王 策 朱 斌 黃 萌

（1.浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫州 325000；2.重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校，重慶 401331）

脊髓損傷（SCI）作為脊柱損傷后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一般會導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，使其神經(jīng)功能發(fā)生障礙，據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，每年SCI的病發(fā)率約為20～40例/100萬人，同時隨著社會生活節(jié)奏的加快，工傷及交通事故發(fā)生率的增高，脊柱外傷合并有SCI的情況也呈逐年上升的趨勢［1］。而神經(jīng)源性膀胱（NB）作為一種SCI后常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率可高達69%～92%左右，可造成患者泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、腎功能不全等并發(fā)癥，不及時治療最終會導(dǎo)致腎衰竭，以至于SCI患者發(fā)生死亡［2］。目前來說，對于SCI后發(fā)生NB患者的治療方式主要以導(dǎo)尿、藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練為主，但因為病理部位的特殊特殊性與復(fù)雜性，且治療方式多樣化，使其治療的效果差異過大，所以對于其早期療效顯著的干預(yù)性治療方式的探討也逐漸受到了廣泛的關(guān)注［3］。而在中醫(yī)學(xué)中，SCI后并發(fā)NB的患者又可歸類于“癃閉”的范疇，其病因形成較為復(fù)雜，可由于具體的致病因素不同，而分為多種證型，其中SCI后并發(fā)NB的患者又以濁瘀阻塞型最為常見［4］，同時隨著中醫(yī)特色療法逐漸被人們所重視，也逐漸被應(yīng)用于更多的臨床領(lǐng)域之中，而其中穴位推拿療法在SCI后合并NB的早期治療與后期恢復(fù)上就取得了很好的臨床效果［5］。本研究旨在探討自擬利腎通瘀湯聯(lián)合穴位推拿治療SCI后合并NB的可行性及對安全性，為其治療提供新的思路與方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》［6］對于SCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南》［7］對于NB的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］對于濁瘀阻塞型癃閉的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組病例均切合于相應(yīng)的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；有相應(yīng)部位的檢查結(jié)果支持；年齡在18周歲以上，且生命體征穩(wěn)定，意識清醒；病情穩(wěn)定，不需要大量補液，且已經(jīng)拔除留置的導(dǎo)尿管；近1周內(nèi)未服用可影響實驗結(jié)果的藥物；均為按照個人意愿加入此項臨床試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)屬于完全性脊髓損傷者；合并有機體內(nèi)重要臟器損傷者；血壓或血糖不能得到有效控制者；有先天性椎體畸形者；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常者；合并有嚴(yán)重的感染或惡性腫瘤者；屬于過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏的者。

1.2 臨床資料 選取2016年至2017年就診于筆者所在醫(yī)院康復(fù)科SCI后合并NB的住院患者82例，按隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組與常規(guī)組各41例。兩組病例性別、年齡、病程、脊髓損傷原因、脊髓損傷平面等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 常規(guī)組參照 《“創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評估、治療與康復(fù)”專家共識》［8］給予患者常規(guī)的西醫(yī)藥物治療與康復(fù)治療，其中包括：急性期無菌間歇導(dǎo)尿，恢復(fù)期清潔間歇導(dǎo)尿，膀胱功能訓(xùn)練，在膀胱出口阻力過大時給予α-腎上腺素能受體阻斷劑，在逼尿肌功能過度亢進時給予抗膽堿能藥物，在發(fā)現(xiàn)可能有感染癥狀時給予預(yù)防性廣譜抗生素，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整為敏感性抗生素。聯(lián)合組在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上，給予患者自擬利腎通瘀湯聯(lián)合特定穴位推拿療法進行治療。1）自擬利腎通瘀湯：酒大黃15 g，芒硝10 g，郁金 10 g，川芎 10 g，三七 5 g，白術(shù) 10 g，升麻 10 g，肉桂 5 g，附子 5 g，茯苓 15 g，澤瀉 15 g，甘草 5 g。將以上中藥浸泡2 h后煎煮取湯100 mL，早晚各50 mL口服。2）特定穴位推拿療法：先局部點揉中極、氣海、關(guān)元、腎腧、膀胱俞、脾腧各穴，由淺入深，逐步增加力量，以患者耐受為宜，每穴2～3 min，再以雙手由上至下推按到膀胱底部，從容和緩，往復(fù)運動，協(xié)調(diào)一致，每日1次。兩組患者均以10 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程，在治療前及每個療程結(jié)束后設(shè)立1次隨訪，共4次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 詳細記錄和分析治療前后每個療程的臨床癥狀及體征變化；排尿日記［9］（可以主觀且無創(chuàng)傷性的評估SCI后患者的下尿路功能）；尿流動力學(xué)檢查［7］（可以客觀且科學(xué)的評估SCI后患者的下尿路功能）；中醫(yī)證候療效［10］；臨床不良反應(yīng)情況；血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標(biāo)的變化，對SCI后合并NB患者經(jīng)治療后的恢復(fù)情況的影響。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各時間段排尿日記中各項指標(biāo)水平比較見表2。治療后兩組患者的24 h尿失禁次數(shù)、每次排尿量、殘余尿量與治療前比較，均有改善（P＜0.05或P＜0.01）；兩組比較，聯(lián)合組改善更為明顯（P＜0.05）；24 h排尿次數(shù)指標(biāo)，兩組患者與治療前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組各時間段排尿日記中各項指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組各時間段排尿日記中各項指標(biāo)水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與常規(guī)組比較，△P＜0.05。 下同

24 h尿失禁次數(shù)（次/d）24 h排尿次數(shù)（次/d）每次排尿量（mL/次）殘余尿量（mL）7.84±2.77 6.48±2.53 158.95±48.76 191.37±68.13 6.44±2.41 6.16±2.28 184.82±43.67 145.28±57.78 5.32±2.07 5.79±2.43 209.18±46.41 117.24±61.47第 3療程 3.31±1.43**△ 5.41±2.11# 239.46±41.89**△ 89.31±52.12**△常規(guī)組 治療前 7.62±2.83 6.62±2.61 162.26±47.82 189.64±67.39（n＝41）第 1療程 6.89±2.63 6.28±2.47 174.53±43.82 164.37±63.48第 2療程 6.21±2.47 5.92±2.35 181.67±41.55 149.84±66.53第 3療程 5.48±2.12* 5.72±2.23# 193.44±44.53* 132.44±54.32*組 別 時間聯(lián)合組 治療前（n＝41）第 1療程第2療程

2.2 兩組各時間段尿流動力學(xué)各項指標(biāo)比較 見表3。兩組治療后最大膀胱容積與治療前相比，均有一定地提高（P＜0.05），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后充盈期逼尿肌壓力與逼尿肌漏尿點壓力與治療前相比均有提高（P＜0.05），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組各時間段尿流動力學(xué)各項指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組各時間段尿流動力學(xué)各項指標(biāo)比較（±s）

最大膀胱容積（mL）充盈期逼尿肌壓力（cmH2O）逼尿肌漏尿點壓力（cmH2O）220.69±88.42 53.82±16.43 47.51±11.24 241.37±83.67 47.26±15.67 42.19±10.33 264.55±77.49 41.31±16.39 35.84±10.49第 3療程 273.24±73.68* 35.28±15.23*△ 29.53±10.26*△常規(guī)組 治療前 219.84±87.73 54.56±17.16 48.32±11.47（n＝41）第 1療程 231.61±83.42 52.28±16.43 45.18±10.82第 2療程 248.73±73.47 48.93±15.37 41.73±10.33第 3療程 265.52±71.64* 45.13±14.81* 37.46±10.64*組 別 時間聯(lián)合組 治療前（n＝41）第 1療程第2療程

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表4。聯(lián)合組總有效率高于常規(guī)組（P＜0.05）。

表4 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表5。聯(lián)合組與常規(guī)組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表5 兩組經(jīng)治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n）

3 討 論

SCI由于外界暴力因素或原發(fā)性損傷后生理生化機制，導(dǎo)致局部病灶區(qū)域的正常組織產(chǎn)生自身破壞性病變，從而使損傷程度加深，損傷范圍擴大［11］。而NB作為SCI后最為常見的繼發(fā)性癥狀，多數(shù)是由于神經(jīng)系統(tǒng)病變而導(dǎo)致的逼尿肌與膀胱括約肌之間的協(xié)同功能失調(diào)，使膀胱正常的貯藏尿液或排泄尿液功能產(chǎn)生障礙，而發(fā)生相應(yīng)的下尿路癥狀，不但給患者日常生活帶來極大的不便，同時也會給其家屬帶來極大的負擔(dān)［12］。而中醫(yī)學(xué)認為，SCI后并發(fā)NB又可歸屬于“癃閉”的范疇，而其中又以濁瘀阻塞證癃閉最為常見，是典型的本虛標(biāo)實之證，其中虛證是指病程日久而導(dǎo)致脾腎虧虛，脾虛則運化無力，升降失司，腎虛則氣化不利，不及州都，而其中實證是指由于跌打損傷而導(dǎo)致瘀血敗精內(nèi)結(jié)，阻塞尿路，水道不通，所以本病病情較為復(fù)雜，一般以虛實夾雜為主要表現(xiàn)［4］。所以其中醫(yī)治法應(yīng)以行瘀散結(jié)為主，再輔以升清降濁、溫補腎陽、通利水道、理氣活血等法。

在自擬利腎通瘀湯的藥物組成上，以酒大黃為君藥，其味苦而寒，有較強的活血逐瘀通經(jīng)之力，既可下瘀血，又可清瘀熱，同時在將其酒制之后，使其活血之力得到增強；以芒硝與郁金為臣藥，兩藥合用共同增強君藥通瘀散結(jié)之效；以川芎、三七、白術(shù)、升麻、肉桂、附子、茯苓、澤瀉為佐藥，其中川芎與三七兩藥配合共達理氣活血之效，同時可應(yīng)用三七止血之能，以防止諸藥活血之力過強而引發(fā)出血不止，其中白術(shù)與升麻兩藥配合共達益氣健脾、升清降濁之效，其中肉桂與附子兩藥配合共達溫腎通陽之效，其中茯苓與澤瀉兩藥配合共達利水滲濕之效；以甘草為使藥，即可緩解諸藥之毒性，又可協(xié)調(diào)諸藥之力，本方諸藥配合使用，共奏行瘀散結(jié)、升清降濁、溫補腎陽、通利水道、理氣活血之功［13］。

在推拿穴位的選擇上，以中極、氣海、關(guān)元為主穴，中極穴即是任脈之會，又是膀胱之募穴，同時也是膀胱之氣聚集之地，與氣海與關(guān)元兩穴配合，共同溫補下焦、升提元氣，通調(diào)水道，以促進膀胱排空；以腎腧、膀胱俞、脾腧為輔穴，三穴均為背俞穴，通過調(diào)節(jié)相應(yīng)的臟腑之功能，來輔助主穴以達到升清降濁、溫補腎陽、通利水道、理氣活血之功［14］。再通過點揉法［15］按壓相關(guān)腧穴，即可舒緩相應(yīng)穴位經(jīng)絡(luò)不通之證，又可通過揉按之余溫來溫補相應(yīng)臟腑，提高膀胱氣化之能，以改善其瘀閉不通的表現(xiàn)。同時配合雙手推按膀胱體，使穴位刺激作用與機械擠壓力刺激相結(jié)合，使膀胱反射性收縮增加，以改善其儲尿與排尿的功能［16］。

本觀察表明，不論是從排尿日記與尿流動力學(xué)檢查中的各項指標(biāo)比較結(jié)果分析，還是從中醫(yī)證候療效的比較結(jié)果分析，聯(lián)合組均要優(yōu)于基礎(chǔ)組，說明聯(lián)合組的治療方式更適用于SCI后合并NB的患者。同時兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況未有明顯的差異，再加上中藥還有的毒副作用小，適用范圍廣，中醫(yī)推拿無損傷性等諸多優(yōu)點，更說明新的治療方式較單一的西醫(yī)傳統(tǒng)治療手段更具優(yōu)勢，但也存在著諸如辨證不清，藥量難以把握，中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問題，中醫(yī)學(xué)博大精深，需要進一步繼承創(chuàng)新和研究探索。