林云僑 陳錦添 陳從其 李智強 張云

【摘要】 目的：分析恥骨上膀胱造瘺管中的生物被膜菌相關(guān)感染的特點及耐藥性。方法：收集2014年3月-2017年1月在筆者所在醫(yī)院行膀胱造瘺術(shù)的患者共65例標(biāo)本，應(yīng)用瓊脂培養(yǎng)基篩選出造瘺管生物被膜菌株，并對生物被膜菌進行半定量檢測及藥敏試驗。結(jié)果：65例膀胱造瘺術(shù)后1個月尿培養(yǎng)陽性率為43.1%。年齡≥70歲、有糖尿病、留置膀胱造瘺管時間長、每日尿量少的患者感染率高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。28例膀胱段導(dǎo)尿管生物膜共檢得9種60株病原菌，其中革蘭氏陰性菌40株，革蘭氏陽性菌11株，真菌9株。革蘭陰性菌中大腸埃希菌等對β-內(nèi)酰胺類抗生素有較高的耐藥率（>60.0%），對阿米卡星的耐藥率較低（<25.0%）；大腸埃希菌和銅綠假單胞菌對亞胺培南敏感率為100%；革蘭陽性球菌僅對萬古霉素100%敏感。結(jié)論：膀胱造瘺管引起的尿路感染影響了患者的生活質(zhì)量，增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，隨著生物被膜菌耐藥性的升高，臨床應(yīng)根據(jù)菌株藥敏試驗結(jié)果合理應(yīng)用抗菌藥物。

【關(guān)鍵詞】 膀胱造瘺； 尿培養(yǎng)； 感染特點

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.13.002 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）13-0004-04

【Abstract】 Objective：To analyze the characteristics and drug resistance of biofilm-associated infections in bladder fistula.Method：A total of 65 patients who received cystostomy were collected from March 2014 to January 2017 in the authors hospital.Strains of fistula biofilm were screened by agar culture medium.The biofilms were collected for semi-quantitative detection and drug discovery sensitive test.Result：The positive rate of urinary culture in 65 cases was 43.1% after 1 month.The infection rate of patients older than 70 years old，diabetes mellitus，long duration of indwelling bladder fistulas and less daily urine volume was significantly higher（P<0.05）.28 cases of bladder segment urinary catheter biofilm were detected 9 kinds of 60 strains of pathogenic bacteria，including Gram-negative bacteria 40 strains，Gram-positive bacteria 11 strains，fungi 9 strains.The resistance rate of Escherichia Coli in Gram-negative bacteria to β-Lactam was higher（>60%），and the resistance rate to Amikacin was lower（<25%）；the susceptibility rate of Escherichia Coli and Pseudomonas Aeruginosa to Imipenem was 100%，and Gram-positive Coccus was only sensitive to Vancomycin of 100%.Conclusion：Urinary tract infection caused by cystostomy affects the quality of patients life and increases the economic burden on patients.With the increase of biofilm resistance，the rational use of antibacterials should be based on the susceptibility test results of strains.

【Key words】 Bladder fistula； Urine culture； Infection characteristics

First-authors address：Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde 352100，China

因患者出現(xiàn)尿道梗阻，尿管無法置入，或為延長更換尿管時間，故需行膀胱造瘺術(shù)，其方法為于恥骨上膀胱做一造口，使尿液引流到體外，暫時性或永久性解決患者排尿困難[1]。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，永久性的膀胱造瘺術(shù)患者越來越少。但仍有一部分患者因身體不能承受手術(shù)，仍需長期行膀胱造瘺術(shù)。如何減少膀胱造瘺管引起相關(guān)的尿路感染，以及如何選擇合理的抗生素進行抗感染治療，提高患者的生存質(zhì)量就成了首要問題[2-3]。本研究旨在通過對膀胱造瘺管生物膜檢測，從而了解生物被膜菌的耐藥性及細菌臨床分布情況，針對性調(diào)整對此類感染疾病的治療方案，進一步達到預(yù)防的目的，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年3月-2017年1月在筆者所在醫(yī)院行膀胱造瘺術(shù)的患者共65例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者因尿道梗阻致尿潴留行膀胱穿刺造瘺術(shù)；（2）尿常規(guī)檢查提示尿路感染；（3）年齡大于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能損害；伴隨精神疾病患者。所有患者對研究知情同意，且本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。其中男57例，女8例；年齡35～96歲，平均（67±8）歲；病因：前列腺增生31例，尿道損傷18例，神經(jīng)源性膀胱11例，其他原因5例。

1.2 方法

標(biāo)本留取及細菌培養(yǎng)：入組患者膀胱造瘺術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果為陰性，在膀胱造瘺術(shù)后第10、20、30天收集標(biāo)本。更換膀胱造瘺管前碘液消毒一次性尿液貯存袋引流管上端（離導(dǎo)尿管接口約5 cm），用一次性注射器抽取尿液2～4 ml；于第30天更換膀胱造瘺管，用無菌生理鹽水反復(fù)擦洗造瘺口及導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管分取2段（取每段時分別用一把滅菌剪刀和鑷子），即膀胱內(nèi)段（約1 cm）、造瘺管段（約1.5 cm），分別置于5 ml滅菌生理鹽水試管內(nèi)，旋渦儀上30 s洗脫；用定量加樣器裝上滅菌塑料吸取上述尿液和留置導(dǎo)尿管生物膜洗脫液50 μl，分別接種于7%～8%新鮮羊血營養(yǎng)瓊脂平板及沙保羅瓊脂平板，用滅菌L型玻棒均勻推播樣本液分離菌落（35 ℃培養(yǎng)48 h），作細菌菌落計數(shù)及菌種鑒定。取患者造瘺管進行尿培養(yǎng)檢查，結(jié)果提示尿培養(yǎng)檢出病原菌，細菌計數(shù)結(jié)果顯示革蘭陰性菌≥105 CFU/ml，革蘭陽性菌≥104 CFU/ml。多次培養(yǎng)獲得相同的菌種時僅取首次培養(yǎng)的菌株；若培養(yǎng)為不同菌種則計入同一患者菌株。

1.3 觀察指標(biāo)

分析膀胱造瘺術(shù)后尿培養(yǎng)陽性的相關(guān)因素，比較各段膀胱造瘺管表面生物膜細菌菌落數(shù)分布分析生物被膜革蘭陰性菌及陽性菌對抗菌藥物的耐藥率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膀胱造瘺術(shù)后尿液培養(yǎng)比較

65例膀胱造瘺術(shù)后1個月尿培養(yǎng)陽性率為43.1%（28/65），年齡≥70歲、有糖尿病、留置膀胱造瘺管時間長、每日尿量少的患者感染率高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 膀胱造瘺管表面生物膜病原菌菌落數(shù)分布

65例各段留置膀胱造瘺管表面均無細菌生長有15例，同1種細菌生長菌落數(shù)>105 CFU/cm有15例，兩種細菌生長的有2例，某段無細菌生長而其他段菌落數(shù)>105 CFU/cm的有5例。

對28例病原菌感染的膀胱段導(dǎo)尿管生物膜進行分析后共檢出9種共60株病原菌，其中革蘭氏陰性菌40株，包含大腸埃希菌30株、銅綠假單胞菌6株，肺炎克雷伯菌2株，胞曼不動桿菌2株；革蘭氏陽性菌11株，其中表皮葡萄球菌8株、糞腸球菌3株；真菌9株，其中熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、白假絲酵母菌各3株。65例菌尿癥患者各段留置導(dǎo)尿管表面生物膜病原菌菌落數(shù)分布，見表2。

2.3 生物被膜耐藥率

革蘭陰性菌中大腸埃希菌等對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物有較高的耐藥率（>60.0%），對阿米卡星的耐藥率較低（<25.0%）；大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南的敏感率為100%，革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率見表3；腸球菌屬和表皮葡萄球菌對萬古霉素敏感率為100%，革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率，見表4。

3 討論

恥骨上膀胱造瘺管術(shù)是通過恥骨上經(jīng)皮留置導(dǎo)尿管到膀胱，廣泛地應(yīng)用于長期需經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿管的患者[4]。恥骨上膀胱造瘺具有以下優(yōu)點：（1）降低了反復(fù)更換導(dǎo)尿管引起的尿道損傷、出血等風(fēng)險；（2）減少了導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率，但是膀胱造瘺術(shù)也是通過造瘺口進入膀胱，自然也破壞泌尿系統(tǒng)正常結(jié)構(gòu)，因此膀胱或?qū)Ч軆?nèi)存留有利于細菌的繁殖和生物膜的形成。導(dǎo)尿管表面生物膜是介入性醫(yī)源性感染的主要感染源，是細菌寄生于體內(nèi)植入物表面時形成的一種復(fù)合體，可以保護細菌逃逸宿主免疫和抗菌藥物的殺傷作用[5-8]。

筆者研究表明，術(shù)后1個月尿培養(yǎng)的陽性率為43.1%，但大部分患者無明顯的尿路感染癥狀?？紤]膀胱造瘺術(shù)后尿培養(yǎng)陽性結(jié)果較高，與以下幾個因素相關(guān)：（1）膀胱造瘺術(shù)常見于免疫功能低下、抗感染能力下降、基礎(chǔ)病較多的患者；（2）患者飲水量不足，導(dǎo)致尿液濃縮容易造成感染[9]；（3）患者及家屬對膀胱造瘺管護理不到位；（4）部分患者合并其他部位感染，易導(dǎo)致細菌定植[10]；（5）集尿袋未及時更換。本組患者通過對年齡、糖尿病、留置膀胱造瘺管的時間、每日尿量的對比，發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長、留置膀胱造瘺管時間的延長及尿量的減少，均會增加尿培養(yǎng)的陽性率。

通過對留置膀胱造瘺管膀胱段表面生物膜細菌學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)：28例培養(yǎng)陽性，本組均為膀胱造瘺術(shù)后1個月，行膀胱造瘺管細菌生物膜檢測，并且培養(yǎng)細菌大部分為革蘭氏陰性菌。主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。王世平等[11]研究顯示，恥骨上膀胱造瘺管生物膜細菌主要培養(yǎng)出大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及表皮葡萄球菌，其對除亞胺培南、美羅培南及萬古霉素以外的各類抗菌藥物均不同程度的耐藥。本次研究也發(fā)現(xiàn)了膀胱造瘺管中發(fā)現(xiàn)真菌，考慮與患者基礎(chǔ)病如糖尿病及抗生素濫用有關(guān)。

本研究顯示，恥骨上膀胱造瘺管生物膜細菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及表皮葡萄球菌為主，其對除亞胺培南、美羅培南及萬古霉素以外的各類抗菌藥物均有不同程度耐藥。大腸埃希菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥率較高，對阿米卡星的耐藥率相對較低；銅綠假單胞菌對氨芐西林及頭孢噻肟耐藥率達到100%；表皮葡萄球菌對氨芐西林及青霉素耐藥率為100%。

通過上述研究，筆者總結(jié)了如何才能更好減少膀胱造瘺術(shù)后繼發(fā)尿路感染的方法：（1）規(guī)范化護理，加強膀胱造瘺口清潔護理，減少造瘺口分泌物，定期更換集尿袋；（2）增加尿量，建議留置造瘺管的患者每天飲水量應(yīng)>2 000 ml[12]；讓尿液沖洗膀胱，減少尿路感染發(fā)生概率；（3）定期更換膀胱造瘺管，臨床上沒有明確規(guī)定更換的時間，筆者認為更換時間因人而制定，如有感染因素的，則縮短更換時間；（4）如患者有糖尿病等基礎(chǔ)病，需積極控制基礎(chǔ)病，減少感染的概率；（5）加強更換造瘺管的無菌性操作，減少醫(yī)源性的感染。

綜上所述，膀胱造瘺管引起的尿路感染影響了患者的生活質(zhì)量，增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。通過對尿培養(yǎng)及膀胱造瘺管分段細菌菌落計數(shù)及生物膜的研究，具有重要的意義。

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（收稿日期：2017-11-27）