喬德峰 趙劉樂 劉海鳳

（河北省石家莊市第八醫(yī)院，河北 石家莊 050081）

重癥急性胰腺炎是臨床消化系統(tǒng)危急重癥，其發(fā)病急驟，常伴有麻痹性腸梗阻并發(fā)癥，加重病情，可進(jìn)展為膿毒癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至引起多器官功能障礙綜合征，致使病死率居高不下［1］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療重癥急性胰腺炎并發(fā)腸梗阻尚無確切、有效藥物治療，多以營養(yǎng)支持、抗感染、胃腸減壓等常規(guī)基礎(chǔ)治療為主，但治療時(shí)間較長，不良反應(yīng)較多［2］。研究證實(shí)，中醫(yī)藥治療重癥急性胰腺炎能通過辨證和辨病相結(jié)合，多運(yùn)用清熱解毒、通里攻下、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰等治療方法，能明顯改善機(jī)體微循環(huán)，抑制腸道細(xì)菌移位，減輕全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而有效防治其并發(fā)癥，降低病死率［3］。本研究觀察了柴芩承氣湯配合奧曲肽對重癥急性胰腺炎并發(fā)腸梗阻患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、 白細(xì)胞介素-1β （IL-1β） 和 C 反應(yīng)蛋白（CRP）的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性胰腺炎診治指南》中關(guān)于重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥急性胰腺炎并發(fā)腸梗阻西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～70歲者；于發(fā)病72 h內(nèi)入院接受治療者；依從性良好，能堅(jiān)持完成本研究治療者；均自愿簽署知情同意書者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作者；合并嚴(yán)重肝、腎、心血管和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；合并惡性腫瘤或精神障礙者；哺乳期、妊娠期婦女；由于機(jī)械、麻醉、低鉀等因素所造成腸麻痹者；嚴(yán)重過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯恐委熕幬镞^敏者；伴有膿腫、假性囊腫或感染性壞死等局部并發(fā)癥者；合并脂質(zhì)代謝異?；蚱渌x性疾病者。

1.2 臨床資料 選取2015年12月至2017年9月本院診治的重癥急性胰腺炎并發(fā)腸梗阻患者102例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組各51例。對照組男性 32例，女性19例；年齡21歲～70歲，平均（48.40±6.13）歲；病程 1～66 d，平均（27.18±3.94） d；致病原因膽源性28例，暴飲暴食13例，酗酒10例；病情嚴(yán)重程度分級Ⅰ級29例，Ⅱ級22例。研究組男性34例，女性17 例；年齡 20 歲～68 歲，平均（47.93±6.08）歲；病程 1～68 d，平均（26.73±3.81）d；致病原因膽源性 26 例，暴飲暴食12例，酗酒13例；病情嚴(yán)重程度分級Ⅰ級27例，Ⅱ級24例。兩組性別、年齡、病程等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）常規(guī)治療：兩組均給予常規(guī)治療，具體有重癥監(jiān)護(hù)，禁飲、禁食，補(bǔ)液、擴(kuò)容，胃腸減壓，調(diào)節(jié)水/電解質(zhì)和酸堿平衡，抑制胃酸，血管活性藥物泵入、應(yīng)用抗生素抗感染、血液凈化、機(jī)械通氣等。2）對照組［6］：在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用奧曲肽北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司，注射液（國藥準(zhǔn)字H20061309，規(guī)格為 0.1 mg/支），行靜脈注射，開始劑量是 100 μg，然后以25～50 μg/h速度行持續(xù)靜脈微泵注射，連續(xù)治療7 d。3）研究組：在對照組治療基礎(chǔ)上服用柴芩承氣湯：黃芩 15 g，柴胡 15 g，枳實(shí) 15 g，厚樸 15 g，芒硝 20 g（沖服），生大黃20 g（后下）。加水常規(guī)煎煮至300 mL湯汁，行高位保留灌腸，保持肛管深度至肛門不少于15 cm，灌腸時(shí)間至少15 min，每日3～5次，若患者大便通暢可停止中藥灌腸，將處方中芒硝和生大黃分別減量至10 g，加水常規(guī)煎煮，改為分早晚2次口服湯汁，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）臨床療效。比較兩組治療后臨床療效。2）腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次肛門排氣時(shí)間。記錄兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次肛門排氣時(shí)間。3）急性生理和慢性健康評價(jià)指標(biāo)Ⅱ （APACHEⅡ）評分和Balthazar CT評分。4）血清TNF-α、IL-1β和CRP水平。采集兩組治療前后清晨空腹靜脈血5 mL，靜置后離心處理，分離出血清樣本，應(yīng)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清TNF-α、IL-1β水平，應(yīng)用免疫比濁法檢測血清CRP水平。5）T淋巴細(xì)胞水平。采用流式細(xì)胞儀檢測兩組治療前后T淋巴細(xì)胞水平，包括CD3+、CD4+以及CD8+水平，并計(jì)算出 CD4+/CD8+。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù) 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［7］評定兩組治療后臨床療效。顯效：胰腺形態(tài)恢復(fù)正常，臨床癥狀與體征消失，血、尿淀粉酶等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。有效：胰腺形態(tài)基本恢復(fù)正常，仍有滲出、水腫，臨床癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn)，仍有輕微腹部脹痛，血、尿淀粉酶等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)顯著改善。無效：胰腺周圍邊緣不規(guī)則，臨床癥狀與體征未好轉(zhuǎn)或惡化，血、尿淀粉酶等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)無改善。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)或組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。研究組臨床總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次肛門排氣時(shí)間比較見表2。研究組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次肛門排氣時(shí)間均短于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次肛門排氣時(shí)間比較（h，±s）

表2 兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次肛門排氣時(shí)間比較（h，±s）

組 別 n 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 首次肛門排氣時(shí)間研究組 51 26.29±5.13△ 31.08±6.44△對照組 51 35.48±6.24 39.73±7.56

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評分和Balthazar CT評分比較 見表3。治療前，兩組APACHEⅡ評分和Balthazar CT評分比較，差別均不大（均P＞0.05）。治療后，兩組APACHEⅡ評分和Balthazar CT評分均較治療前均降低（均P＜0.05），且研究組APACHEⅡ評分和Balthazar CT評分均低于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分和Balthazar CT評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分和Balthazar CT評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間 APACHEⅡ評分 Balthazar CT評分研究組 治療前 13.12±2.09 6.57±1.30（n＝51） 治療后 7.27±1.52*△ 3.39±0.67*△對照組 治療前 12.97±2.04 6.38±1.23（n＝51） 治療后 9.86±1.73* 4.40±0.86*

2.4 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β和CRP水平比較 見表4。兩組血清TNF-α、IL-1β和CRP水平均較治療前降低 （均P＜0.05），且研究組血清TNF-α、IL-1β和CRP水平均低于對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β和CRP水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β和CRP水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間 CRP（mg/L）TNF-α（pg/mL） IL-1β（pg/mL）研究組 治療前 106.35±17.29（n＝51） 治療后 37.26±6.80*△對照組 治療前 108.94±17.66 378.12±28.69 41.74±5.03 164.24±15.03*△ 9.55±1.91*△382.46±29.42 42.89±5.16（n＝51） 治療后 61.18±11.73*203.67±18.15* 15.20±2.39*

2.5 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞水平比較 見表5。兩組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較治療前升高（均P＜0.05）、CD8+水平均較治療前降低（均 P＜0.05），且研究組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組 （均P＜0.05）、CD8+水平低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞水平比較（±s）

表5 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+研究組 治療前（n＝51） 治療后對照組 治療前50.23±6.71 28.71±4.20 27.16±4.03 1.24±0.25 59.65±8.13*△ 41.85±7.49*△ 19.62±2.57*△ 2.19±0.41*△51.09±6.82 28.33±4.12 27.48±4.11 1.21±0.23（n＝51） 治療后56.28±7.43*37.26±6.38*22.06±3.72*1.80±0.34*

3 討 論

重癥急性胰腺炎多是因膽汁反流、暴飲暴食、酒精中毒等因素，造成胰腺腺泡受損壞死，合成并釋放活性酶，促使中性粒細(xì)胞以及單核、巨噬細(xì)胞被激活，大量炎癥細(xì)胞因子滲出，進(jìn)而導(dǎo)致消化道組織水腫、酸堿平衡失調(diào)以及水/電解質(zhì)紊亂，引起麻痹性腸梗阻［8］。在機(jī)體出現(xiàn)腸屏障功能障礙后，不僅能增加腹腔壓力，降低腹腔臟器血供，致使腹腔臟器功能障礙加重，還能促進(jìn)腸道內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)一步對已活化的單核、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生刺激，加重全身炎癥反應(yīng)綜合征［9］。重癥急性胰腺炎并發(fā)腸梗阻患者血清TNF-α、IL-1β和CRP水平明顯高于正常情況，且三者水平均與疾病嚴(yán)重呈明顯正相關(guān)，均可作為本病早期預(yù)測的參考性指標(biāo)［10］。炎癥因子的過度釋放能抑制機(jī)體免疫功能，加重患者病情，同時(shí)易誘發(fā)感染，增加病死率，故減輕炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫功能對于治療重癥急性胰腺炎并發(fā)腸梗阻具有重要意義［11］。奧曲肽屬于八肽環(huán)狀化合物，其功能類似于天然內(nèi)源性生長抑素，能明顯控制胃酸、胰液、胰酶泌素和膽囊素分泌，抑制膽囊排空，降低胃腸道運(yùn)動，具有保護(hù)胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞作用，從而治療胰腺炎［12］。但單純應(yīng)用奧曲肽雖能明顯改善重癥急性胰腺炎并發(fā)腸梗阻患者病情，但不能有效減輕由于胰酶異常激活而誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，臨床治療效果不甚理想［13］。

根據(jù)重癥急性胰腺炎并發(fā)腸梗阻臨床癥狀可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“結(jié)胸”“胰癉”“陽明腑實(shí)證”等范疇，在《傷寒論》中記載“結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之硬者”以及“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯”，所描述結(jié)胸癥狀與本病相類似，并指出大承氣湯能治療本病［14］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病發(fā)生與脾胃、肝膽、大腸等密切相關(guān)，多因膽道結(jié)石、飲食不節(jié)、酗酒、感受外邪等，致使脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，積而化熱，久則肝郁氣滯，造成熱結(jié)更甚，引起熱血相搏，致使血結(jié)成塊或瘀血腐膿，發(fā)為此病，故在臨床治療中應(yīng)以疏肝理氣、活血止痛為基本治療原則［15］。本研究所用柴芩承氣湯是從傳統(tǒng)處方大承氣湯加減化裁而來，方中黃芩瀉火解毒、清熱燥濕；柴胡疏肝解郁、和解表里、升陽舉陷；枳實(shí)化痰散結(jié)、破氣消積；厚樸燥濕消痰、下氣除滿；芒硝清火消腫、瀉下通便、潤燥軟堅(jiān)；生大黃清熱瀉火、解毒攻滯、涼血祛瘀；諸藥合用，具有清肝解郁、通腑行氣、活血涼血、通里攻下之功效［16］。相關(guān)藥理研究表明，黃芩中含有黃芩苷、黃酮、萜類、微量元素等多種活性成分，不僅能有效抑制炎癥反應(yīng)，降低血液中炎癥介質(zhì)含量，起到明顯抗炎作用，還具有增強(qiáng)免疫功能、抗病毒、抗氧化、清除氧自由基等多重藥理作用［17］；柴胡中主要含有柴胡皂苷成分，不僅能促進(jìn)胰腺分泌，增加胰腺腺泡懸液蛋白總量，還能改善微循環(huán)，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放，抑制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，抗內(nèi)毒素，護(hù)肝利膽促排石［18］；芒硝中主要成分是硫酸鈉，能通過在腸道內(nèi)產(chǎn)生高滲溶液來擴(kuò)大腸內(nèi)容積，減少腸內(nèi)水分吸收，發(fā)揮促進(jìn)腸蠕動和泄瀉作用，此外，還能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力和增生現(xiàn)象，調(diào)節(jié)免疫功能，同時(shí)促進(jìn)淋巴循環(huán)，發(fā)揮消腫止痛作用［19］；大黃中所含蒽醌類化合物和鞣質(zhì)成分，不僅能促進(jìn)腸蠕動和導(dǎo)瀉，有效改善腹脹和腹痛，還能穩(wěn)定胰腺腺泡溶酶體膜，降低溶酶體釋放量，抑制胰酶的合成與活性，減小巨噬細(xì)胞的吞噬功能，明顯保護(hù)腸黏膜生物學(xué)屏障［20］。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療后臨床治療總有效率高于對照組；研究組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次肛門排氣時(shí)間均低于對照組；研究組治療后APACHEⅡ評分和 Balthazar CT評分以及血清 TNF-α、IL-1β和 CRP水平均低于對照組；研究組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著高于對照組，CD8+水平低于對照組，提示對重癥急性胰腺炎并發(fā)腸梗阻患者給予柴芩承氣湯配合奧曲肽治療，能明顯提高臨床治療總有效率，縮短腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次肛門排氣時(shí)間，減小APACHEⅡ評分和Balthazar CT評分，降低血清TNF-α、IL-1β和CRP水平，改善T淋巴細(xì)胞水平。

綜上所述，柴芩承氣湯配合奧曲肽治療重癥急性胰腺炎并發(fā)腸梗阻，療效確切，同時(shí)能明顯降低血清TNF-α、IL-1β 和 CRP水平。