張立明

【摘 要】臨床實(shí)踐我們首先遵守國(guó)家制定的有關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的有關(guān)診療行為規(guī)章、制度和文件。其次我們需要遵守的是教科書(shū)，各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)制定的臨床診治指南，權(quán)威著作、論文和專(zhuān)家共識(shí)等。由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，不確定性，在不斷地探索發(fā)展中，我們的臨床醫(yī)生在長(zhǎng)期的實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的許多基本規(guī)律值得我們?nèi)グ雌湟筮M(jìn)行診治。本文擬從醫(yī)學(xué)法律法規(guī)要求出發(fā)，結(jié)合臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，探討我們需要遵守的診療規(guī)范的基本原則。

【關(guān)鍵詞】診療規(guī)范；臨床實(shí)踐；法律

【中圖分類(lèi)號(hào)】R192 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-3089（2018）12-0266-02

【Abstract】In clinical practice， hospitals should pay attention to the following points. First of all， observe the relevant laws and regulations； Secondly， demand obedience the relevant rules and regulations for diagnosis and treatment by the department of hygiene and administration， including the institution and document； Thirdly， comply with the coursebook and handbook for clinical diagnosis and treatment by the medical associations， as well as the authoritative works， papers and expert consensus. As a result of the complexity and uncertainty of medicine， many basic rules that clinicians summarized in their long-term practice， which is deserves to be treated as required. In this paper， the author intends to discuss the basic principles of medical practice which should be observed the requirements of medical laws and regulations and combined the experience of clinical practice.

【Keyword】Diagnosis and treatment， Clinical practice， Law

從2010年10月1日《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以來(lái)，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)的依據(jù)是第58條第1款規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”。因此，“診療規(guī)范”是我們醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任訴訟中的重要規(guī)范[1]，然而，到目前為止，經(jīng)多方查詢，仍然未發(fā)現(xiàn)我國(guó)有明確“診療規(guī)范”的規(guī)定，原衛(wèi)生部修訂有的《臨床診療指南》，要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員要在執(zhí)業(yè)過(guò)程中參照?qǐng)?zhí)行，也沒(méi)有進(jìn)行明確要求遵照?qǐng)?zhí)行[2]。針對(duì)這種現(xiàn)狀，我們膚淺探討“診療規(guī)范”的基本原則，供同行參考，尤其是將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生。一、診療規(guī)范的法律法規(guī)的表達(dá)

什么是診療規(guī)范，在百度查詢沒(méi)有找到明確的定義，在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站查找也沒(méi)有找到定義。在【中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)】和【維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)】輸入“診療規(guī)范定義”進(jìn)行近二十年查找均沒(méi)有查到明確定義。在現(xiàn)行的法律、行政法規(guī)和規(guī)章中都找不到明確的規(guī)定，在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)認(rèn)識(shí)也不完全一致。經(jīng)查閱《常用衛(wèi)生法規(guī)匯編》（衛(wèi)生部政策法規(guī)司/編，2011年版）有關(guān)法律法規(guī)，“診療規(guī)范”相擬名稱(chēng)有許多；一是2009年全國(guó)人大頒布《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第1款：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。明確表述是“診療規(guī)范”。二是1998年全國(guó)人大頒布《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)；遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。則表達(dá)為“技術(shù)操作規(guī)范”； 三是2002年國(guó)務(wù)院頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第5條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。表達(dá)的是“診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”。四是1994年國(guó)務(wù)院頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第25條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范。則表達(dá)的是“技術(shù)操作規(guī)范”。五是2008年國(guó)務(wù)院頒布《護(hù)士條例》第16條：護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。表達(dá)的是“診療技術(shù)規(guī)范”。以上五種表達(dá)，意思相近，我們可以通常稱(chēng)為診療規(guī)范的相像表達(dá)，即由國(guó)家法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度制定或者認(rèn)可的與診療活動(dòng)有關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程，符合客觀規(guī)則，用來(lái)指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐行為的規(guī)范。對(duì)于診療規(guī)范的含義表述還是沒(méi)有達(dá)到準(zhǔn)確去指導(dǎo)臨床實(shí)踐的需要[3]。2006年，國(guó)家衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部三家聯(lián)合委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)，由其各醫(yī)學(xué)分會(huì)制定了相關(guān)的學(xué)科臨床診療指南。同時(shí)，上述三家又聯(lián)合下發(fā)通知要求：“各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和學(xué)術(shù)團(tuán)體要組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《臨床診療指南》，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員要在執(zhí)業(yè)過(guò)程中參照?qǐng)?zhí)行?！保鲗?zhuān)科也紛紛出臺(tái)診療指南，是否就是我們需要遵守的醫(yī)療規(guī)范，我認(rèn)為部分是，因?yàn)樯鲜鋈衣?lián)合下發(fā)通知要求參照?qǐng)?zhí)行，不是強(qiáng)制執(zhí)行，但在許多司法實(shí)踐中參照各專(zhuān)科的診療指南的情況還是比較多的。從指南2006版發(fā)表至今，涉及臨床各主要學(xué)科，各專(zhuān)科也紛紛出版自己的診療指南，基本涉及各個(gè)專(zhuān)科，好像已經(jīng)覆蓋各個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，是否我們已經(jīng)有可以依靠的診療規(guī)范了？我看不全是，由于現(xiàn)代臨床診療技術(shù)突飛猛進(jìn)發(fā)展，主要針對(duì)某類(lèi)疾病的診療技術(shù)規(guī)范的制定已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能趕上相關(guān)技術(shù)發(fā)展更新，比如各專(zhuān)科介入治療技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)等，都在不斷的技術(shù)更新中，每二至三年進(jìn)行的診治規(guī)范的更新編輯跟不上技術(shù)的革新。如此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守“診療規(guī)范”，但“診療規(guī)范”不如法律條文那樣清晰可以執(zhí)行，在臨床實(shí)踐中我們需要遵從的診治規(guī)范還是停留在在上級(jí)醫(yī)生的言傳身教[4]、相關(guān)專(zhuān)業(yè)權(quán)威醫(yī)學(xué)著作內(nèi)容、各專(zhuān)科的診治規(guī)范、相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)雜志內(nèi)容或者專(zhuān)家共識(shí)等，孰輕孰重？我們還得分辨！二、診療規(guī)范需要遵從的基本原則

診治規(guī)范看作是臨床醫(yī)師在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的看病的基本流程，用來(lái)規(guī)范醫(yī)療行為，一般按照常規(guī)執(zhí)行的規(guī)范[5]。臨床醫(yī)師遵從的是公開(kāi)出版的醫(yī)學(xué)教科書(shū)、各個(gè)專(zhuān)科臨床診療指南、醫(yī)學(xué)專(zhuān)著、醫(yī)學(xué)雜志文章以及專(zhuān)家共識(shí)等。上級(jí)醫(yī)師言傳身教，各級(jí)醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)。各級(jí)醫(yī)師如果在沒(méi)有老師的指導(dǎo)下，尤其是醫(yī)學(xué)生及年輕醫(yī)師應(yīng)該從哪方面入手去遵照臨床實(shí)踐，下面從幾個(gè)方面進(jìn)行理解分析，供同仁參考。

1.教科書(shū)。

按照課程標(biāo)準(zhǔn)的要求編寫(xiě)的教學(xué)用書(shū)。

又稱(chēng)課本、教材。教科書(shū)是一個(gè)課程的核心教學(xué)材料。教材是教師教和學(xué)生學(xué)的主要憑借，是教師進(jìn)行教學(xué)，搞好教書(shū)育人工作的具體依據(jù)，是學(xué)生獲得系統(tǒng)知識(shí)、發(fā)展智力、提高思想品德覺(jué)悟的重要工具。根據(jù)認(rèn)識(shí)過(guò)程的普遍規(guī)律和教學(xué)過(guò)程中學(xué)生的認(rèn)識(shí)特點(diǎn)，學(xué)生系統(tǒng)掌握知識(shí)，一般是從對(duì)教材的感知開(kāi)始，感知越豐富，觀念越清晰，形成概念和理解知識(shí)就越容易，同時(shí)教材使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中獲得的知識(shí)更加系統(tǒng)化、規(guī)范化，有助于對(duì)教材講解的理解和掌握，并便于學(xué)生自習(xí)、復(fù)習(xí)和進(jìn)行作業(yè)。本科臨床醫(yī)學(xué)的教材一共有52本，目前應(yīng)用的是第八版，按照5年一輪的原則，第8版教材在2013年出版，第9版教材就應(yīng)該在2018年出。這個(gè)5年和國(guó)家的5年計(jì)劃有關(guān)。醫(yī)學(xué)教科書(shū)的更新是五年一次，實(shí)際上就是五年進(jìn)行一次醫(yī)學(xué)總結(jié)，不斷地完善醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新，在應(yīng)用教科書(shū)的五年中各專(zhuān)科的基本診療規(guī)范包含在其中。醫(yī)學(xué)教科書(shū)內(nèi)容經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)師的長(zhǎng)期實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是醫(yī)學(xué)的公知和科學(xué)。教科書(shū)作為教育重要工具，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格審查，整體是富有科學(xué)性的。因此，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)教科書(shū)是我們臨床醫(yī)師必須遵守的醫(yī)學(xué)底線，基本規(guī)范，不能逾越的紅線。在臨床實(shí)踐中如有疑問(wèn)我們的臨床醫(yī)師不妨去教科書(shū)中找答案，我們就會(huì)少犯許多原則性的錯(cuò)誤。特別提醒有部分年長(zhǎng)的醫(yī)師在長(zhǎng)期的工作中已經(jīng)忘記了教科書(shū)的更新，一直運(yùn)用很多年以前學(xué)習(xí)教科書(shū)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，隨著科技的發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識(shí)更新的很快，已經(jīng)改變了的醫(yī)學(xué)知識(shí)再次運(yùn)用在當(dāng)下的臨床實(shí)踐顯然是不合適的。

2.臨床診療指南。

2006年，國(guó)家衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部三家聯(lián)合委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)，由其各醫(yī)學(xué)分會(huì)制定了相關(guān)的學(xué)科《臨床診療指南》。在過(guò)去的若干年中，我國(guó)醫(yī)療技術(shù)沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，主要是靠上級(jí)醫(yī)生的言傳身教、相關(guān)專(zhuān)業(yè)權(quán)威醫(yī)學(xué)著作內(nèi)容、相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)雜志內(nèi)容等?！杜R床診療指南》發(fā)行至今，基本涉及臨床各主要學(xué)科，由醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的國(guó)內(nèi)著名專(zhuān)家集體智慧編寫(xiě)的，教科書(shū)是基本規(guī)范，而臨床診療指南是我們臨床實(shí)踐的具體指導(dǎo)基本原則。但衛(wèi)生部卻未下文要求各級(jí)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵照?qǐng)?zhí)行[6]。 在已經(jīng)過(guò)去的幾年中，司法實(shí)踐判斷醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)、過(guò)失，大部分律師和醫(yī)師以臨床診療指南作為醫(yī)療事故訴訟依據(jù)[7]。雖然現(xiàn)代臨床診療技術(shù)突飛猛進(jìn)，有可能針對(duì)某類(lèi)疾病的診療技術(shù)規(guī)范已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能規(guī)范相關(guān)技術(shù)的具體臨床應(yīng)用，但大部分在上述《臨床診療指南》之內(nèi)，包含大量的專(zhuān)家意見(jiàn)、專(zhuān)家共識(shí)、指導(dǎo)原則等，目前這些分門(mén)別類(lèi)的診療技術(shù)規(guī)范在臨床醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)揮著重要的規(guī)范性作用，對(duì)大部分的臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是需要遵守的基本原則[8]。 對(duì)于那些頂尖的醫(yī)療技術(shù)，如達(dá)芬奇機(jī)器人等，各專(zhuān)科臨床診療指南還沒(méi)有完全更新，則另當(dāng)別論。

3.醫(yī)學(xué)專(zhuān)著，對(duì)某一學(xué)科或某一專(zhuān)門(mén)課題進(jìn)行全面系統(tǒng)論述的醫(yī)學(xué)著作。一般而言，超過(guò)4～5萬(wàn)字的，可以稱(chēng)為專(zhuān)著，而學(xué)術(shù)專(zhuān)著字?jǐn)?shù)可能還要更多些，學(xué)術(shù)專(zhuān)著包括醫(yī)學(xué)專(zhuān)著。學(xué)術(shù)專(zhuān)著一般是對(duì)特定問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)、系統(tǒng)考察或研究的結(jié)果。學(xué)術(shù)專(zhuān)著通常是作者闡述其“一家之言”，提出自己的觀點(diǎn)和認(rèn)識(shí)，而較少單純陳述眾家之說(shuō)；學(xué)術(shù)專(zhuān)著包括醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)專(zhuān)著的篇幅一般比較長(zhǎng)，因此能?chē)@較大的復(fù)雜性問(wèn)題作深入細(xì)致地探討和全面論述，具有內(nèi)容廣博、論述系統(tǒng)、觀點(diǎn)成熟等特點(diǎn)，一般是重要科學(xué)研究成果的體現(xiàn)，具有較高的學(xué)術(shù)參考價(jià)值。學(xué)術(shù)專(zhuān)著出版前，作者的研究成果往往先以論文的形式出現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上深入探討，并展開(kāi)闡述，從而形成專(zhuān)著。專(zhuān)著通常都附有參考文獻(xiàn)和引文注釋?zhuān)S富的書(shū)目信息。具體到醫(yī)學(xué)專(zhuān)著就是醫(yī)療衛(wèi)生事發(fā)展進(jìn)程中取得醫(yī)學(xué)成就，記錄新的理論和診療方法，便于新技術(shù)新方法更廣泛的推廣應(yīng)用，由相關(guān)專(zhuān)業(yè)知名專(zhuān)家學(xué)者共同編著的優(yōu)秀參考用書(shū)。編撰醫(yī)學(xué)專(zhuān)著比發(fā)表單篇論文更具學(xué)術(shù)價(jià)值[9]，能夠獲得臨床醫(yī)生更多的認(rèn)可，因此，醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)專(zhuān)著給相關(guān)的專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)生的臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)作用，即指示教導(dǎo)；指點(diǎn)引導(dǎo)。

4.醫(yī)學(xué)雜志。

雜志具有固定刊名，以期、卷、號(hào)或年、月為序，定期或不定期連續(xù)出版的印刷讀物。它根據(jù)一定類(lèi)同原則的編輯方針，將眾多作者的作品匯集成冊(cè)出版，定期出版的，又稱(chēng)期刊，以醫(yī)學(xué)類(lèi)為主的通常稱(chēng)為醫(yī)學(xué)雜志。醫(yī)學(xué)雜志以醫(yī)學(xué)和與醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科為內(nèi)容的情報(bào)載體，按卷與期和（或）年與期的順序編號(hào)，編輯出版的連續(xù)出版物。它主要匯集著醫(yī)學(xué)工作者的醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)和工作成果，反映了醫(yī)藥學(xué)的進(jìn)展及水平，是醫(yī)藥學(xué)研究的重要的情報(bào)來(lái)源。臨床醫(yī)務(wù)工作者可借以掌握本門(mén)學(xué)科的現(xiàn)狀和動(dòng)態(tài)，利用他人的研究成果開(kāi)展新的臨床探索實(shí)踐。它在傳播和交流學(xué)術(shù)思想，溝通情報(bào)信息方面，起著紐帶和橋梁作用。醫(yī)學(xué)雜志不如醫(yī)學(xué)教科書(shū)，也不如臨床診療指南和醫(yī)學(xué)專(zhuān)著對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)作用，它大部分代表的是一家的研究成果，還沒(méi)有得到廣泛的臨床實(shí)踐證明，具有一定程度的探索性。醫(yī)學(xué)雜志文章的觀點(diǎn)是否可以用在臨床實(shí)踐中來(lái)，目前存在爭(zhēng)論，大部分的文章的觀點(diǎn)經(jīng)過(guò)雜志的有關(guān)專(zhuān)業(yè)編輯專(zhuān)家審核，存在一定的合理性，代表著本專(zhuān)業(yè)較先進(jìn)的臨床技術(shù)。本文建議在大原則不違背專(zhuān)業(yè)教科書(shū)的原則下可以采用醫(yī)學(xué)雜志的觀點(diǎn)應(yīng)用與臨床。

5.專(zhuān)家共識(shí)。

一般用于醫(yī)療領(lǐng)域，指專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)主要來(lái)源于多學(xué)科專(zhuān)家代表組成的團(tuán)隊(duì)針對(duì)具體臨床問(wèn)題的診療方案進(jìn)行共識(shí)的結(jié)果，其宗旨是為廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者和患者提供某一特定臨床問(wèn)題的指導(dǎo)性建議（推薦意見(jiàn)），從而減少不恰當(dāng)?shù)呐R床決策行為，降低醫(yī)療成本，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全性，更好地為病患服務(wù)[10]。專(zhuān)家共識(shí)如果是公開(kāi)出版，與各類(lèi)指南、臨床路徑等屬于技術(shù)規(guī)范或技術(shù)操作規(guī)范參考，在臨床工作中，專(zhuān)家共識(shí)是否具有法律效應(yīng)，我個(gè)人認(rèn)為只有不違犯同時(shí)代教科書(shū)、臨床診療指南和醫(yī)學(xué)專(zhuān)著的原則，也具有法律效力，可以作為法律參考證據(jù)。因?yàn)樗^的專(zhuān)家共識(shí)，它能證明某個(gè)問(wèn)題已經(jīng)有相對(duì)權(quán)威的集中的答案，可以作為比較的重要的參考。這種共識(shí)是一種專(zhuān)業(yè)的共識(shí)，相對(duì)內(nèi)行，相對(duì)值得信賴(lài)。但也要注意它的局限性，因?yàn)閷?zhuān)家只是代表個(gè)別人群，不是全部人群的思想。臨床醫(yī)生應(yīng)該具體問(wèn)題具體分析，并且用自己理性的思維去分析任何一個(gè)專(zhuān)家共識(shí)的問(wèn)題。

從以上分析來(lái)看，診療規(guī)范還是有我們需要遵守的原則，即首先遵守國(guó)家制定的有關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的有關(guān)診療行為規(guī)章、制度和文件[11]。其次我們需要遵守的是教科書(shū)，各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)制定的臨床診治指南，權(quán)威著作、論文和專(zhuān)家共識(shí)等。由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，不確定性，在不斷地探索發(fā)展中，我們的臨床醫(yī)生在長(zhǎng)期的實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的許多基本規(guī)律值得我們?nèi)グ雌湟筮M(jìn)行診治。

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