(nèi)胃癌的發(fā)病率在各種惡性腫瘤中居第二位[1]。由于早期診斷率低，患者首診時多為進(jìn)展期，對于胃下部腫瘤常常伴有幽門梗阻，因消化道梗阻、飲食攝入不足、腫瘤消耗等原因?qū)е聽I養(yǎng)不良發(fā)生率更高[2]。文獻(xiàn)報道，新輔助化療可提高進(jìn)展期胃癌伴幽門梗阻患者的總體治療效果[3]，但因患者不能正常飲食，給新輔助化療的實施帶來了很大影響。因此，對于進(jìn)展期胃癌伴幽門梗阻患者的營養(yǎng)支持尤為重要，而在營養(yǎng)支持實施之前，一套適合于評估此類患者營養(yǎng)狀態(tài)的評分系統(tǒng)顯得更為重要。目前有多種營養(yǎng)狀態(tài)評分系統(tǒng)用于患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估，但效果不一。本文分別應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表（NRS2002）和患者主觀整體評估法（patient generated subjective global assessment，PG?SGA）對進(jìn)展期胃癌伴幽門梗阻患者的術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評價，比較兩者的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年7月—2017年7月遼寧省腫瘤醫(yī)院胃外科患者114例，男64例，女50例，年齡24～82歲，中位年齡62歲。腫瘤分期根據(jù)2010年國際抗癌聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ期35例、Ⅲ期79例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)胃鏡、組織病理活檢確診為胃癌伴幽門梗阻。（2）術(shù)前CT等檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3）以胃癌為主要疾病，不合并其他重要臟器的嚴(yán)重疾病。（4）無精神疾病，溝通自如，對答切題。（5）對本研究問卷調(diào)查知情同意并積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合NRS2002評分系統(tǒng)初篩條件，如患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥20.5 kg/m2，過去3個月沒有體質(zhì)量下降，在過去1周內(nèi)沒有攝食減少，沒有嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

1.2.1 患者一般情況收集 患者入院后詢問病史，包括首發(fā)癥狀、排便習(xí)慣、病程等，并于次日清晨空腹稱體質(zhì)量及測定皮下脂肪，記錄患者病程中體質(zhì)量下降情況。本研究以患者血清白蛋白為金標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否有營養(yǎng)不良?；颊咔宄靠崭共杉o脈血4 mL，2 h內(nèi)完成檢測。采用OLYMPUS AU2700全自動生化分析儀，使用科華試劑及配套定標(biāo)液（批號20120732）測定血清白蛋白，正常參考值為37～55 g/L，低于30 g/L診斷為營養(yǎng)不良。

1.2.2 PG?SGA評分 PG?SGA包括詳細(xì)的病史及身體評估參數(shù)，每個部分的分值為0～4分，最后算出總得分。根據(jù)總分判斷是否需要營養(yǎng)支持干預(yù)，同時也對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行量化，其結(jié)果可以連續(xù)測定，動態(tài)觀察，總分越高提示營養(yǎng)狀況越差。主要包括4個方面：（1）體質(zhì)量丟失的評分。對1個月內(nèi)或6個月內(nèi)體質(zhì)量丟失情況進(jìn)行評價。（2）疾病和年齡的評分。疾病包括腫瘤、艾滋病、肺性或心臟惡病質(zhì)、褥瘡、開放性傷口或瘺、創(chuàng)傷，年齡≥65歲。（3）代謝應(yīng)激狀態(tài)的評分。包括發(fā)熱、發(fā)熱持續(xù)時間、糖皮質(zhì)激素用量。（4）體格檢查評分。脂肪、肌肉、體液、總體消耗的主觀評估。評估結(jié)果：根據(jù)是否需要營養(yǎng)干預(yù)分為無/輕度營養(yǎng)不良組（≤3分）和中/重度營養(yǎng)不良組（≥4分）。0～1分，此時無需干預(yù)，常規(guī)定期進(jìn)行營養(yǎng)狀況評分；2～3分，由營養(yǎng)師、護(hù)士或臨床醫(yī)生對病人及家屬的教育指導(dǎo)，并針對癥狀和實驗室檢查進(jìn)行恰當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)；4～8分，需要營養(yǎng)干預(yù)及針對癥狀的治療手段；≥9分，迫切需要改善癥狀的治療措施和恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。本研究中將≥4分認(rèn)定為患者營養(yǎng)不良。

1.2.3 NRS2002評分 主要包括3項內(nèi)容：（1）營養(yǎng)受損狀況評分（0～3分）。1分，近3個月體質(zhì)量下降＞5%，或近1周進(jìn)食減少25%～50%；2分，近2個月體質(zhì)量下降＞5%，或近1周進(jìn)食減少50%～75%，或18.5 kg/m2＜BMI＜20.5 kg/m2或白蛋白＜35 g/L；3分，近1個月體質(zhì)量下降＞5%，或近1周進(jìn)食減少75%以上，或BMI＜18.5 kg/m2或白蛋白＜30 g/L。（2）疾病嚴(yán)重程度評分（0～3分）。1分，一般惡性腫瘤、髖部骨折、長期血液透析、糖尿病、慢性疾病，如肝硬化、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等；2分，血液惡性腫瘤、重度肺炎、腹部大手術(shù)、腦卒中；3分，顱腦損傷、骨髓移植、重癥監(jiān)護(hù)患者。（3）年齡評分（0～1分）。0分，年齡≤70歲；1分，年齡＞70歲。3項評分相加得出總分（0～7分）。本研究中總分≥3分提示患者存在營養(yǎng)不良。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 資料錄入EXCEL數(shù)據(jù)庫中，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計。首先對各組連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗，對滿足正態(tài)分布的變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示。采用受試者工作特征（ROC）曲線評價兩種評分系統(tǒng)的診斷價值，并計算曲線下面積（AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者營養(yǎng)不良發(fā)生率 114例患者根據(jù)血清白蛋白診斷營養(yǎng)不良80例，營養(yǎng)不良發(fā)生率為70.1%。

2.2 NRS2002和PG?SGA營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果 114例患者均完成NRS2002和PG?SGA評分調(diào)查。NRS2002篩查結(jié)果顯示，114例患者中，≥3分70例，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為61.4%（70/114）。PG?SGA評估結(jié)果顯示，114例患者中，≥4分76例，營養(yǎng)不良發(fā)生率為66.7%（76/114）。

2.3 NRS2002和PG?SGA評分的診斷價值 以患者血清白蛋白為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷患者有營養(yǎng)不良為陽性，比較PG?SGA及NRS2002兩種評分系統(tǒng)對胃癌伴幽門梗阻患者營養(yǎng)不良的敏感度和特異度，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，PG?SGA的敏感度和特異度均高于NRS2002，見圖1、表1。

3 討論

3.1 胃癌伴幽門梗阻患者的營養(yǎng)風(fēng)險較高 營養(yǎng)不良在進(jìn)展期胃癌中的發(fā)生率較高，而伴幽門梗阻患者由于術(shù)前長期營養(yǎng)攝入不足、消化功能障礙及腫瘤消耗增加等，營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，同時手術(shù)治療、創(chuàng)傷及應(yīng)激等進(jìn)一步加重了患者機(jī)體代謝的紊亂，從而降低患者對手術(shù)、化療等腫瘤綜合治療的耐受性，給患者的臨床治療效果造成直接不良影響。營養(yǎng)不良對于可根治性手術(shù)切除的胃癌患者最突出的影響是患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增高及平均住院日的延長[4]，而對于進(jìn)展期胃癌伴幽門梗阻患者最主要的影響是新輔助化療是否可以安全實施。傳統(tǒng)治療觀點認(rèn)為，進(jìn)展期胃癌伴幽門梗阻是手術(shù)適應(yīng)證。自從1989年將新輔助化療用于治療晚期胃癌患者以來，目前新輔助化療在國際上已經(jīng)成為進(jìn)展期胃癌綜合治療的主要手段。研究顯示新輔助化療并不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。胃癌伴幽門梗阻的患者采用直接手術(shù)治療，可能失去降低分期及根治性切除的機(jī)會，因飲食攝入不足，很難耐受新輔助化療。文獻(xiàn)報道，營養(yǎng)支持有助于新輔助化療等抗腫瘤治療的實施，能改善胃癌伴幽門梗阻患者的營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量[6]。因此采用一套適當(dāng)、有效的營養(yǎng)評估系統(tǒng)評估此類患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并對存在營養(yǎng)不良的患者盡早給予合理的營養(yǎng)支持顯得十分重要。

Fig.1 ROC curve of NRS2002 and PG?SGA for evaluation of malnutrition in patients with advanced gastriccancer and pyloric obstruction圖1 NRS2002及PG?SGA評價進(jìn)展期胃癌伴幽門梗阻患者營養(yǎng)不良的ROC曲線

Tab.1 Diagnostic efficacy of NRS2002 and PG-SGA for malnutrition in patients with advanced gastric cancer and pyloric obstruction表1 NRS2002及PG-SGA對進(jìn)展期胃癌伴幽門梗阻患者營養(yǎng)不良的診斷效能

3.2 NRS2002和PG?SGA評分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用 NRS2002在2002年由歐洲腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學(xué)會提出[7]，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于腹部常見惡性腫瘤，如胃癌、大腸癌等患者的術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)評估。2016年美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）將NRS2002推薦為首選營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具[8]。研究顯示，應(yīng)用NRS2002評估胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)，營養(yǎng)不良組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于營養(yǎng)良好組（26.2%vs.13.8%），根據(jù)NRS2002評分給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持對減少患者術(shù)后并發(fā)癥有較大意義[6，9]。研究表明，應(yīng)用NRS2002對胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)不良的診斷率可達(dá)93.1%[6]。本研究結(jié)果顯示NRS2002對胃癌伴幽門梗阻患者術(shù)前營養(yǎng)不良的診斷率為61.4%，低于文獻(xiàn)報道，可能與研究樣本量少及入組患者為胃癌伴幽門梗阻的特定患者、存在一定的偏倚有關(guān)。

PG?SGA是由美國Ottery[10]于1994年提出，是在主觀整體評估（Subjective global assessment，SGA）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，是專門針對腫瘤患者研究設(shè)計的營養(yǎng)評估系統(tǒng)。研究顯示，PG?SGA是腫瘤患者特異性的營養(yǎng)評估系統(tǒng)，因此得到美國營養(yǎng)師協(xié)會（American Dietetic Association，ADA）等機(jī)構(gòu)的廣泛推薦和應(yīng)用[11]。Gabrielson等[12]研究表明PG?SGA評分表是針對惡性腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估最合適的一種評價方法。美國營養(yǎng)學(xué)協(xié)會將PG?SGA評分表推薦為對惡性腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)評估的首選方法[11]。澳大利亞營養(yǎng)師協(xié)會推薦將PG?SGA評分表用于惡性腫瘤患者放療后的營養(yǎng)評價[13]。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會認(rèn)為，PG?SGA評分表是現(xiàn)階段應(yīng)用于惡性腫瘤營養(yǎng)風(fēng)險評估最廣泛的方法之一（1類證據(jù)）[14]。羅茜等[15]認(rèn)為，PG?SGA對消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況評價具有較高的應(yīng)用價值。部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與NRS2002相比，PG?SGA對常見惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況診斷具有更高的敏感度，因此更適合惡性腫瘤患者的營養(yǎng)評估[16]。另有研究表明PG?SGA可以有效評估消化道惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)，可以作為臨床醫(yī)務(wù)人員營養(yǎng)治療的參考[17]。臨床工作中，營養(yǎng)篩查系統(tǒng)要求簡便、快捷、敏感度高。Bauer等[5]研究發(fā)現(xiàn)PG?SGA評分有很好的敏感度（98%）和特異度（82%）。本研究結(jié)果顯示PG?SGA對胃癌伴幽門梗阻患者術(shù)前營養(yǎng)不良評估的敏感度為88.75%，特異度為85.29%，其敏感度低于文獻(xiàn)報道，可能與研究樣本量少、判斷營養(yǎng)不良的界值不同及入組患者為胃癌伴幽門梗阻的特定患者、存在一定的偏倚有關(guān)。而本研究中評分為3分者有5例，如將其納入營養(yǎng)不良，則敏感度為93.75%，特異度為82.35%，結(jié)果將與文獻(xiàn)結(jié)果相近。國際上對PG?SGA的研究早已開展多年，并已經(jīng)將其廣泛應(yīng)用于腫瘤、腎病、腦卒中等患者的營養(yǎng)評估，但國內(nèi)對PG?SGA的研究相對較少。營養(yǎng)評估的目的是發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的或潛在的營養(yǎng)不良患者，以便及時對其給予合理的營養(yǎng)支持，改善患者臨床結(jié)局。

3.3 NRS2002和PG?SGA對胃癌伴幽門梗阻患者營養(yǎng)風(fēng)險評估的適用性 本研究結(jié)果表明，PG?SGA更適合于對進(jìn)展期胃癌伴幽門梗阻患者的術(shù)前營養(yǎng)狀況評估。研究工作中應(yīng)用PG?SGA評估1例患者的營養(yǎng)狀態(tài)通?？稍?5 min內(nèi)完成，稍長于NRS2002（10 min內(nèi)），這可能是由于PG?SGA所含項目較多、專業(yè)性較強(qiáng)所致，若事先對進(jìn)行評分的醫(yī)務(wù)人員給予專業(yè)培訓(xùn)并熟練掌握，耗時會縮短。基于NRS2002系統(tǒng)年齡劃分為70歲，PG?SGA評分年齡劃分為65。不同的年齡劃分可能與NRS2002、PG?SGA兩者在營養(yǎng)相關(guān)評價上的側(cè)重點不同，NRS2002側(cè)重于營養(yǎng)風(fēng)險的篩查，而PG?SGA側(cè)重于營養(yǎng)狀況的評估。

總之，PG?SGA評分系統(tǒng)更適合于進(jìn)展期胃癌伴幽門梗阻患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)的評估，有較高的敏感度和特異度，可為此類患者營養(yǎng)支持的實施提供有力的指導(dǎo)。