劉 冬，徐海燕

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，重慶 408400)

藥物咨詢是藥師向患者提供的藥學(xué)服務(wù)之一[1]。重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)自2014年開始在門診藥房設(shè)立用藥咨詢窗口，由主管藥師專業(yè)從事合理用藥咨詢。然而，繁瑣的口頭語(yǔ)言并未真正發(fā)揮專業(yè)主管藥師在該崗位上的重要作用。本研究對(duì)2017年我院門診患者有效藥物咨詢情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出當(dāng)前門診患者藥物咨詢的方向，為門診醫(yī)師與藥師推進(jìn)合理用藥、提高患者用藥依從性提供參考。

1 資料與方法

收集2017年我院門診患者有效藥物咨詢426例，采用Excel軟件錄入相關(guān)資料，采用數(shù)據(jù)透視表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。門診患者有效藥物咨詢滿足條件：門診患者或其家屬咨詢；與我院使用藥物有關(guān)；有具體的咨詢?cè)V求；資料完整，接受跟蹤。剔除條件：資料記錄不完整；院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員及住院患者咨詢；非我院使用藥物；咨詢內(nèi)容與藥品本身無(wú)關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 門診藥物咨詢患者的一般情況

426例門診藥物咨詢患者中，男性185例，女性241例；年齡12～85歲，平均48.68歲；咨詢高峰年齡段，女性為35～42歲，男性為40～45和60～68歲。

2.2 門診藥物咨詢患者掛號(hào)科室分布

門診咨詢患者咨訊掛號(hào)科室分布見表1。

2.3 門診咨詢患者咨詢藥物內(nèi)容、品種數(shù)分布

426例患者共咨詢藥物內(nèi)容644例次，其中，藥品的用法與用量咨詢例次數(shù)最多(266例次，占41.30%)，其次為用藥合理性(131例次，占20.34%)，再次為藥品不良反應(yīng)(130例次，占20.19%)，見表2。426例咨詢患者中，50.23%(214/426)的患者咨詢了2種或2種以上的藥品，見表3。

表1 門診咨詢患者咨訊掛號(hào)科室分布Tab 1 Distribution of departments of 426 cases of outpatient consultation

表2 門診咨詢患者咨詢藥物內(nèi)容分布Tab 2 Distribution of contents of 426 cases of drug consultation in outpatient

表3 門診咨詢患者咨詢藥物品種數(shù)分布Tab 3 Distribution of categories of drugs in 426 cases of outpatient consultation

2.4 門診咨詢患者咨詢藥物種類分布

426例咨詢患者所咨詢的藥物涉及105個(gè)品種，共118例次，其中西藥86個(gè)品種、中成藥19個(gè)品種，見表4。咨詢頻率排序居前5位的藥品包括4個(gè)消化系統(tǒng)用藥(埃索美拉唑鎂腸溶片、膠體果膠鉍膠囊、枸櫞酸莫沙必利分散片及二甲硅油散)和1個(gè)抗微生物藥(克拉霉素緩釋膠囊)。

表4 426例門診咨詢患者咨詢藥物品種數(shù)按醫(yī)保藥品目錄分類情況Tab 4 Drug varieties according to the classification of medical insurance drugs catalogue in 426 cases of outpatient consultation

3 討論

3.1 聯(lián)合用藥需謹(jǐn)慎

藥品的用法與用量咨詢例次數(shù)最多(266例次，占41.30%)。50.23%的咨詢患者咨詢了2種或2種以上的藥品，主要涉及消化系統(tǒng)用藥，其次為心血管內(nèi)科降血壓聯(lián)合用藥或聯(lián)合應(yīng)用其他改善循環(huán)的藥物，這與中老年患者由于“高血脂、高血壓及高血糖、”因素而發(fā)生心腦血管疾病的概率較大相關(guān)[2]；再次為眼科滴眼液、眼膏、眼用凝膠與口服藥的聯(lián)合應(yīng)用，皮膚科多種膏劑(乳劑)、抗感染藥、抗過(guò)敏藥及抗病毒藥的聯(lián)合應(yīng)用和耳鼻咽喉科洗耳液、滴耳液、外用激素與口服藥的聯(lián)合應(yīng)用。由于中成藥與西藥、內(nèi)服藥與外用藥、激動(dòng)劑與拮抗劑等都存在特殊用法、用藥先后順序與用藥時(shí)間等問(wèn)題[3]，對(duì)于不專業(yè)的患者而言，難以一次性記住醫(yī)師與藥師的用藥交待，導(dǎo)致患者用藥依從性降低，甚至出現(xiàn)誤用情況。上述情況應(yīng)屬于合理用藥的重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。

3.2 用藥合理性咨詢需重視

用藥合理性咨詢例次數(shù)排序居第2位，共131例次(占20.34%)。主要集中在慢病、特病患者在固有疾病基礎(chǔ)上使用其他藥物，如糖尿病患者使用止咳藥、抗高血壓藥及抗心律失常藥；妊娠期患者使用抗微生物藥、激素及診斷用瀉藥；兒童常規(guī)用藥與預(yù)防接種；存在藥物過(guò)敏史患者使用同類藥物；長(zhǎng)期用藥的用法、用量、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)等。隨著醫(yī)師與藥師的成長(zhǎng)、信息技術(shù)的更新，不合理用藥出現(xiàn)的概率應(yīng)該會(huì)越來(lái)越低。門診患者提出用藥合理性的咨詢，一方面可能是醫(yī)師開藥和藥師審方存在缺陷，另一方面可能是患者對(duì)醫(yī)師或藥師工作的不信任或質(zhì)疑，不管是哪方面原因，都應(yīng)引起咨詢藥師的高度重視[4]。

3.3 特殊系統(tǒng)用藥要引起關(guān)注

門診咨詢患者所咨詢的西藥，主要集中于消化系統(tǒng)用藥(25個(gè)品種)、眼科用藥(9個(gè)品種)、循環(huán)系統(tǒng)用藥(8個(gè)品種)、皮膚科用藥(7個(gè)品種)和耳鼻喉科用藥(6個(gè)品種)，上述藥物所涉及的科室也是普遍存在聯(lián)合用藥的科室，這與科室專科化發(fā)展較好、疾病系統(tǒng)化診治條件較優(yōu)相關(guān)。

3.4 指導(dǎo)用藥內(nèi)容

3.4.1 藥物劑量、給藥途徑：在發(fā)藥窗口，藥師對(duì)每例患者交代藥物的用法、用量及注意事項(xiàng)，并標(biāo)記在藥品包裝上。尤其是特殊劑型的藥物或需要特殊裝置的藥物，經(jīng)過(guò)咨詢藥師指導(dǎo)后，患者正確使用率大大提高，如呼吸系統(tǒng)疾病患者常用的吸入裝置、糖尿病患者常用的胰島素注射器等。特殊劑型的藥物如腸溶制劑、控釋制劑和緩釋制劑，必須完整吞服或按片劑上的劃痕處掰開服用，因上述制劑是藥物緩慢地從膠團(tuán)、骨架或膠囊中釋放而發(fā)揮藥效，如果壓碎或嚼碎后服用，藥物突然釋放，達(dá)不到長(zhǎng)效的作用，還可能因?yàn)檠帩舛人矔r(shí)過(guò)高而誘發(fā)中毒反應(yīng)[5]。咀嚼片和泡騰片應(yīng)在嚼碎和水溶后服用，以增加藥物分散面積使其易于崩解釋放，有利于藥物吸收[6]。

3.4.2 藥物的聯(lián)合應(yīng)用：中老年人體弱多病，經(jīng)常需聯(lián)合服用多種藥品，多種藥物間存在相互作用，其原因相當(dāng)復(fù)雜，可引起各種變化[7]。如某些藥物通過(guò)對(duì)肝藥酶CYP系統(tǒng)的誘導(dǎo)，改變自身或合用藥物的藥動(dòng)學(xué)，導(dǎo)致代謝性相互作用，從而影響藥物的有效性和安全性[8]。故咨詢窗口藥師應(yīng)利用自身專業(yè)知識(shí)，將可能發(fā)生相互作用的藥物的服藥時(shí)間及注意事項(xiàng)詳細(xì)交代給患者。

3.4.3 給藥時(shí)間：有些藥物的給藥時(shí)間不同，在藥效強(qiáng)度、毒性大小等方面會(huì)表現(xiàn)出明顯差別[9]。如常有患者咨詢口服降糖藥服用時(shí)間，因各類口服降糖藥作用機(jī)制不同，對(duì)于服藥時(shí)間的要求也不一樣。磺脲類藥物(如格列齊特)口服0.5～1.0h開始起作用，宜餐前30min服用；餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑(如瑞格列奈)起效快，作用時(shí)間短，餐前30min或進(jìn)餐后給藥可能引起低血糖，應(yīng)在餐前10～20min口服；雙胍類藥物(如二甲雙胍)餐前服用不升高餐后血糖，但由于很多患者對(duì)該類藥物的胃腸道反應(yīng)較重，改為餐中或餐后服用為佳[10]。

3.4.4 藥品不良反應(yīng)：患者對(duì)于服藥后產(chǎn)生的藥品不良反應(yīng)咨詢較多。有些患者尤其是中老年患者看到藥品說(shuō)明書中有很多不良反應(yīng)，就會(huì)產(chǎn)生疑慮而不敢用藥。因此，在回答藥品不良反應(yīng)咨詢時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情和用藥，著重進(jìn)行心理服務(wù)，詳細(xì)介紹藥品的正確使用方法并耐心解釋藥品不良反應(yīng)大多是可逆的[11]；同時(shí)，幫助患者判斷藥品不良反應(yīng)，提供應(yīng)對(duì)措施，增強(qiáng)患者服藥的依從性[12]。

總之，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨用藥品種數(shù)的增加而升高[13]。門診醫(yī)師開藥前，需對(duì)患者過(guò)去、現(xiàn)在及今后用藥情況進(jìn)行全面詢問(wèn)、綜合分析，在確保用藥目的、治療效果的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，盡量減少用藥品種數(shù)，并逐一向患者交待每種藥品的使用注意事項(xiàng)。審方藥師應(yīng)加大聯(lián)合用藥、慢病及特病患者用藥的審方力度，確保配伍合理[14]。發(fā)藥藥師對(duì)特殊用藥、聯(lián)合用藥，尤其是特殊系統(tǒng)用藥應(yīng)有重點(diǎn)性、針對(duì)性地向患者交待清楚給藥時(shí)間與用藥方式。咨詢藥師要對(duì)患者提出的合理性咨詢相關(guān)藥物予以高度重視，科學(xué)評(píng)估，審慎判定，有效回答。只有在門診醫(yī)師與藥師的共同努力下，門診患者的用藥依從性才能有效提高，合理用藥才能得以有效實(shí)現(xiàn)[15]。