王翔 宋文慧

[摘要] ACDF一直是治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，術(shù)中應(yīng)用頸前路鈦板具有顯著的優(yōu)越性，但長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)頸前路鈦板的使用存在諸多并發(fā)癥，特別是在長節(jié)段ACDF中。為克服頸前路鈦板使用過程中出現(xiàn)的一系列問題，一種新型零切跡椎間融合系統(tǒng)應(yīng)運而生。自Zero-P頸前路椎間融合系統(tǒng)在2008年應(yīng)用臨床以來，單/雙節(jié)段ACDF研究諸多，其安全性及有效性已經(jīng)經(jīng)過大量研究得到證實。3/4節(jié)段頸椎病治療的手術(shù)方法目前仍存在爭議，然而應(yīng)用Zero-P行ACDF治療3/4節(jié)段頸椎病已成為國內(nèi)外研究熱點，但臨床應(yīng)用是否安全有效目前仍沒有達(dá)成共識，存在爭論。

[關(guān)鍵詞] 頸椎病；Zero-P；脊柱融合術(shù)；吞咽困難

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）14-0159-05

[Abstract] ACDF is a classical operation for the treatment of cervical spondylosis. Applying anterior cervical titanium plate during operation is with significant advantages. However， researches including long-term follow-up found there were many complications of the application of anterior cervical titanium plate， especially in the long-segment ACDF. To solve the problems of anterior cervical titanium plate application， a new kind of zero-profile anterior cervical interbody fusion system appeared. Since Zero-P anterior cervical interbody fusion system began to be applied in clinical treatment， there were many studies on single/double-segment ACDF. The safety and effectiveness of this system has been confirmed by massive researches. The method of operation on the cervical spondylosis of 3/4 segment is still controversial. It has been a hot issue to treat cervical spondylosis of 3/4 segment using ACDF with the application of Zero-P. However， the safety and effectiveness of clinical application of this method have not reached a consensus and remain controversial.

[Key words] Cervical spondylosis； Zero-P； Spinal fusion； Dysphagia

早在上世紀(jì)50年代，Smith和Robinson[1]報道了頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)（Anterior cervical discectomy and fusion，ACDF），半個多世紀(jì)以來，ACDF一直被視為治療頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)[2，3]，配合頸前路鈦板固定，可以改善和維持頸椎曲度[4，5]，提高植骨融合率[6-8]，防止融合器移位及下沉[5]，但由于鈦板突出于椎體前緣，對頸前軟組織產(chǎn)生較大干擾，術(shù)后隨訪研究發(fā)現(xiàn)存在吞咽困難[9，10]及食管氣管損傷[11]等并發(fā)癥，同時鈦板的使用增加鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率[11，12]，且在鈦板植入時需要處理繼發(fā)于退變及創(chuàng)傷的椎體滑移和椎體前緣骨贅[13]，增加手術(shù)操作時間及難度。為降低前路鈦板相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，一種具備“支撐、固定及融合”功能為一體的Zero-P頸前路椎間融合系統(tǒng)應(yīng)運而生并成功應(yīng)用于臨床。目前應(yīng)用Zero-P頸前路椎間融合系統(tǒng)行單雙節(jié)段ACDF治療頸椎病的研究頗多，多數(shù)學(xué)者[13，14]證實了其安全性和有效性，到目前為止，由于需要術(shù)區(qū)的廣泛暴露及鈦板應(yīng)用的潛在并發(fā)癥等因素，3/4節(jié)段ACDF仍沒有達(dá)成共識，而Zero-P在單雙節(jié)段成功的應(yīng)用，也讓越來越多的國內(nèi)外學(xué)者將目光轉(zhuǎn)移到應(yīng)用Zero-P行3/4節(jié)段ACDF治療頸椎病的研究上，成為研究熱點。本文就Zero-P應(yīng)用于ACDF的生物力學(xué)、臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥研究情況綜述如下。

1 Zero-P系統(tǒng)

Zero-P頸前路椎間融合系統(tǒng)（Synthes，Switzerland）由前方鈦板、后方可透X線的PEEK椎間融合器以及帶有鎖定頭的螺釘集成在一起組成。其中鈦板中間與兩端分別有向尾側(cè)及頭側(cè)的2個螺釘植入孔，帶有鎖定頭的螺釘植入后，頭、尾端螺釘成角（40±5）°，內(nèi)、外側(cè)成角2.5°。新一代產(chǎn)品鈦板兩側(cè)各有1個螺釘植入孔，使手術(shù)操作更加簡單。椎間融合器植入鉭標(biāo)記物，便于觀察植入位置是否合適，其表面的齒狀結(jié)構(gòu)提供了初始的穩(wěn)定性。鈦板與融合器之間創(chuàng)新型的結(jié)合界面，使得鈦板上的應(yīng)力與融合器分離。Zero-P頸前路椎間融合系統(tǒng)于2008年研制成功后經(jīng)美國食品與藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)，開始應(yīng)用于臨床。

2 生物力學(xué)穩(wěn)定性

關(guān)于單節(jié)段Zero-P的生物力學(xué)研究已有較多報道。2009年Scholz等[15]在24例尸體標(biāo)本上應(yīng)用3種不同頸前路固定系統(tǒng)行單節(jié)段ACDF研究生物力學(xué)穩(wěn)定性，結(jié)果顯示，Zero-P的生物力學(xué)穩(wěn)定性與實驗中兩種鈦板的穩(wěn)定性相似，同時，基于體外基礎(chǔ)研究的限制，作者認(rèn)為，體外實驗缺少肌肉韌帶維持頸椎穩(wěn)定的力量，所以臨床應(yīng)用其穩(wěn)定性可能更好。2014年Stein等[16]進(jìn)行尸體體外研究，對比分析3螺釘Zero-P系統(tǒng)與融合器聯(lián)合鈦板在單節(jié)段ACDF中的生物力學(xué)穩(wěn)定性，結(jié)果提示兩種內(nèi)固定系統(tǒng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性無顯著性差異。Wojewnik等[17]、Majid等[18]也證實了Zero-P在單節(jié)段ACDF中的生物力學(xué)穩(wěn)定性。基于Zero-P在單節(jié)段ACDF中理想的生物力學(xué)穩(wěn)定性，Zero-P在單節(jié)段ACDF中得以廣泛成功的應(yīng)用[13，19]。Zero-P在多節(jié)段ACDF中能否提供與融合器聯(lián)合鈦板相似的生物力學(xué)穩(wěn)定性關(guān)系到其臨床應(yīng)用的安全性，因此，2015年Scholz等[20]進(jìn)行了多節(jié)段ACDF生物力學(xué)實驗，發(fā)現(xiàn)在2/3節(jié)段ACDF中，Zero-P與融合器聯(lián)合鈦板都可降低節(jié)段的ROM，都能夠提供一定的生物力學(xué)穩(wěn)定性，但后者的生物力學(xué)穩(wěn)定性更優(yōu)，同時隨著植入物的增加節(jié)段穩(wěn)定性降低。目前Zero-P在多節(jié)段ACDF中的生物力學(xué)研究報道少，一定程度上限制了臨床應(yīng)用，所以需要更多學(xué)者研究以期為臨床應(yīng)用提供可靠依據(jù)。

3 臨床療效及影像學(xué)評估

Zero-P在單節(jié)段ACDF中能夠提供理想的生物力學(xué)穩(wěn)定性，在單節(jié)段ACDF中應(yīng)用廣泛，所以關(guān)于應(yīng)用Zero-P行ACDF治療單雙節(jié)段頸椎病的文獻(xiàn)報道相對較多。2013年Vanek等[19]對77例頸椎病患者分別應(yīng)用Zero-P和融合器聯(lián)合鈦板行ACDF，其中雙節(jié)段頸椎病患者19例，最短隨訪時間超過2年，術(shù)后NDI均得到顯著改善，頸椎Cobb C在術(shù)后6周時改善最明顯，達(dá)到最大值，之后略有下降，但兩組在頸椎曲度改善及維持上并無差異。Chen等[14]的對比研究也得出相似的結(jié)論：應(yīng)用Zero-P行ACDF治療雙節(jié)段頸椎病能夠獲得良好的臨床療效和植骨融合率。Yun等[21]又對比研究了應(yīng)用Zero-P和融合器聯(lián)合鈦板行ACDF的63例相鄰雙節(jié)段頸椎病患者，結(jié)果提示Zero-P對于雙節(jié)段頸椎病的治療是安全、有效的，同時認(rèn)為Zero-P在臨床應(yīng)用過程中最重要的一點是其植入的適當(dāng)位置，如果Zero-P植入時前緣與頸椎前緣連線相切，則其在頸椎曲度改善維持和椎間高度維持方面能達(dá)到更優(yōu)的預(yù)期。可見，應(yīng)用Zero-P治療單雙節(jié)段頸椎病是安全有效的，在獲得良好神經(jīng)功能改善和植骨融合率的同時，可以很好地改善及維持頸椎曲度。

然而，Zero-P對3/4節(jié)段頸椎病的治療是否安全有效沒有達(dá)成共識，存在爭議，相關(guān)研究也由于病例少，隨訪時間短受到限制。Albanese等[22]應(yīng)用Zero-P治療24例3/4節(jié)段頸椎病患者，平均隨訪39個月，術(shù)后VAS、NDI、SF-36和頸椎曲度均獲得顯著改善，在末次隨訪中，頸椎曲度稍有丟失，但與術(shù)后早期比較并沒有統(tǒng)計學(xué)意義，提示Zero-P在隨訪過程中能夠很好地維持頸椎曲度，這與相關(guān)[23]研究結(jié)果一致，但該項研究中僅有4例3節(jié)段病例。Albanese 等[22]研究融合率為49%，認(rèn)為較低的融合率與融合面多相關(guān)，Guo等[24]研究也得出同樣的結(jié)論，但融合率低與不滿意的臨床療效并沒有相關(guān)性，在未融合的病例中，獲得良好頸椎曲度改善維持的患者在隨訪中保持了滿意的臨床療效[22]。Barbagallo等[13]的研究結(jié)果與上述研究中較低融合率形成鮮明對比，融合率高達(dá)94.5%，但其應(yīng)用Zero-P治療的32例頸椎病患者中，3節(jié)段6例，4節(jié)段7例，融合率高可能與3/4節(jié)段病例占比低有關(guān)。雖然臨床研究由于病例數(shù)少而存在局限性，但上述作者[13，22，23]都認(rèn)為Zero-P系統(tǒng)對于3/4節(jié)段頸椎病的治療是安全、有效的，同時Albanese 等[22]得出在3/4節(jié)段ACDF中頸椎曲度改善與臨床療效呈正相關(guān)這一重要的結(jié)論。Shi等[25]又對38例3節(jié)段脊髓型頸椎病患者分別采用Zero-P和融合器聯(lián)合鈦板行ACDF，平均隨訪30.3個月，結(jié)果顯示所有患者均獲得了滿意的神經(jīng)功能改善，在末次隨訪中無患者不融合，但手術(shù)節(jié)段曲度的改善及維持Zero-P組不及融合器聯(lián)合鈦板組，這與上述研究報道不同，作者認(rèn)為可能與隨訪時間短有關(guān)，同時吞咽困難發(fā)生率、cage沉降率Zero-P組并沒有比融合器聯(lián)合鈦板組低，因此，在3節(jié)段頸椎病治療器械的選擇上作者不推薦常規(guī)使用Zero-P。應(yīng)用Zero-P行3/4節(jié)段ACDF治療頸椎病的研究少，其頸椎曲度改善及臨床療效等方面存在爭論，而且并發(fā)癥發(fā)生率可能增加，所以在臨床應(yīng)用中需要慎重考慮，其可行性、安全性有待進(jìn)一步研究。

4 ACDF術(shù)后并發(fā)癥

4.1術(shù)后吞咽困難

傳統(tǒng)ACDF術(shù)后報道最多的并發(fā)癥是吞咽困難，發(fā)生率達(dá)2%～67%，盡管大部分患者吞咽困難癥狀會在術(shù)后3個月內(nèi)自行消失，但慢性吞咽困難的發(fā)生率仍然高達(dá)12.5%～35.1%[26-28]。盡管術(shù)后吞咽困難的病理機制現(xiàn)在仍不明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為頸前鈦板突出于頸椎椎體前緣，對食管的機械刺激是導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)慢性吞咽困難癥狀的主要原因[26，29]，Lee等[29]也認(rèn)為術(shù)后吞咽困難的發(fā)生與鈦板的設(shè)計及厚度存在相關(guān)性，盡管鈦板越來越薄和顯微外科技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用顯著減少術(shù)區(qū)的暴露，但長節(jié)段鈦板植入術(shù)后吞咽困難發(fā)生率仍然很高[26，29]。確實，Zero-P完全容納于椎間隙，有效地避免了內(nèi)植物對食管產(chǎn)生的機械性刺激，從而顯著降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率。

國內(nèi)的一項系統(tǒng)性綜述和Mate分析，結(jié)果顯示Zero-P可以有效降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率，術(shù)后短期吞咽困難發(fā)生率為29.2%，而337例患者中只有2例出現(xiàn)慢性吞咽困難癥狀[30]。Innocent等[23]、Miao等[31]、Barbagallo等[13]也證實了Zero-P可以有效降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率，同時，Barbagallo等[13]研究顯示在單/多節(jié)段ACDF中，C4～5/C5～6節(jié)段術(shù)后患者吞咽困難發(fā)生率更高，Tortolani等[32]也報道了相似的結(jié)果，認(rèn)為C5～6水平的解剖因素是導(dǎo)致這一結(jié)果的主要原因，但部分學(xué)者[10，26]認(rèn)為頸椎手術(shù)節(jié)段越高，吞咽困難發(fā)生率越高，可能是因為手術(shù)節(jié)段越高，損傷喉上及咽部神經(jīng)的可能性更大。Albanese等[22]在長達(dá)3年的隨訪研究中，報道了應(yīng)用Zero-P行3/4節(jié)段ACDF治療頸椎病術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率為20.8%，顯著低于文獻(xiàn)報道，并在術(shù)后6個月完全消失，作者認(rèn)為在多節(jié)段ACDF中吞咽困難更可能與手術(shù)刺激和軟組織腫脹有關(guān)而不是植入物。Vanek等[19]、Yun等[21]、Shi等[25]研究并沒有證實Zero-P在單多節(jié)段ACDF中可降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率，作者認(rèn)為鈦板不是導(dǎo)致吞咽困難的唯一因素，而是多方面因素共同的結(jié)果，食管收縮、水腫，食管神經(jīng)叢或喉上神經(jīng)損傷，椎前軟組織術(shù)后腫脹也可能起到一定作用。

4.2術(shù)后cage沉降

Duan YC等[30]進(jìn)行關(guān)于ACDF的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥的系統(tǒng)性綜述和Mate分析，結(jié)果顯示融合器聯(lián)合鈦板的cage沉降率為5%，而使用Zero-P沉降率為17.8%。cage沉降這一并發(fā)癥可能導(dǎo)致繼發(fā)的頸椎后凸[33]，但有研究[34]認(rèn)為其不會影響臨床療效和融合率，Schmieder等[35]也得出相似的結(jié)論：cage下沉不會導(dǎo)致明顯的椎間孔高度丟失，即使同時存在頸椎曲度變直也不會影響臨床療效。

4.3術(shù)后ASD

ACDF后另一個潛在的并發(fā)癥是ASD，文獻(xiàn)報道在接受頸前路手術(shù)后10年內(nèi)的發(fā)生率約為25%，超過15%的患者因ASD需行二次手術(shù)[36，37]。ASD發(fā)生機制尚不明確，現(xiàn)在被廣泛接受的是頸椎局部生物力學(xué)改變和鄰近節(jié)段自然退變兩種[33，38]，也有學(xué)者[12]認(rèn)為頸前路鈦板的使用及鈦板較長達(dá)到相鄰椎間盤水平會增加相鄰椎間盤的應(yīng)力，而加速鄰近節(jié)段椎間盤的退變和骨贅的形成。而Zero-P最大限度地減少了內(nèi)植物對相鄰節(jié)段的影響，從而減少鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。Albanese等[22]在最長達(dá)6年的隨訪研究中，沒有發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Zero-P行多節(jié)段ACDF后鄰近節(jié)段退變的病例，Yang等[39]研究也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Zero-P能降低鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率，盡管如此，Miao等[31]認(rèn)為長期的隨訪觀察是必須的。

5 小結(jié)

綜上所述，Zero-P在單雙節(jié)段ACDF中都可以提供良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，在臨床中廣泛應(yīng)用，并且經(jīng)過大量臨床研究，證實了其安全性及有效性，在獲得良好神經(jīng)功能改善和植骨融合率的同時，可以很好地改善及維持頸椎曲度，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率也明顯降低。目前關(guān)于應(yīng)用Zero-P行3/4節(jié)段ACDF的研究較少，臨床應(yīng)用是否安全有效目前仍沒有達(dá)成共識，存在爭論，現(xiàn)在普遍認(rèn)為應(yīng)用Zero-P治療3/4節(jié)段頸椎病可以獲得充分的神經(jīng)減壓、良好的頸椎曲度改善和滿意的臨床療效，但由于相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率可能增加，不推薦常規(guī)使用，其可行性、安全性及并發(fā)癥還需進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2018-02-07）