聶日明

【老齡化的現(xiàn)狀與趨勢(shì)】

中國(guó)已經(jīng)步入老齡化社會(huì)。根據(jù)1956年聯(lián)合國(guó)確定的劃分標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)65歲及以上老年人口數(shù)量占總?cè)丝诒壤^(guò)7%時(shí)，則意味著這個(gè)國(guó)家或地區(qū)進(jìn)入老齡化。1982年維也納老齡問(wèn)題世界大會(huì)，確定60歲及以上老年人口占總?cè)丝诒壤^(guò)10%，意味著這個(gè)國(guó)家或地區(qū)進(jìn)入嚴(yán)重老齡化。

據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)在2000年就已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)。第五次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲、65歲及以上的人口分別占總?cè)丝?0.46%和6.96%，這兩個(gè)數(shù)字在十年后的第六次全國(guó)人口普查中上升為13.26%和8.87%，并在2015年的全國(guó)1%人口抽樣調(diào)查中進(jìn)一步上升至16.15%和10.47%。

以2000年的五普數(shù)據(jù)時(shí)期分析來(lái)看，中國(guó)經(jīng)歷了三個(gè)生育高峰。20世紀(jì)上半葉，中國(guó)長(zhǎng)年戰(zhàn)亂，人口預(yù)期壽命低，居民的生育意愿很高（以此維持血脈傳遞）。1949年新中國(guó)成立后，政治穩(wěn)定，公共衛(wèi)生條件大幅改善，人口預(yù)期壽命快速提升，但生育習(xí)慣并未及時(shí)調(diào)整，形成了顯著的生育高峰，這是第一個(gè)生育高峰。隨后在三年困難時(shí)期，生育率驟降。此后，原有的生育意愿恢復(fù)，總和生育率依然保持在高位，這是第二個(gè)生育高峰。至1970年代末實(shí)施計(jì)劃生育后，生育率再次下降。1980年代起，在第一、第二個(gè)生育高峰出生的女性進(jìn)入育齡，形成第三個(gè)生育高峰，但總和生育率已降至歷史低點(diǎn)。目前中國(guó)正處在第四個(gè)生育高峰，即第三個(gè)生育高峰出生的女性進(jìn)入育齡。

由隊(duì)列分析也可以看到，中國(guó)最近十幾年老齡化速度加快，正是第一個(gè)生育高峰所致，在第二個(gè)生育高峰的人群完全進(jìn)入老齡之前（2030年前后），中國(guó)的老齡化速度會(huì)持續(xù)保持高位。

從結(jié)構(gòu)上看，中國(guó)的老齡化呈現(xiàn)三個(gè)特征。首先，工業(yè)化與城市化最早的地區(qū)，老齡化相對(duì)嚴(yán)重，例如京津滬三個(gè)直轄市、東三省，這些地區(qū)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期國(guó)有經(jīng)濟(jì)占比高、歷史長(zhǎng)，職工依賴于單位，因此是執(zhí)行計(jì)劃生育最徹底、最嚴(yán)格的地區(qū)，這進(jìn)一步提升了老齡化的程度。

其次，人口流出地區(qū)的老齡化程度重于人口流入地區(qū)。最近20年人口遷移成為中國(guó)人口的主要特征，流動(dòng)的人口大多是年輕人，年輕人的流動(dòng)自然會(huì)抑制流入地的老齡化程度，而提高流出地的老齡化程度，安徽、重慶、四川等人口流出大?。ㄊ校┹^為嚴(yán)重，同為人口流出大省的河南則因?yàn)槌鞘谢瘦^低等原因而使得老齡化比率低于全國(guó)水平。

再次，農(nóng)村老齡化程度高于城市，這同樣是由人口遷移的趨勢(shì)決定的。但隨后快速城市化的背后是農(nóng)村的年輕人流入了城市，而受制于戶籍等制度，老年人無(wú)法隨子女進(jìn)城，抬高了農(nóng)村的老齡化程度。

【養(yǎng)老格局面臨范式轉(zhuǎn)換】

人口結(jié)構(gòu)與人口在空間上分布的變化，將深刻影響?zhàn)B老保障的格局。一般來(lái)說(shuō)，養(yǎng)老主要有三個(gè)主體：自己的勞動(dòng)、政府及退休金和家庭其他成員。傳統(tǒng)中國(guó)是農(nóng)業(yè)社會(huì)結(jié)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)多子多福，以家庭養(yǎng)老為主。

過(guò)去15年，家庭養(yǎng)老的模式受到了沖擊，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：誰(shuí)出錢和誰(shuí)提供服務(wù)。第一，養(yǎng)老的籌資模式發(fā)生了變化，退休金在養(yǎng)老籌資中越來(lái)越重要。根據(jù)2015年的1%人口抽樣小普查數(shù)據(jù)和2000年的五普微觀數(shù)據(jù)，2000年全國(guó)60歲及以上老人的生活來(lái)源中，來(lái)自勞動(dòng)收入、退休金和家庭其他成員的供養(yǎng)分別占總體的32.1%、20%和44.2%，到了2015年則變?yōu)?3.47%、30.21%、36.68%。家庭養(yǎng)老占比明顯下降，下降的份額由養(yǎng)老金替代。這一變化主要是快速的城市化以及城市市區(qū)內(nèi)職工養(yǎng)老的覆蓋面擴(kuò)大所致。2015年，城市市區(qū)內(nèi)七成老年人靠退休金生活，只有不到兩成依賴家庭供養(yǎng)，靠勞動(dòng)收入的更是只有6.29%。

城市的老人還算好，有退休金的比例比較高，農(nóng)村的老人沒(méi)有退休金，更大的問(wèn)題在于，農(nóng)村老人現(xiàn)在也沒(méi)有足夠的子女可以贍養(yǎng)他們。未來(lái)的農(nóng)村老人最多也只有兩個(gè)孩子，他們的孩子又大概率會(huì)選擇遷移到城市定居，現(xiàn)行的醫(yī)保政策區(qū)域分割，無(wú)法跨區(qū)轉(zhuǎn)移或攜帶，這批老人大多數(shù)無(wú)法隨子女進(jìn)城，他們的養(yǎng)老怎么辦？

近幾年的養(yǎng)老金改革逐漸形成城鎮(zhèn)職工（機(jī)關(guān)事業(yè)和城鎮(zhèn)職工并軌）和城鄉(xiāng)居民（城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民合并）兩個(gè)層次的保障，但能作為主要生活來(lái)源的養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋的僅有3.7億人，占全部人口1/4，覆蓋率并不高。具體看，據(jù)人社部數(shù)據(jù)，2014年底，有3.7億人參加機(jī)關(guān)事業(yè)與城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老、0.93億人享受待遇；5億人參加城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老、1.4億人享受待遇，覆蓋了65%左右的人口。

但養(yǎng)老保障水平最高的是機(jī)關(guān)事業(yè)退休人員，月退休金為4317元，城鎮(zhèn)退休職工為2110元；而城鄉(xiāng)居民的退休年齡人員占總退休年齡人口的60%以上，但每月僅能領(lǐng)取91元。城里的老人沒(méi)有退休金、沒(méi)有子女，可能房子還能值點(diǎn)錢，低保補(bǔ)助也相對(duì)多一些，但農(nóng)村的老人就沒(méi)這么幸運(yùn)了。要構(gòu)建全方位、多層次的養(yǎng)老體系，就必須正視這部分老人的生活來(lái)源問(wèn)題，以稅收為基礎(chǔ)的財(cái)政支出應(yīng)該為這部分老人提供一個(gè)廣覆蓋、低標(biāo)準(zhǔn)但能保證溫飽的養(yǎng)老標(biāo)準(zhǔn)。

第二，養(yǎng)老不僅僅是錢的問(wèn)題，還有誰(shuí)來(lái)提供養(yǎng)老服務(wù)的問(wèn)題。家庭養(yǎng)老時(shí)代，子女多，主要靠子女照看陪伴。隨著總和生育率的下降，每對(duì)夫妻擁有子女?dāng)?shù)迅速降低，在部分地區(qū)，每對(duì)夫妻甚至僅平均生育0.8個(gè)孩子，每對(duì)年輕夫妻將面對(duì)至少四個(gè)老人的養(yǎng)老需求，顯然是照顧不過(guò)來(lái)的。這意味著即使城市里的老人擁有足夠的退休金和財(cái)產(chǎn)（以房產(chǎn)為主），能負(fù)擔(dān)自己的老年生活支出，但他們的照看也很難靠子女了。

民政部與財(cái)政部提出的“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系”，既承認(rèn)了政府無(wú)力讓所有老人進(jìn)行社會(huì)養(yǎng)老，也正視了傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老機(jī)制無(wú)法完成養(yǎng)老全覆蓋的困境，居家和社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的試點(diǎn)以及未來(lái)在全國(guó)鋪開(kāi)的可能性也顯示了養(yǎng)老體系的一個(gè)趨勢(shì)，那就是社區(qū)和機(jī)構(gòu)必須承擔(dān)相當(dāng)比重的養(yǎng)老任務(wù)。

【“9073”政策：上海范本與不足】

“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系”并不是民政部與財(cái)政部的首創(chuàng)，最早是由上海提出的。

上海是中國(guó)工業(yè)化最早、城市規(guī)模最大的城市，因而也是戶籍人口老齡化程度最高的城市，到2015年，其戶籍人口老年人占比超過(guò)30%。因此，上海也是探索調(diào)整養(yǎng)老體系以適應(yīng)人口老齡化最早的城市，其里程碑式的政策是2007年1月24日頒布的《上海民政事業(yè)發(fā)展十一五規(guī)劃》（早在2005年就已出臺(tái)）。規(guī)劃提出“著力構(gòu)建與人口老齡化進(jìn)程相適應(yīng)的養(yǎng)老福利服務(wù)模式，逐步形成居家養(yǎng)老為主，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為輔的養(yǎng)老格局”，全市戶籍老年人中，“90%由家庭自我照顧，7%享受社區(qū)居家養(yǎng)老（照顧）服務(wù)，3%享受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)”。該養(yǎng)老體系因而被命名為“9073”。

具體的政策實(shí)施中，居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容包括增設(shè)無(wú)障礙設(shè)施、老年活動(dòng)室等，提供家庭照料者培訓(xùn)、輔助用具租賃、高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃、開(kāi)展“喘息服務(wù)”（將老人接出家庭，讓家庭成員可以短暫歇息），服務(wù)也可由社區(qū)服務(wù)人員上門提供。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)包括設(shè)置老年活動(dòng)室、社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)（老年人日間服務(wù)中心、社區(qū)助老服務(wù)社、社區(qū)老年人助餐服務(wù)點(diǎn)）等服務(wù)實(shí)體，上門、日間服務(wù)為主要形式，生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉為主要內(nèi)容。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)主要為高齡、失能老年人提供具有全托生活護(hù)理功能的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，包括社區(qū)嵌入式的長(zhǎng)者照護(hù)之家等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及敬老院、養(yǎng)老院等。

上海提出的“9073”模式深刻地影響了中國(guó)的養(yǎng)老格局，部分省份的地市隨后直接套用“9073”，或以此模式的結(jié)構(gòu)為模板衍生出新版本，如北京的“9064”、武漢的“9055”、溫州的“9028”。

盡管“9073”格局成為制度設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)，但從上海的經(jīng)驗(yàn)看，依然存在很多不足。上海財(cái)經(jīng)大學(xué)楊翠迎教授將其總結(jié)為“兩個(gè)不適應(yīng)，一個(gè)缺陷”：首先是90%的老人享受家庭養(yǎng)老服務(wù)定位的“不適應(yīng)”。據(jù)2015年1%人口抽樣數(shù)據(jù)可知，上海寡居老人和夫妻獨(dú)居老人占比分別為15.64%和25.5%，另有1.36%的老人與未成年人同住，僅57.48%的老人和成年家庭成員合住?？梢?jiàn)，90%的家庭式養(yǎng)老占比過(guò)高，不能滿足老人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的需求。此外，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位中，護(hù)理床位的占比過(guò)低。2016年底，護(hù)理院僅24家，床位不足1萬(wàn)張，而光是生活不能自理的上海老人就達(dá)13.7萬(wàn)人，再加上半失能的老人，對(duì)提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)當(dāng)前的供給。

第二，將家庭養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老完全分開(kāi)的“不適應(yīng)”。家庭養(yǎng)老無(wú)法享受社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，老人無(wú)法在不離開(kāi)熟悉環(huán)境的情況下享受專業(yè)化服務(wù)。

第三，7%和3%中沒(méi)有厘清政府的責(zé)任邊界，市場(chǎng)機(jī)構(gòu)很難進(jìn)入，供給少且政府的負(fù)擔(dān)也重。

2014年，上海出臺(tái)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)推進(jìn)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》，在原有的“9073”格局基礎(chǔ)上，提出“五位一體”的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系，在供給、保障、政策支撐、需求評(píng)估、行業(yè)監(jiān)管等五個(gè)方面深化改革，包括提高了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)人群的占比（從3提高到3.75），要求老年護(hù)理床體占比達(dá)到1.5%，即16萬(wàn)張，設(shè)計(jì)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)，推出“長(zhǎng)者照護(hù)之家”融合養(yǎng)老服務(wù)功能（既能提供短期住養(yǎng)服務(wù)，又能提供日間照料服務(wù)，還能為居家養(yǎng)老提供專業(yè)服務(wù)和支撐，打通“90”“7”“3”三個(gè)板塊），同時(shí)促進(jìn)原居安養(yǎng)，使老年人在不離開(kāi)熟悉的社區(qū)環(huán)境下也能享受專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)，又便于家屬日常探望。

盡管如此，上海的多層次社會(huì)養(yǎng)老體系依然有一些顯著缺陷，比如未將非戶籍在滬常住老人納入服務(wù)供給中，市區(qū)與郊縣的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供給明顯失衡且缺乏有效彌補(bǔ)機(jī)制，重硬件投入（如床位建設(shè)）而在軟件建設(shè)上發(fā)力不足（如護(hù)理員、服務(wù)監(jiān)管）等。

考慮到上海老人的健康情況優(yōu)于全國(guó)水平，有退休金的老人占比也遠(yuǎn)高于全國(guó)，人口密度也高，居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)容易產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成本更低，上海實(shí)施“9073”的先天條件不可謂不優(yōu)越，但面臨的困境依然如此之大，以“9073”格局為基礎(chǔ)的多層次養(yǎng)老模式想要推廣至全國(guó)所面臨的困境可想而知。

【多層次社會(huì)養(yǎng)老體系展望】

現(xiàn)在看來(lái)，盡管獨(dú)居老人或老年夫妻很多，但基于生活習(xí)慣和供給能力，居家養(yǎng)老依然是主要的養(yǎng)老模式；盡管很多老年人沒(méi)有被動(dòng)收入（退休金、財(cái)產(chǎn)性收入、子女供養(yǎng)），政府可能也無(wú)力為所有老人提供高標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)。但有水平差異、形式多樣的“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系”肯定是必須的。

不過(guò)視角不能局限于此，必須將這個(gè)問(wèn)題置入中國(guó)的大環(huán)境：高比例的人口遷移，巨大的城鄉(xiāng)差異、較低比例的社會(huì)保障等民生投入，政府長(zhǎng)期試圖包辦或主導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)的慣性。類“9073”格局的多層次養(yǎng)老體系的建設(shè)必須伴隨著對(duì)上述問(wèn)題的解決。

著手解決這些問(wèn)題，首先應(yīng)當(dāng)允許老人隨子女流動(dòng)進(jìn)城，各方應(yīng)為此提供便利、不制造障礙，例如允許醫(yī)療保險(xiǎn)的異地報(bào)銷或全國(guó)統(tǒng)籌，讓老人不必為了在戶籍地看病而無(wú)法遷移，這既可順應(yīng)人口遷移的大趨勢(shì)，也是彌合老年人在城鄉(xiāng)之間巨大差異（健康、福利等）的有效辦法。

其次，城市的各類養(yǎng)老設(shè)施應(yīng)當(dāng)對(duì)非戶籍老人開(kāi)放，這是滿足人口遷移的需求，不僅保障了非戶籍老人的利益，也保障了戶籍老人的利益，因?yàn)楹笳咭部赡苄枰鲃?dòng)到其它城市。這樣還可以提高非中心城市養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)模效應(yīng)，有利于地區(qū)的差異化定位，南方宜居、溫暖、低生活成本的地區(qū)可成為養(yǎng)老集中地區(qū)。

最后，目前養(yǎng)老體制的財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制都是補(bǔ)貼生產(chǎn)者或直接提供服務(wù)，外來(lái)老人的流入意味著要占用流入地的財(cái)政補(bǔ)貼，這會(huì)讓當(dāng)?shù)卣屠先颂烊慌懦馔鈦?lái)者。為了不造成遷入地的財(cái)政負(fù)擔(dān)，現(xiàn)有政府的職能需要轉(zhuǎn)型，即改變現(xiàn)有直接提供養(yǎng)老服務(wù)或補(bǔ)貼養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的機(jī)制，改為購(gòu)買服務(wù)，非戶籍老人可直接以自有資金購(gòu)買不含政府補(bǔ)貼的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。