湖南省湘西土家族苗族自治州民族中醫(yī)院，湖南 吉首 416000

心力衰竭(簡稱心衰)是各種心血管疾病發(fā)展至終末期的臨床狀態(tài)，是由心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血功能受損的一組復(fù)雜臨床綜合征。心力衰竭已成為對患者傷害最大的心血管疾病，其癥狀的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致患者生活質(zhì)量逐漸下降，且住院率及病死率均增高[1]。心衰患者由于胃腸道瘀血導(dǎo)致不思飲食，病情危重、恐懼、臥床，以及藥物、環(huán)境等因素常導(dǎo)致患者發(fā)生便秘[2]。便秘后患者用力排便的憋氣動作，會使胸腔壓力和腹腔壓力同時增加，加重心臟負荷，甚至誘發(fā)呼吸衰竭、猝死等嚴重不良事件[3]。據(jù)文獻[2]報道，心內(nèi)科急性大面積心肌梗死、重度心力衰竭等高?；颊吲疟氵^程猝死的發(fā)生率約占心性猝死的50%～60%。因此，積極治療心衰患者的便秘，保持大便通暢，提高其生活質(zhì)量，降低潛在猝死風險，具有非常重要的臨床意義。本研究用土家藥通腸散穴位貼敷治療心衰患者的便秘，觀察該方治療心衰患者便秘的效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年11月湘西自治州民族中醫(yī)院心病科住院的120例心衰合并便秘的患者，按入院時間隨機分為觀察組和對照組，每組60例。其中，觀察組男39例，女21例；年齡53～86歲，平均(65.16±6.37)歲;心功能Ⅱ級16例，心功能Ⅲ級38例，心功能Ⅳ級6例；病程0.8～3年，平均(1.49±1.27)年。對照組男37例，女23例；年齡51～81歲，平均(64.57±8.01)歲；心功能Ⅱ級19例，心功能Ⅲ級37例，心功能Ⅳ級4例；病程0.7～4年，平均(1.32±1.29)年。兩組患者年齡、性別、病情程度、便秘病程等方面資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 符合2014年中華醫(yī)學(xué)會《中國心力衰竭診斷和治療指南》的診斷標準[4]，2013年中華醫(yī)學(xué)會《中國慢性便秘診治指南》中的診斷標準[5]；NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者；年齡在40歲以上；知情同意者。

1.3 排除標準 直腸、結(jié)腸器質(zhì)性病變的患者；合并有肝、腎和造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病需長期強化藥物治療者；精神病患者；對藥物過敏者，或出現(xiàn)其它嚴重不良反應(yīng)者；局部皮膚有紅腫、感染、疤痕者；惡性腫瘤患者。

1.4 脫落標準 觀察中，受試者依從性差，影響有效性和安全性評價者；發(fā)生嚴重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受治療者；觀察中自行退出者；非規(guī)定范圍內(nèi)聯(lián)合用藥，資料不全者；因其它各種原因療程未結(jié)束退出或死亡者。

1.5 治療方法 對照組在給予利尿、強心、擴血管等心衰常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用護理干預(yù)與手法腹部按摩治療。包括：適宜的排便環(huán)境，注意保護隱私；指導(dǎo)患者進行床上排便，采取最佳的排便姿勢，養(yǎng)成定時排便習慣；合理的飲食調(diào)理指導(dǎo)，食用易消化、富含粗纖維的新鮮果蔬以及潤腸通便的食物，改變不良飲食習慣；腹部按摩：協(xié)助患者取仰臥位，并放松腹部肌肉，以肚臍為中心，用手掌自右下腹順時針方向進行腹部按摩。手法可按、揉、摩、推靈活并用，動作連貫，力度適中，以患者感到舒適、能耐受為度，每次約3～5 min，以腹內(nèi)有熱感為宜，每日2次，7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程；重視患者的情志護理，做好心理疏導(dǎo)，使患者用正確的理念和心態(tài)對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；健康指導(dǎo)：講解便秘常見的原因、癥狀、治療及預(yù)后，告之保持大便通暢的重要性，積極配合治療和護理。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上，用土家藥通腸散穴位貼敷。藥物組成：隔山消10 g，鐵燈臺5 g，一點血5 g，干姜10 g，大黃5 g，吳茱萸5 g。用法：將藥物研磨成粉，存于瓷器罐內(nèi)。穴位選?。荷耜I。操作方法：治療前詢問既往史、藥物過敏史，評估患者操作部位皮膚有無破損、紅腫、皮膚過敏等。用75%酒精棉簽消毒神闕穴，藥粉末以蜂蜜作賦形劑，調(diào)制成大小約2 cm×2 cm，厚度約0.5 cm的膏狀劑，外敷于神闕穴，用醫(yī)用膠貼固定，每日1次，每次敷6 h，7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。注意事項：如敷藥后局部皮膚出現(xiàn)瘙癢、起水泡或灼痛等現(xiàn)象停止治療，并保持穴位局部清潔；貼敷藥物現(xiàn)調(diào)現(xiàn)用；治療過程中隨時觀察患者有無病情變化。兩組患者治療期間均要注意腹部保暖。

1.6 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》便秘療效評定標準擬定[6]。治愈：2天以內(nèi)排便1次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，解時通暢；好轉(zhuǎn)：3天以內(nèi)排便，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，排便欠暢；未愈：癥狀無改善。

1.7 觀察指標 ①觀察治療前后便秘癥狀積分：參照Wexner便秘癥狀評分標準[7]。對排便方式進行評分，并計算評分總和。具體評分標準如下：排便頻率為1～2次/1～2天計0分，2次/周計1分，1次/周計2分，<1次/周計3分，<1次/4周計4分；排便時間<5 min計0分，5～10 min計1分，10～20 min計2分，20～30 min計3分，>30 min計4分；排便困難程度，患者從不感覺排便困難計0分，很少感覺排便困難計1分，有時感覺計2分，常常感覺計3分，總是感覺計4分；大便排空感，總是感覺大便排空計0分，常常感覺大便排空計1分，有時感覺大便排空計2分，很少感覺大便排空計3分，從不感覺大便排空計4分；無需協(xié)助排便計0分，需刺激性瀉藥計1分，需手指排便或灌腸計2分。本研究納入患者中治療前后均無<1次/4周者。②觀察患者滿意度：應(yīng)用自行設(shè)計的患者滿意度調(diào)查表進行調(diào)查，內(nèi)容包括：為患者提供的便秘護理知識、醫(yī)務(wù)人員的中醫(yī)護理技術(shù)和健康教育、便秘治療效果3個方面，在療程結(jié)束后由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查人員發(fā)放滿意度調(diào)查表，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，然后回收進行統(tǒng)計。滿意度按滿意、基本滿意、不滿意3個等級進行評價。滿意度(%)=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③觀察記錄兩組患者的不良反應(yīng) ：腹脹、腹瀉；局部皮膚潮紅、灼熱、瘙癢、輕度刺痛；局部皮膚紅腫、起泡、潰爛、疼痛、皮膚過敏、甚至低熱。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 比較觀察組總有效率為91.67%，對照組為78.33%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2便秘癥狀積分比較 兩組患者治療后的便秘癥狀積分較治療前均顯著降低，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)治療前治療后對照組6011.65±0.384.60±0.29*觀察組6011.53±0.363.72±0.25*△

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

2.3 滿意度比較 觀察組患者滿意度為88.33%，對照組為78.33%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組滿意度比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4 不良反應(yīng)比較 治療過程中，觀察組患者出現(xiàn)3例腹瀉，1例皮疹，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%；對照組患者出現(xiàn)2例腹脹，1例腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為5%。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。且兩組均無中止治療的患者。

3 討論

心衰患者由于長期臥床，活動受限，進食量減少，排便習慣和排便環(huán)境改變，藥物以及不良心理因素等多種綜合因素的影響，導(dǎo)致腸壁平滑肌收縮與腸蠕動減少，容易出現(xiàn)各種類型的胃腸道功能紊亂而發(fā)生便秘。目前臨床上多采用中西藥導(dǎo)瀉或灌腸法治療便秘，這些方法不僅有一定的不良反應(yīng)，而且加大了患者的身體痛苦和經(jīng)濟負擔[8]。

土家藥通腸散為緩下劑，為土家醫(yī)治療便秘的有效藥物，配伍恰當：隔山消，甘苦微溫，重用以健脾、行氣、除脹為君藥；干姜辛熱，助隔山消溫陽散寒，大黃瀉下通便以蕩積滯共為臣藥；吳茱萸辛溫，溫中散寒，合干姜溫補陽氣以扶脾弱，并佐制大黃之苦寒，使其寒性去而走瀉之性得存。本方溫補脾陽與導(dǎo)下積滯藥配伍相成，辛熱與甘溫配伍，祛寒而能溫補陽氣；苦瀉與甘緩相配，瀉下力緩，諸藥合用，相輔相成，諸證得解。方中選擇蜂蜜作為賦形劑，蜂蜜味甘、性平，用之調(diào)和諸藥。

穴位貼敷神闕穴治療心衰患者便秘，通過刺激局部腧穴，從而激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)全身氣血，可促進臟腑功能的恢復(fù)[9]。這種療法既可以發(fā)揮藥物經(jīng)皮吸收的藥理作用，又使藥物直達病所，藥效持久，藥力更好。同時，還避免了口服、靜脈等給藥途徑所產(chǎn)生的藥物毒副作用和抗藥性。神闕穴為先天之結(jié)蒂，后天之氣舍，系任脈之主穴，為通調(diào)周身之經(jīng)點，與全身臟腑相通，與十二經(jīng)脈相連。藥物通過神闕穴可調(diào)理臟腑，調(diào)節(jié)陰陽，扶正祛邪，從而達到治療疾病的目的?，F(xiàn)代研究[10-11]證實，臍在胚胎發(fā)育過程中，為腹壁最后閉合之處，與全身皮膚比較，臍部表皮最薄，屏障功能最弱，藥物易穿透擴散，且臍下無脂肪組織，含大量微血管，具有敏感性高、滲透性強、吸收力快等特點。所以，臍部用藥可以治療各種證型的便秘[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組對心衰患者便秘的改善有顯著療效，總有效率91.67%，優(yōu)于對照組的78.33%，便秘癥狀積分比較低于對照組，滿意度評價優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無明顯差異，不良反應(yīng)以皮疹、腹瀉、腹脹為主，程度均較輕，無中止治療的患者，體現(xiàn)了較好的安全性。干預(yù)后，患者便秘癥狀明顯改善，自主排便率、生活質(zhì)量明顯提高，患者滿意。兩組患者在治療過程中均配合腹部按摩，加快了胃腸蠕動，對食物殘渣的推進也有協(xié)同作用。文獻報道[13]，按摩腹部可健脾和胃、和腸通便，促進腸道局部血液循環(huán)，增強大腸的蠕動，還能對全身臟腑的功能有調(diào)整作用。穴位貼敷配合腹部按摩作為一種非侵入性操作手段，能調(diào)節(jié)糞質(zhì)，恢復(fù)正常的胃腸轉(zhuǎn)運功能和排空功能，解除便秘引起的不適感，避免了大劑量瀉下攻積、清熱瀉火等中藥湯劑對胃氣的損傷，避免了長期使用腸動力藥、容積性瀉劑、刺激性瀉劑等藥物對胃腸道神經(jīng)從所帶來的損害和依賴。

土家藥通腸散穴位貼敷神闕穴可有效緩解心衰患者的便秘癥狀，有助于改善臨床療效，提高患者的生活質(zhì)量和滿意度，充分發(fā)揮了民族醫(yī)特色護理技術(shù)的獨特優(yōu)勢，具有較好的安全性，操作簡單、方便、無創(chuàng)，適宜臨床推廣。