張亞輝 張麗艷 歐陽義 鄧麗君

【摘要】 目的：通過對無痛胃鏡與普通胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g（EVL）的安全性比較，探討無痛胃鏡下套扎術的優(yōu)勢。方法：選擇2015年10月-2017年9月在筆者所在醫(yī)院住院確診的肝硬化食管靜脈曲張患者共92例，將其隨機分為普通胃鏡組（n=45）和無痛胃鏡組（n=47），行胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g，觀察術中嘔吐、嗆咳等不良反應發(fā)生情況及術前 5 min、術中、術后 5 min的心率、收縮壓、舒張壓和血氧飽和度變化。結果：無痛胃鏡組套扎術完成率高于普通胃鏡組，不良反應發(fā)生率低于普通胃鏡組，內(nèi)鏡操作時間短于普通胃鏡組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；無痛胃鏡組術中心率較術前5 min稍減慢，普通胃鏡組術中心率較術前5 min稍增快，但比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；普通胃鏡組術中心率高于無痛胃鏡組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；無痛胃鏡組術中收縮壓、舒張壓較術前5 min均降低，而普通胃鏡組術中較術前5 min收縮壓、舒張壓均升高，且普通胃鏡組術中收縮壓、舒張壓均高于無痛胃鏡組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組血氧飽和度在術前5 min、術中和術后5 min均在正常范圍且無明顯變化，比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：無痛胃鏡下套扎術對肝硬化食管靜脈曲張患者的治療安全性高，較普通胃鏡更有優(yōu)勢。

【關鍵詞】 無痛胃鏡； 普通胃鏡； 食管曲張靜脈套扎術； 肝硬化； 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.13.006 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）13-0018-03

【Abstract】 Objective：To compare the safety of painless gastroscopy and ordinary gastroscopy in endoscopic variceal ligation（EVL），and to explore the advantages of EVL under painless gastroscopy.Method：From October 2015 to September 2017，a total of 92 patients hospitalized and diagnosed with cirrhosis and esophageal varices in the authors hospital were selected and randomly divided into ordinary gastroscopy group（n=45） and painless gastroscopy group（n=47）. EVL was performed.The occurrence of adverse reactions such as vomiting and coughing during surgery and the changes of heart rate（HR），systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP） and oxygen saturation（SpO2） at 5 minutes before surgery，during surgery，5 minutes after surgery were observed.Result：The rate of completion of ligation of painless gastroscopy group was higher than that of ordinary gastroscopy group，the incidence of adverse reactions was lower than that of ordinary gastroscopy group，and the endoscopic operation time was shorter than that of ordinary gastroscopy group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The HR in the painless gastroscopy group was slightly slower than that of 5 minutes before surgery，the HR in ordinary gastroscopy group was slightly faster than the 5 minutes before surgery，but the differences were not statistically significant（P>0.05）.The intraoperative HR in the ordinary gastroscopy group was higher than that in the painless gastroscopy group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.In the painless gastroscopy group，the intraoperative SBP and DBP were lower than those of 5 min before surgery，but in the ordinary gastroscopy group，the intraoperative SBP and DBP were higher than those of 5 min before surgery，and the intraoperative SBP and DBP were higher in the ordinary gastroscopy group than those in the painless gastroscopy group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in SpO2 between the groups 5 min before surgery，during surgery and 5 min after surgery（P>0.05）.Conclusion：EVL under painless gastroscopy is safe for treatment of patients with cirrhosis and esophageal varices，and has advantages over ordinary gastroscopy.

【Key words】 Painless Gastroscopy； Ordinary gastroscopy； Esophageal variceal ligation； Cirrhosis； Safety

First-authors address：The Central Hospital of Yongzhou，Yongzhou 425000，China

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期患者的常見并發(fā)癥和致死原因，起病往往急驟、出血量大、?？晌＜吧彩桥R床上最常見的上消化道出血原因之一[1]。內(nèi)鏡治療是處理食管靜脈曲張破裂出血的一線方案，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g（endoscopic variceal ligation，EVL）具有操作簡單、容易掌握、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在臨床上較內(nèi)鏡下硬化劑注射治療應用廣泛[2-3]，但仍是一種侵入性操作治療，內(nèi)鏡操作治療過程中常會刺激患者咽喉、食道和胃，引發(fā)惡心、嘔吐等生理反射，甚至誘發(fā)出血等并發(fā)癥，使患者產(chǎn)生緊張、恐懼心理，甚至拒絕進一步治療。無痛胃鏡檢查技術已在臨床廣泛應用而且被證實安全性極高，患者耐受性和滿意度良好[4-5]。本研究通過觀察普通胃鏡與無痛胃鏡下EVL對肝硬化食管靜脈曲張治療的安全性比較，旨在探討無痛胃鏡下EVL是否具有優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月-2017年9月筆者所在醫(yī)院住院確診為肝硬化并食管靜脈曲張患者92例。入選標準：（1）符合肝硬化診斷標準[6]；（2）食管靜脈曲張（重度）、食管靜脈曲張（中度）伴紅斑征或食管靜脈曲張破裂出血者需活動性出血停止至少12 h以上[7]；（3）血紅蛋白≥70 g/L、血小板≥20×109/L或凝血酶原時間≤25 s。排除標準：有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證者；失血性休克未糾正者；肝性腦病者；合并肝癌、門靜脈癌栓形成或門靜脈血栓形成；靜脈曲張過粗不宜EVL者；正在活動性出血者；合并嚴重心肺腦血管疾病者；臨床資料不完整者。將患者隨機分為普通胃鏡組和無痛胃鏡組，其中，普通胃鏡組45例，年齡29～69歲，平均（46.87±11.02）歲，男29例，女16例，按肝功能Child-Pugh評分分級：A級9例，B級23例，C級13例；無痛胃鏡組47例，年齡29～68歲，平均（48.28±12.44）歲，男30例，女17例，按Child-Pugh評分分級：A級7例，B級24例，C級16例。兩組患者的年齡、性別和Child-Pugh評分分級等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），資料具有可比性。本研究均征得患者的知情同意，并經(jīng)永州市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

（1）普通胃鏡組：術前常規(guī)服用利多卡因胃鏡膠[新余市博源生化醫(yī)用品有限責任公司生產(chǎn)，批準文號：國食藥監(jiān)械（準）字2014第3660292號]，行心電監(jiān)護，鼻導管給氧2～4 ml/min，記錄心率、收縮壓、血氧飽和度；觀察并記錄患者術中、術后生命體征和不良反應。（2）無痛胃鏡組：術前準備同普通胃鏡組；建立靜脈通道，由具有主治醫(yī)師及其以上職稱麻醉師對患者行靜脈麻醉如下，按照患者年齡、體重和全身基本狀況予以丙泊酚（西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20010368）1～2 mg/kg靜脈注射；要求麻醉深度達到Ramsay鎮(zhèn)靜分級標準Ⅴ級及以上；術中保持患者呼吸道通暢，根據(jù)患者反應，增加和減少丙泊酚用量；觀察并記錄患者術中、術后生命體征和不良反應；胃鏡下EVL由具有副主任醫(yī)師及其以上職稱消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)師操作完成，具體方法如下，先用奧林巴斯260電子胃鏡觀察及評估食管靜脈曲張情況，明確無胃底靜脈曲張后退鏡，確定患者是否適合食管靜脈曲張?zhí)自g治療；然后在電子胃鏡前端安裝天津醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的六連發(fā)內(nèi)窺鏡套扎器，對食管靜脈曲張，從賁門上2～3 cm內(nèi)開始由下向上、以螺旋方式行密集套扎[8]，術畢觀察無活動性出血后退鏡。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計患者胃鏡下EVL完成情況，記錄術前5 min、術中、術后5 min的心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度的變化，記錄術中嘔吐、嗆咳、惡心、難以忍受的胸部不適等不良反應，記錄內(nèi)鏡操作時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者胃鏡下EVL完成情況比較

無痛胃鏡組EVL完成率為100%（47/47），高于普通胃鏡組的91.11%（41/45），比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者胃鏡下EVL圍手術期心率、血壓及血氧飽和度比較

普通胃鏡組EVL術中收縮壓、舒張壓分別為（136.11±22.23）、（78.91±8.66）mm Hg，高于術前5 min的（122.87±15.91）、（69.51±9.33）mm Hg，而無痛胃鏡組術中收縮壓、舒張壓分別為（114.47±16.25）、（62.40±7.87）mm Hg，

低于術前5 min的（123.53±13.88）、（70.13±10.62）mm Hg，但兩組術后5 min收縮壓、舒張壓分別恢復至相應術前5 min水平，普通胃鏡組EVL術中收縮壓、舒張壓均高于無痛胃鏡組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；普通胃鏡組術中心率為（83.24±14.85）次/min，略高于術前5 min的（78.71±11.68）次/min，無痛胃鏡組術中心率為（76.47±13.39）次/min，略低于術前5 min的（79.23±13.13）次/min，但比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；普通胃鏡組術中心率高于無痛胃鏡組術，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組血氧飽和度在術前5 min、術中和術后5 min均在正常范圍內(nèi)變化，兩組同時點的血氧飽和度比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組術中不良反應發(fā)生情況比較

普通胃鏡組中EVL術中出現(xiàn)嘔吐、嗆咳、難以忍受的胸部不適等不良反應的發(fā)生率為33.33%（15/45），高于無痛胃鏡組的10.64%（5/47），比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），無患者出現(xiàn)窒息，見表3。

2.4 兩組內(nèi)鏡操作時間比較

無痛胃鏡組內(nèi)鏡操作時間為（12.59±1.97）min，短于普通胃鏡組的（19.38±5.74）min，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

食管靜脈曲張是失代償期肝硬化患者門靜脈高壓癥突出的特征，嚴重影響著肝硬化患者的預后，內(nèi)鏡下EVL是其重要治療方法，但在常規(guī)普通胃鏡下行EVL治療，常常由于患者情緒心理緊張、惡心、嘔吐、嗆咳、甚至誘發(fā)出血，影響了內(nèi)鏡下操作及治療[9-10]，因此，尋找在患者無痛苦和安全條件下行EVL治療是消化內(nèi)科醫(yī)師和消化內(nèi)鏡醫(yī)師始終需要面對和處理的問題。雖然無痛消化內(nèi)鏡檢查技術目前臨床上已經(jīng)廣泛開展，但是肝硬化患者往往存在肝功能不全和多種合并癥，對其施行麻醉下無痛內(nèi)鏡下治療風險往往較大[11-12]，因此，無痛胃鏡下EVL在臨床上推廣遇到了極大的阻力。本研究中，無痛胃鏡組EVL完成率高于普通胃鏡組，術中不良反應發(fā)生率低于普通胃鏡組，操作時間短于對照組（P<0.05），提示無痛胃鏡下EVL可使內(nèi)鏡醫(yī)師操作更容易，減少內(nèi)鏡操作治療時間，從而提高EVL療效，減少EVL并發(fā)癥發(fā)生和麻醉風險，分析原因可能為由于普通胃鏡組患者在清醒狀態(tài)下，進鏡時常刺激出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應情況，影響胃鏡視野的觀察，進而干擾和影響了內(nèi)鏡操作者對食管靜脈曲張病情的觀察、套扎最佳點的判斷和選取。無痛胃鏡組術中血壓較術前5 min下降，術后5 min血壓恢復至相應術前5 min水平（P<0.05），而普通胃鏡組術中心率較術前稍升高，無痛胃鏡組術中心率較術前稍下降（P>0.05），普通胃鏡組術中心率較無痛胃鏡組術中心率高（P<0.05），兩組血氧飽和度在術前5 min、術中和術后5 min均位于正常范圍內(nèi)變化，提示：無痛胃鏡下EVL術中總體安全性高；而麻醉對患者血壓影響較心率大，對血壓偏低或貧血較嚴重患者來說，這可能誘發(fā)或加重缺血缺氧性心腦血管疾病、休克等，因此，無痛胃鏡下EVL術需麻醉師密切監(jiān)護和觀察處理；普通胃鏡組EVL術中血壓較術前5 min有所升高（P<0.05），這可能增加EVL患者心腦血管事件發(fā)生，分析原因可能與患者的緊張恐懼情緒及胃鏡過程中出現(xiàn)上消化道不適反應有關[13]。

綜上所述，無痛胃鏡下EVL對肝硬化食管靜脈曲張患者治療安全性高，內(nèi)鏡醫(yī)師操作更容易，操作時間短，套扎術成功率高，較普通胃鏡下EVL具有一定優(yōu)勢，值得臨床推廣應用，但在施行無痛胃鏡下EVL時，要有專科麻醉師行麻醉并做好麻醉相關風險防范措施以免發(fā)生不良反應。

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（收稿日期2017-12-01）