程晨 王靜張 晶李櫻

（武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津 300162）

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是一種糖尿病急性并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為高血糖、高血酮、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等，重者可并發(fā)急性腎衰竭、休克，如不及時有效治療，容易導(dǎo)致死亡［1］。目前，DKA發(fā)病后西醫(yī)常給予對癥支持治療，其中胰島素泵可通過微管將胰島素持續(xù)輸入皮下，并模擬正常胰島素分泌曲線，能在短時間內(nèi)控制患者血糖水平，在臨床上應(yīng)用廣泛［2］。研究顯示［3］，中醫(yī)藥在本病治療上積累了豐富的經(jīng)驗，可調(diào)節(jié)患者機體代謝，減輕相關(guān)臟器損傷，緩解臨床癥狀，效果肯定。基于此，本研究用解毒化濁湯輔助胰島素泵治療DKA，以期為此類患者的治療提供臨床指導(dǎo)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷標準參考世界衛(wèi)生組織1999年頒布的糖尿病診斷標準［4］。中醫(yī)診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］擬定（口干唇燥，頭暈眼花，耳鳴，尿頻量多，混如脂膏，心煩難眠，舌質(zhì)紅無苔，脈象細弦數(shù)）。2）納入標準：符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準者；年齡18～80歲；經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)、脈血氣分析等檢查診斷為酮癥酸中毒者；經(jīng)本院倫理委員會批準，且患者自愿簽署知情同意書。3）排除標準：由饑餓、酒精等其他原因引起的酮癥酸中毒者；急診搶救后pH≥7.3者；合并嚴重心、肝、腎功能不全者；合并血液、內(nèi)分泌、腫瘤等慢性疾病者；有嚴重過敏史者，妊娠或哺乳期婦女；依從性差或有精神障礙無法配合本研究者。

1.2 臨床資料 選取2016年3月至2017年7月筆者所在醫(yī)院診治的DKA患者94例，按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組與對照組各47例。研究組男性26例，女性 21例；平均年齡（43.67±11.24）歲；糖尿病平均病程（13.26±3.11）年；Ⅰ型糖尿病者9例，Ⅱ型糖尿病者 38 例；體質(zhì)量指數(shù)（22.31±1.26） kg/m2；有吸煙史者23例，飲酒史者19例。對照組男性28例，女性19例；平均年齡（42.38±12.47）歲；糖尿病平均病程（12.76±2.95）年；Ⅰ型糖尿病者8例，Ⅱ型糖尿病者39例；體質(zhì)量指數(shù)（22.37±1.18） kg/m2；有吸煙史者 22 例，飲酒史者21例。兩組性別、年齡、病程等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）基礎(chǔ)治療：兩組均給予基礎(chǔ)治療［6］，包括補液支持、糾正酸中毒、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡、抗感染治療等，并根據(jù)患者情況進行鎮(zhèn)痛、解痙攣、胃腸減壓、肥皂水灌腸等對癥治療。2）對照組：給予胰島素泵治療［7］。用712智能胰島素泵（購自美國Medtronic公司），經(jīng)連接導(dǎo)管持續(xù)皮下輸入胰島素，用量為0.1 U/（kg·h），酮體檢查結(jié)果顯示為陰性后，將用量降為0.05 U/（kg·h），治療過程中注意監(jiān)測患者血糖、血壓、心率、尿量，并據(jù)此調(diào)整輸液速度，防止心力衰竭發(fā)生。持續(xù)治療3 d。3）研究組：在對照組基礎(chǔ)上輔以解毒化濁湯治療。組方：生石膏 30 g，葛根 20 g，天花粉 10 g，石菖蒲 12 g，藿香 10 g，黃芩 10 g，紫蘇葉 10 g，黃連 9 g。 隨癥加減：惡心嘔吐者加竹茹10 g，代赭石30 g；高熱者加牡丹皮 10 g，水牛角30 g；腹瀉重者加白術(shù)10 g，蒼術(shù)10 g。每日1劑，加水煎煮30 min，取200 mL分早、晚2次溫服，昏迷者留置胃管給藥。持續(xù)治療3 d。

1.4 觀察指標 1）中醫(yī)證候積分：針對中醫(yī)診斷標準中除舌脈外，癥狀按照正常、輕度、中度、重度分別評以0分、1分、2分、3分，總分 0～18分，得分越高表示癥狀越嚴重。2）免疫生化指標：治療前和治療后分別空腹抽取患者肘部靜脈血6 mL，一式3份各2 mL，分別用血液生化分析儀檢測兩組治療前后血糖、血酮體水平；比色法檢測血清總抗氧化能力（T-AOC）、總超氧化物歧化酶（T-SOD）水平，具體操作參考試劑盒（購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司）說明書；酶聯(lián)免疫分析法檢測血清 C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10），具體操作參考試劑盒（購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司）說明書。1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］評價治療效果。顯效：治療后臨床癥狀基本消失，血糖、血酮體水平得到控制，中醫(yī)證候積分減少≥70%。有效：治療后上述指標有所改善，中醫(yī)證候積分減少≥30%。無效：治療后上述指標無改善或加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%?？傆行?顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間或組內(nèi)比較采用t值檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）描述，組間或組內(nèi)比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。治療后，兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前（均P＜0.05），且研究組低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 n 治療前 治療后研究組 47 12.39±2.64 5.53±1.02*△對照組 47 12.45±2.59 6.48±1.27*

2.2 兩組治療前后血糖、血酮體水平比較 見表2。治療后，兩組血糖、血酮體水平均低于治療前 （均P＜0.05），且研究組均低于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血糖、血酮體水平比較（mmol/L，±s）

表2 兩組治療前后血糖、血酮體水平比較（mmol/L，±s）

組 別 時 間 血糖 血酮體研究組 治療前 23.67±3.48 7.61±1.09（n＝47） 治療后 11.08±1.83*△ 3.21±0.67*△對照組 治療前 23.45±3.52 7.68±1.14（n＝47） 治療后 12.27±1.94* 4.57±0.74*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。研究組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 兩組治療前后T-AOC、T-SOD水平比較 見表4。治療后，兩組T-AOC、T-SOD水平均高于治療前（均P＜0.05），且研究組均高于對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后T-AOC、T-SOD水平比較（U/mL，±s）

組 別 時間 T-AOC T-SOD研究組 治療前 4.39±0.54 76.02±6.79（n＝47） 治療后 7.35±0.82*△ 97.33±8.75*△對照組 治療前 4.36±0.58 76.38±6.84（n＝47） 治療后 6.73±0.71* 92.35±8.59*

2.5 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表5。治療后，兩組 CRP、TNF-α、IL-6、IL-10 水平均低于治療前（均P＜0.05），且研究組均低于對照組（均P＜0.05）。

表5 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表5 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

組 別 時 間CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L） IL-10（ng/L）研究組 治療前（n＝47） 治療后對照組 治療前24.89±3.57 21.37±2.37 12.55±1.50 162.35±25.01 12.36±2.11*△ 13.46±1.58*△ 5.36±0.69*△ 122.43±18.45*△25.37±3.54 21.29±2.35 12.67±1.56 159.67±24.67（n＝47） 治療后15.72±2.34* 15.67±1.73* 6.88±0.81*134.28±21.16*

3 討 論

DKA病因復(fù)雜，一般認為不規(guī)律用藥、胃腸道疾病、感染、外傷等因素均可誘使糖尿病患者出現(xiàn)DKA。研究表明［8］，DKA與糖代謝激素異常有關(guān)，胰島素絕對或相對缺乏，或升糖激素增加引起胰島素敏感性降低，可導(dǎo)致患者血糖升高，引發(fā)代謝紊亂，從而產(chǎn)生酮血癥及代謝性酸中毒。T-AOC是機體抗氧化物質(zhì)及對抗過氧化損傷能力的總和，可代表酶性、非酶性抗氧化物的總體水平；SOD是機體重要的抗氧化酶，能清除體內(nèi)氧自由基，與T-AOC聯(lián)合可反映患者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平［9］。 近期有學(xué)者認為［10-11］，CRP 是一種急性應(yīng)激蛋白，感染、組織損傷等因素均可導(dǎo)致DKA患者血漿水平迅速升高，并激活補體、加強吞噬細胞作用，以清除體內(nèi)病原微生物或壞死的組織細胞；IL-6是一種趨化因子，可刺激CRP的產(chǎn)生及其他促炎細胞因子的釋放，加重機體炎癥反應(yīng)。IL-10是一種重要的抗炎細胞因子，可抑制Th1細胞免疫應(yīng)答、巨噬細胞抗原提呈及相關(guān)細胞因子合成，并促進B細胞增殖、分化及抗體合成，從而減輕機體炎癥反應(yīng)。

DKA屬于中醫(yī)學(xué)中“消渴”“昏迷”等范疇，《內(nèi)經(jīng)·素問·奇病論》指出“此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。中醫(yī)學(xué)認為［12］，長期飲食過度、醇酒厚味可損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運化失司，內(nèi)熱蘊積，致使津液不足，抑或先天稟賦不足，體虛而津虧，發(fā)為消渴，因此治療應(yīng)遵循祛濕化濁、調(diào)節(jié)津液的原則。

本研究所用的解毒化濁湯具有生津消渴、解毒化濁的功效，其中生石膏、葛根、天花粉可清熱瀉火、消煩止渴，排膿消腫；石菖蒲、藿香開竅醒神，化濕開胃；黃芩、黃連清熱除濕，利尿排毒；蘇葉散寒解表，寬中理氣?，F(xiàn)代藥理研究顯示，葛根中的葛根黃酮可有效清除體內(nèi)自由基，促進SOD合成，保護機體組織，另外其還能抑制糖蛋白基化進程，下調(diào)血清糖基化產(chǎn)物受體表達，阻斷糖尿病并發(fā)癥誘因［13］。石菖蒲中的揮發(fā)性油不僅能抑制突觸傳遞神經(jīng)遞質(zhì)，提高腦組織興奮域，發(fā)揮安神、鎮(zhèn)靜的作用，還能減少TNF-α、IL-1β等炎性因子的表達，抑制膠質(zhì)細胞活化，發(fā)揮抗炎功效［14］。黃芩不僅能抑制花生四烯酸代謝途徑，抑制炎癥細胞因子表達，發(fā)揮解熱、抗炎、消腫的效果，還能清除超氧化物陰離子、烷過氧自由基、羥自由基等多種自由基，發(fā)揮抗氧化損傷的作用［15］。本研究結(jié)果示，治療后研究組中醫(yī)證候積分、血糖、血酮體水平低于對照組，總有效率高于對照組，提示解毒化濁湯輔助胰島素泵治療DKA可降低患者血糖、血酮體水平，減輕臨床癥狀，提高治療總有效率。治療后研究組T-AOC、T-SOD水平高于對照組，CRP、TNF-α、IL-6、IL-10 水平低于對照組，提示二者聯(lián)合應(yīng)用能夠提高患者體內(nèi)抗氧化能力，防止氧化應(yīng)激損傷，同時減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，采用解毒化濁湯輔助胰島素泵治療DKA能緩解患者臨床癥狀，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，提高治療效果。但本研究仍存在一定不足之處，今后需增加樣本量、延長觀察時間做深一步研究。