王景梅 王 鉦 李 兵

（北京按摩醫(yī)院，北京 100035）

按動(dòng)踩蹺法隸屬于以按動(dòng)療法為特色的按動(dòng)流派，后者是燕京地區(qū)著名的推拿流派之一，也是北京按摩醫(yī)院的特色流派。北京按摩醫(yī)院成立于1958年，以張震先生為代表的第1代學(xué)術(shù)帶頭人以及以王友仁先生 （全國(guó)第6批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師）、師瑞華先生（北京市第4批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師）為代表的第2代學(xué)術(shù)帶頭人在數(shù)十年的臨床中，總結(jié)出獨(dú)具特色、按動(dòng)結(jié)合的推拿療法，并不斷傳承完善。按動(dòng)療法的優(yōu)越性在于除了讓患者被動(dòng)接受治療外，還要求患者主動(dòng)參與治療［1-2］。而按動(dòng)踩蹺法是按動(dòng)療法的重要技巧之一，突出“按”“動(dòng)”結(jié)合的特色，講究醫(yī)患互動(dòng)，“意”“氣”“力”結(jié)合到位，在頸椎病、腰椎間盤突出癥、肩周炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［3］等臨床常見(jiàn)病中被廣泛應(yīng)用。經(jīng)臨床觀察，按動(dòng)踩蹺法在改善疼痛和功能活動(dòng)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)踩蹺法。為驗(yàn)證療效，筆者近1年采用按動(dòng)踩蹺法治療腰椎間突出癥，并與傳統(tǒng)踩蹺法進(jìn)行比較。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》［4］制定標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲；病程在7 d至2個(gè)月之內(nèi)；同意參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：巨大腰椎間盤突出，合并馬尾神經(jīng)損傷，具有手術(shù)指征者；患有腫瘤、骨結(jié)核、重度骨質(zhì)疏松者；嚴(yán)重心、腦、腎、肝功能不全及血液病有出血傾向者；精神疾病、傳染病患者；腰背部及下肢皮膚有明顯皮膚破損及感染者；嚴(yán)重駝背者；妊娠期及哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 60例患者均來(lái)自2016年9月至2017年10月北京按摩醫(yī)院推拿二科門診。按照就診順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各30例。其中治療組男性 12例，女性 18例；平均年齡（43.2±6.21）歲；平均病程（1.08±0.26）個(gè)月；L4～5椎間盤突出 8 例，L5～S1椎間盤突出 15 例，L4～5、L5～S1椎間盤均突出 7 例；其中側(cè)方突出20例，中央型突出10例。對(duì)照組男性15例，女性 15 例；平均年齡（41.98±9.36）歲；平均病程（1.23±0.12）個(gè)月；L4～5椎間盤突出 10 例，L5～S1椎間盤突出 12例，L4～5、L5～S1椎間盤均突出 8 例； 側(cè)方突出 18 例，中央型突出12例。兩組患者的性別、年齡、病程、突出位置及方向等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 治療組采用按動(dòng)踩蹺法，右側(cè)患病為例，患者俯臥于踩蹺床上，兩腋下及雙足踝下各放1墊枕，醫(yī)者穿踩蹺鞋，雙手置于踩蹺床支撐桿上以控制身體質(zhì)量：1）醫(yī)者將雙足分別置于患者雙大腿后側(cè)肌肉豐厚處，壓力以患者耐受為宜，左足固定，重心右移，以右足弓自上而下按壓大腿后側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)線1 min，然后用足掌按揉此線1 min；2）左足置于右足背，以右足跟點(diǎn)按承扶穴及殷門穴各20 s，以患者酸脹感得氣為宜；3）左足勾起患者右踝使患者屈膝，右足置于委中穴，點(diǎn)按此穴20 s，以患者酸脹得氣為宜，同時(shí)讓患者主動(dòng)后伸腰部3～5次；4）醫(yī)者雙足分別置于患者雙小腿，以右足弓波浪性按壓患者右小腿1 min；5）雙腳掌置于患者骶骨背面按揉1 min；6）患者右下肢呈反“4”字，醫(yī)者左足置于患者右踝以固定下肢，右足跟點(diǎn)按環(huán)跳穴、白環(huán)俞各20 s，以患者酸脹得氣為宜，同時(shí)讓患者主動(dòng)屈伸髖、膝3-5次；7）以左足置于患者骶骨面，右足跟撥揉夾脊及膀胱經(jīng)兩側(cè)線3～5遍，點(diǎn)按腰4、5棘突旁痛點(diǎn)及大腸俞、關(guān)元俞，點(diǎn)按腰5、骶1與髂骨之間的縫隙，每處20 s，以患者酸脹得氣為宜；8）醫(yī)者調(diào)轉(zhuǎn)身體，腳尖朝下雙足分別置于患者兩側(cè)肩背部，以雙腳掌自上而下推背部膀胱經(jīng)線至髂嵴處3遍，然后雙足跟壓于雙側(cè)髂嵴上緣，向患者遠(yuǎn)端方向用力行腰椎牽引30 s，再循膀胱經(jīng)線自臀部至足跟行雙腳掌推法1遍。對(duì)照組采用傳統(tǒng)踩蹺法［5］，1）在患者腰骶部及下肢沿督脈、膀胱經(jīng)路線適以踩壓法、揉法、撥法。2）患者取患側(cè)在上的側(cè)臥位，醫(yī)者以足跟點(diǎn)壓椎旁痛點(diǎn)，并沿患肢膽經(jīng)路線施以足擊法。3）足跟點(diǎn)按居髎、環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉穴，每穴30 s。4）患者側(cè)臥位，醫(yī)者用足推法從上背部推至足踝部。兩組患者在治療前應(yīng)及時(shí)排便，不宜過(guò)飽或過(guò)饑。注意踩蹺力度以患者耐受為度，急性期患者以遠(yuǎn)端操作為主，腰臀部刺激宜輕柔。每次治療時(shí)間為20 min，隔日治療1次，每周治療3次，分別于治療第 1、2、3、4周觀察療效。

1.4 觀察項(xiàng)目 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：疼痛程度用10 cm的長(zhǎng)的橫線表示，從0～10 cm分別標(biāo)明0～10分，0分代表無(wú)疼痛，10分為不能忍受的最劇烈的疼痛。日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)價(jià)量表（JOA）：包括主觀癥狀（9分）、運(yùn)動(dòng)障礙（6分）和日常功能活動(dòng)受限（14分），總分0～29分。患肢直腿抬高角度：用量尺測(cè)量患肢主動(dòng)抬高的角度，分別測(cè)量3次，取平均值。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］。治愈：腰腿痛等自覺(jué)癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)達(dá)70°以上，恢復(fù)正常工作。顯效：腰腿痛等自覺(jué)癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)接近70°，基本恢復(fù)工作。有效：癥狀部分消失，活動(dòng)輕度受限，可擔(dān)任較輕工作。無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善，不能勝任工作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組痊愈8例，顯效16例，有效5，無(wú)效1例，治愈率26.67%，有效率96.67%；對(duì)照組治愈3例，顯效12例，有效12例，無(wú)效3例，治愈率10.00%，有效率90.00%。兩組總有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后VAS、JOA評(píng)分及患肢直腿抬高角度比較 見(jiàn)表1。組間比較，第1、2、3、4周治療后各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。組內(nèi)比較，治療組在第1、2、3、4周治療后與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），VAS評(píng)分第1周與第2周、第3周治療后比較差異不大（P>0.05），第1周與第4周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），JOA評(píng)分及患肢直腿抬高角度第1周與第2、3周治療后差異不大（P>0.05），與第4周治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。而對(duì)照組VAS評(píng)分、JOA分值及患肢直腿抬高角度在第1周治療后與治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），在第2、3、4周治療后較治療前和第1周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.01）。上述結(jié)果說(shuō)明：按動(dòng)踩蹺法比傳統(tǒng)踩蹺法在緩解癥狀、改善患肢直腿抬高角度、提高日常生活能力等方面更有效，而且見(jiàn)效快，在治療后第1周即可收到明顯效果，在第2～4周逐漸穩(wěn)定并提高。

表1 兩組治療前后VAS、JOA評(píng)分及患肢直腿抬高角度比較（±s）

表1 兩組治療前后VAS、JOA評(píng)分及患肢直腿抬高角度比較（±s）

組 別 時(shí) 間 患肢直腿抬高角度（°）治療組 治療前 45.28±10.36（n＝30） 第 1 周 60.23±8.89第 2周 63.88±10.20 2.45±1.63 21.88±5.57第 4 周 1.99±1.95 23.56±6.23 87.03±13.15對(duì)照組 治療前 7.54±3.36 11.98±3.96 43.26±11.66（n＝30） 第 1 周 6.95±2.99 12.99±6.74 45.76±9.61第 2 周 5.22±2.85 15.28±4.97 55.23±10.96第 3 周 4.65±2.21 16.21±4.87 60.73±9.12第 4 周 4.34±2.26 18.22±5.47 70.36±12.36 VAS（分） JOA（分）7.23±2.22 12.69±4.35 3.91±2.48 19.69±5.66 2.86±1.05 20.35±5.99第 3周 66.89±11.84

2.3 安全性評(píng)價(jià) 觀察期間，治療組有1例經(jīng)第1次踩蹺后腰腿部疼痛加重，停止治療3 d后，癥狀緩解，改為其他治療方法，并及時(shí)補(bǔ)充病例。對(duì)照組有1例在第2次治療后訴腰背部皮肉疼痛，停止治療1 d后，上述癥狀緩解。無(wú)其他不良事件發(fā)生。

3 討 論

踩蹺法已經(jīng)具有幾千年的歷史，在《漢書》中有最早的關(guān)于踩蹺法的記載。古人所謂 “蹄引”“桑扶”“按蹺”“喬摩”等都是對(duì)踩蹺法的不同稱謂。唐朝以后踩蹺法逐漸被應(yīng)用于傷科疾病中。近年來(lái)不乏踩蹺法治療腰椎間盤突出癥的報(bào)道，對(duì)踩蹺法的改良和優(yōu)化也在不斷進(jìn)行中。

按動(dòng)踩蹺法就是對(duì)傳統(tǒng)踩蹺技術(shù)的改良和優(yōu)化。它隸屬于燕京地區(qū)著名推拿流派之一——按動(dòng)推拿流派。該流派的特色手法即按動(dòng)療法，指醫(yī)者通過(guò)按摩、踩蹺、器械等方法作用于患者的相應(yīng)治療區(qū)域；在治療的同時(shí)，患者能夠主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)行所需關(guān)節(jié)的緩慢、均勻而有節(jié)律的運(yùn)動(dòng)，從而達(dá)到防治疾病的治療方法。“按”的作用就是按蹻，“動(dòng)”的作用就是導(dǎo)引，“按動(dòng)”強(qiáng)調(diào)“按”（按蹻）和“動(dòng)”（導(dǎo)引）的有機(jī)融合［7］?！皠?dòng)靜結(jié)合”是按動(dòng)療法最顯著的特色，可使運(yùn)動(dòng)中的受術(shù)部位產(chǎn)生時(shí)間短、壓力大的壓應(yīng)力，從而使疼痛得到消除［8］。

按動(dòng)踩蹺法亦講究 “按動(dòng)結(jié)合”“動(dòng)靜結(jié)合”“醫(yī)患配合”，在操作時(shí)注重“意”“氣”“力”三要素合一。按動(dòng)踩蹺法治療腰椎間突出癥，著重疏通腰背部及患肢經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋和穴位，既有局部按動(dòng)踩蹺，又有遠(yuǎn)端按動(dòng)踩蹺，并配合患者活動(dòng)腰背部和下肢關(guān)節(jié)，既強(qiáng)調(diào)理筋，又注重按踩牽引及患者主動(dòng)活動(dòng)所產(chǎn)生的正骨作用，從而改善由于椎間盤髓核的突出，而導(dǎo)致的筋或骨的力學(xué)失衡［9］。而按動(dòng)踩蹺法作用面積大、作用力深透，較之用手操作和傳統(tǒng)踩蹺法，能有效改善深部小肌群（如多裂肌、回旋肌、棘突間肌、橫突間?。┑奈恢米兓脱装Y［10］。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，肌腱中的感受器對(duì)肌肉張力變化最為敏感，因此按動(dòng)結(jié)合在治療軟組織疾病時(shí)更有優(yōu)勢(shì)，即所謂“在動(dòng)中理”［11］。

踩蹺類方法能起到幫助復(fù)位和矯正脊柱畸形的作用。在腰椎棘突兩旁施以連續(xù)不斷的沖擊，使沖力傳感至后縱韌帶，迫使突出的髓核由后緣向前緣移動(dòng)，減輕髓核受壓程度；反復(fù)踩顫還有利于增加椎間孔局部軟組織的血液循環(huán)，可以起到消炎鎮(zhèn)痛的效果［12-13］?，F(xiàn)代臨床對(duì)傳統(tǒng)踩蹺法進(jìn)行了更具特色和實(shí)用性的改良，并對(duì)改良后的踩蹺法治療腰椎間盤突出癥的機(jī)理進(jìn)行了深入的研究和討論。如劉曉瑜等認(rèn)為改良踩蹺技術(shù)的運(yùn)用，能使外界力量作用于腰部一點(diǎn)，促使突出的椎間盤產(chǎn)生移動(dòng)，從而復(fù)位或部分復(fù)位，達(dá)到治療目的［14］。再如羅才貴趾壓踩蹺法能緩解肌肉痙攣，使椎間盤的外壓力增大，椎間盤內(nèi)壓力降低，使突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫刺激減輕，并使椎間關(guān)節(jié)得到相應(yīng)的調(diào)整［15］。而作為優(yōu)化后的按動(dòng)踩蹺法與傳統(tǒng)踩蹺法比較，體現(xiàn)出更好的對(duì)神經(jīng)、體液、紊亂的調(diào)節(jié)作用以及更好的對(duì)陰陽(yáng)、氣血、經(jīng)絡(luò)、筋骨的調(diào)整作用［16］。

需要說(shuō)明的是，因?yàn)榘磩?dòng)踩蹺法相對(duì)刺激強(qiáng)度較大，力度深透，在臨床實(shí)施時(shí)應(yīng)先以較輕的力度為宜，在患者能夠耐受的情況下，逐漸增加力度。對(duì)于不能耐受的壓痛點(diǎn)，不宜刺激或過(guò)重刺激，此時(shí)應(yīng)注重遠(yuǎn)端施術(shù)。