楊秀英

【中圖分類號(hào)】R657.15 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）06--01

肛周壞死性筋膜炎是一種少見病，其臨床診斷和治療尚無明確規(guī)范可循，目前關(guān)于該病的治療多屬于經(jīng)驗(yàn)性治療。該疾病進(jìn)展速度快，發(fā)病后往往迅速波及全身各處的筋膜層，易導(dǎo)致全身的大面積皮下筋膜感染與壞死，死亡率高。越早手術(shù)，患者生存率越高。有文獻(xiàn)報(bào)道，該病發(fā)病24h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，死亡率約為6%；發(fā)病24～48h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，死亡率升高至24%；發(fā)病6d后作廣泛切開引流者，死亡率高達(dá)50%以上[1]。我科于2017年7月收治1例肛周壞死性筋膜炎患者，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下：

1 病例資料

患者，男，37歲，因“肛周腫痛伴進(jìn)行性加重4天”于2017年7月11日9：56輪椅推送入院。查體：體溫36.5℃，脈搏124次/分，呼吸20次/分，血壓117/85mmHg； 患者神清，精神差，痛苦貌。舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù)。專科檢查：肛門居中，肛緣左前側(cè)11～5點(diǎn)皮膚隆起，色暗紅，3點(diǎn)皮膚發(fā)黑，觸壓痛明顯，5點(diǎn)位可觸及波動(dòng)感，陰囊后側(cè)腫脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖16.3mmol/L，wbc7.53×109/L，N80.5%，crp89.61mg/l，彩超示左側(cè)肛腸不均質(zhì)腫塊，考慮炎性?；颊呷朐汉笸瓿上嚓P(guān)檢查，于11：30急診在硬+腰麻醉下行直腸肛門多膿腫切開排膿術(shù)，膿腔搔刮術(shù)。術(shù)后予抗炎、止血、降糖、支持、補(bǔ)液、對(duì)癥等治療?；颊哂?月6日16：30出現(xiàn)便血，急診在硬+腰麻醉下行直腸探查縫合術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)截石位3點(diǎn)距肛門約4cm處滲血，出血約1000ml，縫合直腸粘膜止血。術(shù)后給予抗炎、止血、支持治療。于7月11日凌晨1：05，患者腹脹明顯，有便意，入廁后發(fā)生暈厥，醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)便血約500ml，急診在硬+腰麻醉下行直腸探查縫合術(shù)，術(shù)后予抗炎、止血、支持治療，并輸入紅細(xì)胞懸液4u。經(jīng)過每日換藥2次，每晨用肛周熏洗治療儀，配以本院自行配制的苦參湯進(jìn)行中藥熏洗治療，口服中藥透膿散加減，用以清熱解毒、消腫排膿、止痛、袪腐生肌等治療[2]。29天后治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察病情變化

2.1.1 生命體征監(jiān)測(cè) 患者于術(shù)后第一天，予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，其心率在120～130次/分，體溫在38～38.5℃，血壓正常。汗出較多，囑其多飲水，醫(yī)囑予穩(wěn)心顆粒、酒石酸美托洛爾口服，術(shù)后第二天心率降至100次/分以下，體溫正常。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)2天后，生命體征趨于平穩(wěn)，醫(yī)囑改為每日測(cè)血壓、心率4次。加強(qiáng)病房巡視，發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生并協(xié)助處理。做好基礎(chǔ)護(hù)理，及時(shí)更換病員衣褲及床單，使病人保持舒適，預(yù)防褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2 密切觀察傷口出血 患者直腸粘膜易脆、穈爛、大片散在出血點(diǎn)，解便或用力時(shí)易出血?；颊哂诘谝淮涡g(shù)后3天、8天分別出現(xiàn)大量出血現(xiàn)象，經(jīng)手術(shù)縫扎等處理后趨于穩(wěn)定。每班進(jìn)行床旁交接，查看傷口敷料情況，如發(fā)現(xiàn)敷料全層滲濕，且色為鮮紅時(shí)，立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。

2.2 心理護(hù)理 加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，因患者反復(fù)多次出血，經(jīng)過3次手術(shù)，傷口創(chuàng)面大，分泌物多，疼痛感明顯。易使患者及家屬產(chǎn)生恐懼和焦慮情緒。醫(yī)護(hù)人員要耐心的向患者及家屬做好解釋工作，告知各種治療、護(hù)理措施的目的和必要性，解釋病情，指導(dǎo)患者放松心情，配合治療，做好相關(guān)的宣教工作。在換藥及出血處理工作中忙而不亂，從容鎮(zhèn)定，技術(shù)熟練，儀表整潔，以增加患者及家屬的信任感和安全感，讓患者及家屬增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。讓家屬一直陪伴患者，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)及情緒上的波動(dòng)。

2.3 飲食指導(dǎo) 壞死性筋膜炎的患者感染面積廣、病程長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)差，需要營(yíng)養(yǎng)支持以保證創(chuàng)口的愈合，因此根據(jù)患者的具體情況，患者術(shù)后前期腸管易脆，且有散在出血點(diǎn)，因此前幾天囑其進(jìn)食少渣流質(zhì)飲食，以控制大便。同時(shí)予輸血、補(bǔ)液等以糾正低蛋白血癥、糾正水電解質(zhì)紊亂等支持治療。同時(shí)，該壞死性筋膜炎患者合并有糖尿病，因此有效控制血糖，進(jìn)食糖尿病飲食，也是保證患者預(yù)后的一個(gè)重要因素。

2.4 術(shù)后換藥護(hù)理 每天清理沖洗創(chuàng)面異常分泌物及壞死性筋膜炎組織，必要時(shí)繼續(xù)修剪創(chuàng)面壞死性組織，做到每次換藥徹底清除壞死組織至露出新鮮正常組織為止；有研究表明，肛周壞死性筋膜炎患者清創(chuàng)次數(shù)多超過2次[3]。換藥沖洗液選用甲硝唑注射液、雙氧水、碘伏溶液交替進(jìn)行。沖洗后用白克瑞[4]或是納米銀敷料換藥，保證創(chuàng)面不留死腔，確保引流通暢，促進(jìn)傷口愈合。

2.5 出院指導(dǎo) 患者病情明顯好轉(zhuǎn)，傷口正常愈合，未見明顯分泌物，換藥時(shí)疼痛減輕，大便毎日一次，便后未見疼痛和出血，囑其回家調(diào)養(yǎng)。告知患者生活要有規(guī)律，按時(shí)休息，避免勞累；保持肛門清潔，堅(jiān)持每晚及便后用中藥苦參湯坐浴；飲食宜清淡，富含營(yíng)養(yǎng)，禁辛辣飲食，進(jìn)食清淡飲食、易消化、刺激性小的食物[5]。定期來院復(fù)查，保留主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士聯(lián)系方式，適時(shí)指導(dǎo)、咨詢。

小結(jié)：肛周壞死性筋膜炎進(jìn)展迅速，病情嚴(yán)重，治療不及時(shí)容易引起死亡，因此早期及時(shí)診斷，盡早切開清創(chuàng)引流，術(shù)后合理抗生素及換藥能明顯降低壞死性筋膜炎的死亡率，通過術(shù)后密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防并發(fā)癥，做好心理護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理工作，進(jìn)行正確的飲食指導(dǎo)，有效控制血糖，通過正確、有效的換藥、沖洗，及時(shí)清除壞死組織，使傷口成功愈合，提高治愈率。

參考文獻(xiàn)

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張春蓉.智能肛周熏洗儀在痔瘡術(shù)后應(yīng)用中的療效觀察.當(dāng)代護(hù)士.2016，1：98

Singh G，Sinha S K，Adhikary S，et al.Necrotising infections of soft tissues--a clinical profile.[J].EuropeanJournal of Surgery，2002，168（6）：366.

劉貴生.肛周壞死性筋膜炎診療近況[J].結(jié)直腸肛門外科，2010，16（5） ： 332-334.

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