章雪飛 吉春宇 谷志濤 方文濤

胸腺腫瘤（thymic epithelial tumors, TETs）是一種起源于胸腺上皮的實(shí)體性腫瘤，不包括起源于生殖細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及脂肪組織的腫瘤，在胸部腫瘤中相對(duì)罕見，約占前縱隔腫瘤的50%。按照上皮細(xì)胞形態(tài)及淋巴細(xì)胞和上皮細(xì)胞比例，2004版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）組織學(xué)分類將其分為胸腺瘤（A型、AB型、B1型、B2型、B3型及少量其他類型）（thymoma）和胸腺癌（thymic carcinoma, Tca）。國(guó)際上報(bào)道的發(fā)病率為1.3/100萬人-3.2/100萬人。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督、流行病學(xué)和最終結(jié)果（Surveillance,Epidemiology, and End Results, SEER）數(shù)據(jù)庫中顯示，胸腺腫瘤在亞裔中發(fā)病率（2.5/100萬）高于白人（1.0/100萬）[1,2]。因此國(guó)內(nèi)的人群發(fā)病率可能略高于上述比例。目前為止，手術(shù)切除仍是胸腺腫瘤治療的主要方法[3,4]，而治療前腫瘤分期、WHO組織學(xué)分型及手術(shù)切除狀態(tài)是明確的胸腺腫瘤預(yù)后的影響因素[5,6]。另一方面，腫瘤標(biāo)志物逐漸成為腫瘤早期診斷、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)、療效及預(yù)后判斷的重要參考指標(biāo)。其測(cè)定具有簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，已成為腫瘤研究領(lǐng)域的重點(diǎn)之一。但目前胸腺腫瘤并無特異性的腫瘤標(biāo)志物?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治隽?59例胸腺腫瘤患者血清細(xì)胞角蛋白19片段（cytokerantin-19-fragment, Cyfra 21-1）在不同腫瘤分期、組織學(xué)類型及復(fù)發(fā)狀態(tài)間的差異，旨在為胸腺腫瘤患者術(shù)前評(píng)估及術(shù)后監(jiān)測(cè)提供一定參考。

1 材料與方法

1.1 材料 本研究納入了上海交通大學(xué)附屬上海市胸科醫(yī)院2012年11月1日-2016年9月30日直接手術(shù)的胸腺腫瘤病例159例，病理結(jié)果均由手術(shù)標(biāo)本石蠟切片證實(shí)。病理分型按2004版WHO組織學(xué)分類，病理分期按美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer, AJCC）/國(guó)際癌癥聯(lián)盟（Union for International Cancer Control, UICC）第8版腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis, TNM）分期。

1.2 方法 資料收集：臨床資料：年齡、性別；實(shí)驗(yàn)室資料：Cyfra 21-1采用流式熒光法檢測(cè)，檢測(cè)儀器為液態(tài)懸浮芯片系統(tǒng)Luminex 200，臨床＞5 ng/mL視為陽性。病理學(xué)資料：腫瘤組織學(xué)類型、腫瘤TNM分期、腫瘤長(zhǎng)徑。復(fù)發(fā)按國(guó)際胸腺腫瘤協(xié)作組織（International Thymic Malignancies Interest Group, ITMIG）推薦定義[7]，術(shù)后隨訪資料完整的102例患者中，共9例復(fù)發(fā)，7例依據(jù)隨訪胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）或正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography, PET）/CT診斷，2例有復(fù)發(fā)病理確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件，計(jì)量資料由均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，采用t檢驗(yàn)或單因素ANOVA分析；分類資料采用卡方檢驗(yàn)；對(duì)無復(fù)發(fā)生存（freedom from recurrence, FFR）采用Kaplan-Meier及Cox回歸分析。雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；圖表制作采用graphpad prism 6.0軟件。

2 結(jié)果

2.1 血清Cyfra 21-1與組織學(xué)類型 病例資料及不同組間血清Cyfra 21-1水平差異如表1所示。術(shù)前血清Cyfra 21-1水平在胸腺癌中顯著高于胸腺瘤［(3.93±3.84)vs(1.55±1.84),P＜0.001］，胸腺瘤中各亞型間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.364）（圖1A）。

2.2 血清Cyfra 21-1與腫瘤分期 按照AJCC/UICC第8版TNM分期，術(shù)前血清Cyfra21-1水平在T4期患者高于T1-T3期患者［(6.23±5.18)vs(1.67±2.14),P=0.000］，在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1-N2）患者高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N0）患者［(4.51±6.16)vs(1.89±2.30),P=0.004］，而與是否存在胸膜轉(zhuǎn)移無關(guān)［(2.99±5.31)vs(1.99±2.51),P=0.306］（圖1B）。

表1 不同臨床病理分組中血清Cyfra 21-1水平的差異Tab 1 Patient characteristics according to Cyfra 21-1 serum concentrations

2.3 術(shù)前血清Cyfra 21-1關(guān)于復(fù)發(fā)狀態(tài)的受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）作關(guān)于術(shù)前血清Cyfra 21-1的ROC曲線，得到曲線下面積（area under curve, AUC）為0.778±0.078，P＜0.05（圖2A）。取Cyfra 21-1值為1.66 ng/mL時(shí)，約登指數(shù)最大。此時(shí)敏感度為0.889（8/9），特異度為0.677（63/93），陽性預(yù)測(cè)值（positive predictive value, PPV）為0.211（8/38），陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value, NPV）為0.984（63/64）。據(jù)此值將患者分為高Cyfra 21-1組（血清Cyfra 21-1≥1.66 ng/mL）和低Cyfra 21-1組（血清Cyfra 21-1＜1.66 ng/mL）。

2.4 血清Cyfra 21-1與術(shù)后隨訪 無復(fù)發(fā)的93例患者中，術(shù)后血清Cyfra 21-1水平與術(shù)前相仿（P=0.375）。亞組分析顯示，術(shù)前血清Cyfra 21-1水平較高（≥1.66 ng/mL）的患者（n=30），其術(shù)后該值明顯下降［(3.76±4.18)vs(1.90±0.77),P=0.020］。9例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移，其中1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例胸膜復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移，5例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中4例患者復(fù)發(fā)前血清Cyfra 21-1高于臨床正常值（5 ng/mL）。復(fù)發(fā)患者血清Cyfra 21-1水平顯著高于無復(fù)發(fā)患者［(4.86±4.13)vs(1.59±0.73),P＜0.001］。

2.5 術(shù)后隨訪血清Cyfra 21-1關(guān)于復(fù)發(fā)狀態(tài)的ROC曲線 作關(guān)于術(shù)后血清Cyfra 21-1的ROC曲線，得到AUC=0.804±0.097，P=0.003。取Cyfra 21-1值為2.66 ng/mL時(shí)，約登指數(shù)最大。此時(shí)敏感度為0.667（6/9），特異度為0.925（86/93），PPV為0.462，NPV為0.966（圖2B）。

2.6 對(duì)102例術(shù)后隨訪患者（中位隨訪時(shí)間28.1個(gè)月）的復(fù)發(fā)狀態(tài)進(jìn)行Kaplan-Meier分析 結(jié)果顯示，3年無復(fù)發(fā)率（recurrence free rate, FFR）在組織學(xué)類型（thymomavstca,96.5%vs71.6%,P＜0.001）、手術(shù)切除狀態(tài)（R0vsR1-R2,94.9%vs50.0%,P=0.001）及血清Cyfra 21-1水平（lowvshigh,97.9%vs79.0%,P=0.001）均有顯著差異（表2、圖3）。

2.7 納入患者年齡、性別、腫瘤長(zhǎng)徑對(duì)隨訪患者復(fù)發(fā)狀態(tài)進(jìn)行Cox回歸分析 結(jié)果如表3所示。在單因素Cox回歸分析中，組織學(xué)類型（Tca）、手術(shù)切除狀態(tài)（R1-R2）、術(shù)前血清Cyfra 21-1水平（high）、腫瘤T分期（T4）、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1-N2）均為術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。經(jīng)多因素分析后，僅組織學(xué)類型（Tca）和手術(shù)切除狀態(tài)（R1-R2）為胸腺腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P值分別為0.049及0.005）。

圖1 不同組織學(xué)類型及T分期中血清Cyfra 21-1水平的差異。A：胸腺瘤各亞型間血清Cyfra 21-1水平無顯著差異（P＞0.05），而胸腺癌血清Cyfra 21-1水平顯著升高（P＜0.05）；B：T1-T3期血清Cyfra 21-1水平無顯著差異（P＞0.05），而T4期血清Cyfra 21-1水平顯著升高（P＜0.001）。Fig 1 Different serum Cyfra 21-1 levels in different histotypes and T stages.A: serum Cyfra 21-1 levels in subtypes of thymoma were not significantly different from each other (P＞0.05), while the serum Cyfra 21-1 level in thymic carcinoma was significantly higher (P＜0.05); B: serum Cyfra 21-1 levels in stage T1 to T3 were not significantly different from each other (P＞0.05), while the serum Cyfra 21-1 level in stage T4 was significantly higher (P＜0.001).

表2 3年無復(fù)發(fā)率的Kaplan-Meier分析Tab 2 Kaplan-Meier analyses of 3-year FFR

圖2 術(shù)前及術(shù)后血清Cyfra 21-1的ROC曲線。A：術(shù)前血清Cyfra 21-1的ROC曲線。曲線下面積為0.778±0.074（P=0.006）。當(dāng)取1.66 ng/mL為cutoff值時(shí)，敏感性為0.889，特異性為0.677；B：術(shù)后血清Cyfra 21-1的ROC曲線。曲線下面積為0.804±0.097（P=0.003）。當(dāng)取2.66 ng/mL為cutoff值時(shí)，敏感性為0.667，特異性為0.925。Fig 2 ROC curve about pre-operative and post-operative Cyfra 21-1 serum concentration.A: ROC curve about pre-operative Cyfra 21-1 serum concentration.The AUC was 0.778±0.074 (P=0.006).1.66 ng/mL was defined as the cut-off value when the sensitivity was 0.889 and the specificity was 0.677; B: ROC curve about post-operative Cyfra 21-1 serum concentration.The AUC was 0.804±0.097 (P=0.003).2.66 ng/mL was defined as the cut-off value when the sensitivity was 0.667 and the specificity was 0.925.

3 討論

細(xì)胞角蛋白19是構(gòu)成細(xì)胞的酸性蛋白之一，廣泛分布于正常上皮細(xì)胞的胞漿中。細(xì)胞癌變時(shí)，細(xì)胞角蛋白19經(jīng)由蛋白酶降解或細(xì)胞凋亡降解成片段，其中之一因能結(jié)合兩種單抗（KS19.1和BM19.21）而被命名為Cyfra 21-1。在多種腫瘤中均有不同程度的Cyfra 21-1升高。在非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者中，Cyfra 21-1作為診斷、治療及預(yù)后監(jiān)測(cè)的價(jià)值被越來越多的研究所肯定。也有學(xué)者將其應(yīng)用于原發(fā)性肝癌、膽管癌、膀胱癌、食管癌等多種腫瘤中并取得了不錯(cuò)的研究成果。

圖3 組織學(xué)類型、手術(shù)切除狀態(tài)、血清Cyfra 21-1水平對(duì)于累積3年無復(fù)發(fā)率的影響。A：胸腺瘤累積3年無復(fù)發(fā)率高于胸腺癌（96.5% vs 71.6%, P＜0.001）；B：完整切除組累積3年無復(fù)發(fā)率高于非完整切除組（94.9% vs 50.0%, P＜0.001）；C：高Cyfra 21-1組累積3年無復(fù)發(fā)率低于低Cyfra 21-1組（97.9% vs 79.0%，P=0.001）。Fig 3 Prognostic values of histotype, resection status and Cyfra 21-1 were assessed about FFR.A: 3-year FFR in thymoma group was significantly higher than that in thymic carcinoma group (96.5% vs 71.6%, P＜0.001); B: 3-year FFR in R0 group was significantly higher than that in R1-2 group(94.9% vs 50.0%, P＜0.001); C: 3-year FFR in high Cyfra 21-1 group was significantly lower than that in low Cyfra 21-1 group (97.9% vs 79.0%,P=0.001).

目前在胸腺腫瘤領(lǐng)域尚無特異性的腫瘤標(biāo)志物，血清Cyfra 21-1僅見個(gè)案報(bào)道。本研究回顧性分析了上海市胸科醫(yī)院的159例胸腺腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)在胸腺癌患者中，術(shù)前血清Cyfra 21-1水平顯著高于其他患者，且在T4期患者和無法R0切除的患者中，血清Cyfra 21-1水平亦表現(xiàn)為高于其他患者，這些都提示，在胸腺腫瘤分期的術(shù)前評(píng)估中，除影像學(xué)資料［胸部CT、胸部磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、PET/CT等］以外，血清Cyfra 21-1亦可作為參考指標(biāo)之一。血清Cyfra 21-1的升高，可能提示了腫瘤分期較晚、腫瘤惡性程度較高以及無法R0切除的可能性較大。最終經(jīng)由多因素Cox回歸分析，腫瘤組織學(xué)類型及手術(shù)切除狀態(tài)是患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與國(guó)際上的報(bào)道相符。目前較為明確的胸腺腫瘤患者預(yù)后的三大獨(dú)立危險(xiǎn)因素中[5,6]，腫瘤分期及組織學(xué)類型在患者就診時(shí)已固定，因此當(dāng)影像學(xué)（如胸部CT/MRI等）及血清學(xué)（如Cyfra 21-1等）檢查提示腫瘤無法完整切除的可能性較大時(shí)，可考慮行術(shù)前誘導(dǎo)治療，以期通過誘導(dǎo)治療獲得降期，提高手術(shù)完整切除的可能性，使此類患者能從中獲益[8]。

在隨訪無復(fù)發(fā)的患者中，術(shù)前血清Cyfra 21-1水平較高者，術(shù)后Cyfra 21-1下降較為顯著。這可能是由于腫瘤切除后，腫瘤負(fù)荷的減輕使得Cyfra 21-1的生成減少。

除此之外，本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)術(shù)前血清Cyfra 21-1≥1.66 ng/mL時(shí)，其對(duì)患者隨訪過程中的復(fù)發(fā)狀態(tài)有一定指導(dǎo)意義。雖然該值的陽性預(yù)測(cè)值較低（0.211），但其陰性預(yù)測(cè)值較高（0.984），可借此猜測(cè)，術(shù)前血清Cyfra 21-1水平低于該值的患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。進(jìn)一步對(duì)患者隨訪過程中的血清Cyfra 21-1進(jìn)行分析，將2.66 ng/mL作為cutoff值時(shí)，提示胸腺腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感度為0.667，特異度為0.925，陽性預(yù)測(cè)值為0.462，陰性預(yù)測(cè)值為0.966。這提示我們，如果在隨訪過程中，影像學(xué)上出現(xiàn)新發(fā)的可疑復(fù)發(fā)病灶而難以判斷時(shí)，可以借助血清Cyfra 21-1值的高低，來輔助評(píng)估復(fù)發(fā)的可能性。因此我們認(rèn)為，血清Cyfra 21-1的檢測(cè)在一定程度上可作為胸部CT隨訪的補(bǔ)充，尤其當(dāng)影像學(xué)上出現(xiàn)早期難以判斷的可疑病灶時(shí)，血清Cyfra 21-1的值可為臨床醫(yī)生提供一定的幫助。

表3 單因素及多因素Cox回歸分析Tab 3 Univariable and multivariable Cox regression analyses

在現(xiàn)行的胸腺腫瘤隨訪指南中，歐洲胸外科協(xié)會(huì)（European Society of Thoracic Surgeons, ESTS）胸腺工作小組推薦胸腺腫瘤患者術(shù)后3年內(nèi)每3個(gè)月-6個(gè)月行胸部CT隨訪，術(shù)后第4年開始每年行一次胸部CT檢查，終生復(fù)查。相對(duì)應(yīng)地，ITMIG建議，術(shù)后5年內(nèi)每年行一次胸部CT檢查，隨后改成每年一次的胸部CT/胸部X線交替檢查，直至術(shù)后第11年，之后可以終生以胸部X線復(fù)查。另外，局部晚期（III期、IVa期）、胸腺癌、非R0切除或合并有其他高危因素的患者建議術(shù)后3年內(nèi)每半年胸部CT隨訪[7,10]?；诖?，我們建議可將血清Cyfra 21-1的檢測(cè)加入到術(shù)后復(fù)查中，提高復(fù)發(fā)患者的檢出率，及時(shí)干預(yù)，以期改善復(fù)發(fā)患者的預(yù)后。

本研究具有一定的局限性。研究對(duì)象的選取上，經(jīng)過誘導(dǎo)治療后再手術(shù)的患者未予納入，這是出于對(duì)誘導(dǎo)治療可能改變腫瘤分期造成偏倚的考慮。其次，本研究為回顧性研究，難以避免地會(huì)產(chǎn)生選擇偏倚及信息偏倚。加之單中心、罕見病的限制，本研究結(jié)果在其他中心及地區(qū)的應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，因胸腺腫瘤相對(duì)惰性，研究周期長(zhǎng)于其他惡性腫瘤，本研究隨訪時(shí)間相對(duì)較短，可能不能很好地代表其腫瘤學(xué)特性，并且在隨訪期間，未出現(xiàn)死亡病例，因此僅僅分析了FFR，而無法對(duì)OS進(jìn)行相應(yīng)的分析，這也是接下來的工作中需要努力的方向之一。

綜上所述，治療前患者血清Cyfra 21-1水平較高，有助于提示腫瘤分期較晚、腫瘤惡性程度較高，或可提示術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)升高。故當(dāng)術(shù)前影像學(xué)（如胸部CT/MRI等）及血清學(xué)（如Cyfra 21-1等）檢查提示腫瘤無法完整切除的可能性較大時(shí)，可考慮行術(shù)前誘導(dǎo)治療，以期通過誘導(dǎo)治療獲得降期，提高手術(shù)完整切除的可能性，使此類患者能從中獲益。而在術(shù)后隨訪過程中，除ESTS[7]及ITMIG[10]推薦的隨訪方案外，可以考慮加入血清Cyfra 21-1的監(jiān)測(cè)，將可能有助于提高復(fù)發(fā)患者的檢出率，及時(shí)干預(yù)，改善患者預(yù)后。