何賢省 張京臣 羅立強(qiáng) 劉殿雷?

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是老年呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，其急性加重期（AECOPD）合并呼吸衰竭是老年COPD患者常見(jiàn)死亡原因之一［1-2］。在COPD發(fā)展過(guò)程中，常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率約30%～50%，而氣管插管患者的發(fā)生率更高達(dá)70%［3-4］。拔除氣管插管后有效的呼吸輔助方式可以有效改善COPD患者預(yù)后，目前應(yīng)用較多的無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）作為一種有效的輔助通氣方式，可有效改善部分AECOPD患者機(jī)械通氣發(fā)生率。但NIV作用方式以及COPD疾病本身的特性均影響患者的進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)狀況，使其營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)進(jìn)一步惡化。而經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量氧療（HFNCO）作為近幾年新興的呼吸輔助裝置，被國(guó)外廣泛應(yīng)用于成人術(shù)后及嬰幼兒拔管后序貫治療［5-6］。本課題組前期研究中證實(shí)AECOPD拔管后序貫HFNCO療效令人滿(mǎn)意。HFNCO另一優(yōu)勢(shì)在于可避免NIV對(duì)胃腸道相關(guān)影響，降低誤吸等發(fā)病率，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。本文擬以序貫NIV治療患者為對(duì)照組，探討以管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式滿(mǎn)足患者營(yíng)養(yǎng)需求對(duì)AECOPD拔管后序貫HFNCO治療患者療效及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究所有病例均來(lái)自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室（EICU），共收集自2015年1月至2016年6月入住患者87例，男32例，女13例；按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，研究過(guò)程中共剔除42例中斷研究病例，最后共入組45例，其中男32例，女13例；高流量組21例，無(wú)創(chuàng)組24例。該研究得到Fisher-Paykel公司支持（所有呼吸管路均由其提供），參與研究的醫(yī)務(wù)人員隨機(jī)分為兩組并分別參與治療，作者依數(shù)據(jù)收集并統(tǒng)計(jì)。該研究獲浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)可。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65～76歲，且均入院前9個(gè)月內(nèi)行肺功能監(jiān)測(cè)證實(shí)診斷，符合COPD診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。（2）ICU期間氣管插管行有創(chuàng)通氣，經(jīng)原發(fā)病治療，符合脫機(jī)拔管條件。具體為：①通過(guò)自主呼吸實(shí)驗(yàn)；②CT等影像學(xué)檢查證實(shí)肺部情況好轉(zhuǎn)允許脫機(jī)；③氧合指數(shù)≥300，二氧化碳分壓＜50mmHg，pH值在正常范圍；④神志、排痰及全身情況好轉(zhuǎn)等條件，經(jīng)科室2名高級(jí)職稱(chēng)評(píng)估后予以拔管。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確患有惡性腫瘤者。（2）合并肺以外≥2個(gè)臟器功能不全者。（3）神經(jīng)系統(tǒng)疾病或存在肢體活動(dòng)障礙、氣胸、氣道畸形及氣管切開(kāi)史。（4）神志改變不能配合者。（5）拒絕簽署倫理知情同意者。本研究獲浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（zyyy-384）；受試者或其授權(quán)家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組與治療 （1）治療儀器：鼻胃腸管（北京靈則醫(yī)藥 Link-02-1）、營(yíng)養(yǎng)液（江蘇華瑞制藥 瑞能）、營(yíng)養(yǎng)泵（湖南費(fèi)森尤斯卡比健源 JYB-500）、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（荷蘭 Philips V60）、高流量氧療器（新西蘭Fisher-Paykel AIRVO），面罩及鼻塞導(dǎo)管均為原機(jī)配套。（2）分組方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法。由住院總醫(yī)師隨機(jī)分組（高流量組和無(wú)創(chuàng)組），每組均有呼吸師跟蹤治療，藥物及其它輔助治療方案均由本科室聯(lián)合呼吸科高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師按照指南要求制定治療方案。所有患者經(jīng)原發(fā)病治療，符合脫機(jī)拔管條件。所有患者均有授權(quán)家屬簽訂知情同意。（3）治療方法：所有患者入組后，按所分組分別給予HFNCO及NIV，根據(jù)患者個(gè)人情況設(shè)定高流量氧療給氧濃度，無(wú)創(chuàng)輔助通氣設(shè)置PSV、PEEP及FiO2等常規(guī)指標(biāo)，所有患者設(shè)定目標(biāo)為SpO2在88%～92%。定期檢測(cè)患者血?dú)夥治?，胸片及其他臟器功能指標(biāo)，隨患者病情改變調(diào)整輔助通氣水平。所有入組患者均留置鼻胃管，患者能量供給按照25～30 kcal/kg， 氮 攝 入 量 0.2g/（kg·d）， 熱 氮 比 100～150 kcal:1g。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選用瑞能，其中能量分布為蛋白質(zhì)58.5g/L、脂肪72g/L、糖類(lèi)104g/L，能量密度1.3kcal/ml。開(kāi)始喂養(yǎng)速度為20ml/h，檢查胃殘量1次/4h，若胃殘量＜50ml，患者無(wú)腹脹、腹瀉，則增加20ml/4h，直達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量；若胃殘量＞100ml，予以減少20ml/h繼續(xù)喂養(yǎng)，當(dāng)胃殘量＞200ml或出現(xiàn)腹脹、腹瀉，予以停止泵入，4h后再評(píng)估。鼻飼營(yíng)養(yǎng)液直至停止輔助通氣。所有患者均鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)間為開(kāi)始或結(jié)束輔助通氣＞2h。所有患者隨訪(fǎng)至14d。若14d仍需輔助通氣，則隨訪(fǎng)至28d（2例）。

1.3 指標(biāo)收集 記錄兩組患者治療前后一般情況；血?dú)夥治觯╭4h），患者耐受情況，誤吸發(fā)生率、再插管率、ICU停留時(shí)間及28d病死率。兩組患者治療開(kāi)始時(shí)及治療后2周測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂中部臀圍（MAC）。計(jì)算體重指數(shù)（BMI），所有患者停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)6h后取中心靜脈血，測(cè)量總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用fisher精確概率法。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者一般情況及入院前肺功能，輔助通氣前氧合指數(shù)、PCO2及各基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組基礎(chǔ)情況具有可比性。

2.2 兩組患者血?dú)夥治黾胺喂δ芙Y(jié)果比較 見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者臨床療效評(píng)價(jià)比較 兩組患者拔管前APACHE II評(píng)分、插管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)兩種輔助通氣模式治療，高流量組患者ICU停留時(shí)間較無(wú)創(chuàng)組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。高流量組與無(wú)創(chuàng)組脫機(jī)成功率、28d病死率、誤吸發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者拔管后再插管率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者拔管后肺功能及血?dú)夥治霰容^

表1 兩組患者拔管后肺功能及血?dú)夥治霰容^

注：FEV1：一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量

血?dú)夥治霭喂芎?2h 拔管后24h 拔管后72h FEV1（L） FEV1占預(yù)計(jì)值（%） FEV1/FVC（%） 氧合指數(shù) PCO2（mmHg） 氧合指數(shù) PCO2（mmHg） 氧合指數(shù) PCO2（mmHg）高流量組 2.64±0.51 59.2±5.6 63.2±8.7 265.4±28.5 47.4±6.3 273.9±22.0 51.7±5.0 279.2±28.2 43.1±6.6無(wú)創(chuàng)組 2.79±0.60 58.9±5.9 61.9±7.0 297.2±33.4 44.4±7.9 288.2±27.7 48.3±8.2 272.9±29.0 45.2±7.2 t值 0.897 0.174 0.555 3.409 1.394 1.898 1.649 0.736 1.015 P值 0.375 0.863 0.582 0.001 0.170 0.064 0.106 0.465 0.316出院前肺功能監(jiān)測(cè)

表2 兩組患者拔管各臨床指標(biāo)比較

2.4 兩組患者臨床營(yíng)養(yǎng)療效比較 兩組患者輔助通氣前TSF、MAC、BMI無(wú)明顯差異，兩組患者經(jīng)治療后較治療前均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。治療后兩組患者TSF、MAC、BMI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），進(jìn)一步檢測(cè)總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)其變化趨勢(shì)基本同TSF、MAC、BMI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者拔管各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

表3 兩組患者拔管各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

參數(shù) 高流量組（n=21） 無(wú)創(chuàng)組（n=24） t值 P值TSF 治療前 11.53±1.43 11.73±1.65 0.431 0.668治療后 10.28±1.22 11.33±1.38 2.686 0.010 MAC 治療前 22.93±2.53 22.14±2.38 1.079 0.287治療后 19.83±2.19 21.42±2.53 3.223 0.002 BMI 治療前 19.74 20.17 1.99 0.74治療后 19.78 18.86 3.65 0.034血清總蛋白 治療前 46.15±3.53 45.84±3.82 0.281 0.780治療后 42.35±3.49 43.93±3.77 2.370 0.022血清白蛋白 治療前 31.74±3.69 30.83±4.11 0.777 0.442治療后 27.83±3.42 28.73±3.33 2.431 0.019前白蛋白 治療前 0.27±0.05 0.28±0.10 0.415 0.680治療后 0.21±0.09 0.24±0.07 2.094 0.042轉(zhuǎn)鐵蛋白 治療前 1.69±0.37 1.72±0.52 0.220 0.827治療后 1.50±0.42 1.62±0.49 2.043 0.047

3 討論

COPD 是一種氣道慢性炎癥性疾病，不僅表現(xiàn)為肺部炎癥，還可引起代謝異常、體重下降等肺外表現(xiàn)［7］。COPD合并呼吸衰竭患者輔助呼吸治療時(shí)，常合并胃納下降，消化功能下降，加之藥物影響導(dǎo)致機(jī)體需求與飲食攝取不平衡，進(jìn)一步加重患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與發(fā)展［8］。HFNCO可以通過(guò)鼻導(dǎo)管持續(xù)提供經(jīng)濕化的高流量氧氣（最高60L/M），可精確評(píng)估供氧濃度，其次該裝置還通過(guò)充滿(mǎn)上氣道死腔產(chǎn)生一個(gè)2～5cmH2O的PEEP改善氧合［9-10］。這為其應(yīng)用于COPD拔管后序貫治療提供可能。同時(shí)HFNCO因其主要作用于鼻腔，舒適度及患者配合度高，緩解焦慮心情，可以有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

經(jīng)治療后，兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在治療前均較差，原因?yàn)殡S著COPD的進(jìn)展，患者的進(jìn)食情況明顯差于治療前，同時(shí)患者能量消耗明顯增加，這些均導(dǎo)致患者經(jīng)治療后營(yíng)養(yǎng)狀況較前差。而兩組患者經(jīng)治療后相關(guān)指標(biāo)比較HFNCO組優(yōu)于NIV組，原因考慮為HFNCO患者經(jīng)口進(jìn)食未受明顯影響；患者焦慮情況明顯好轉(zhuǎn)，治療配合度高；經(jīng)HFNCO治療患者胃腸道反應(yīng)小，胃潴留及誤吸發(fā)生率明顯降低，故HFNCO治療患者營(yíng)養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于NIV。已有多項(xiàng)研究指出HFNCO舒適性及耐受性明顯優(yōu)于高流量面罩及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣面罩，對(duì)患者進(jìn)食影響?。?1-13］。

本研究中，兩組患者比較，HFNCO組患者壓瘡發(fā)生率明顯低于NIV組，而進(jìn)一步比較，兩組患者遠(yuǎn)期ICU停留時(shí)間及28d病死率無(wú)明顯區(qū)別。說(shuō)明HFNCO對(duì)COPD患者治療效果基本等同于NIV，而其有更高的舒適性和較低的護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率。總之，經(jīng)HFNCO治療患者營(yíng)養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于NIV，并可明顯改善氧和。因此，HFNCO對(duì)COPD患者治療效果可靠，值得臨床推廣。