朱婷婷，史軍華，湯子建，冉春艷，張?bào)w江*

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科，貴州 遵義 563003；2.遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院影像科，貴州 遵義 563003)

乳腺佩吉特病(mammary Paget disease, MPD)又稱乳頭乳暈濕疹樣癌，是一種少見的特殊類型乳腺癌，約占所有乳腺癌的0.5%～5.0%[1]，好發(fā)于50～60歲絕經(jīng)后女性[2]，多為單側(cè)發(fā)病，以乳頭乳暈濕疹樣改變?yōu)樘卣鳎０榘l(fā)乳腺導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)或浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(invasive ductal carcinoma, IDC)[1]。約60% MPD病變位于中央?yún)^(qū)乳頭-乳暈復(fù)合體下方，30%～40%為多中心腫瘤，術(shù)前影像學(xué)檢查具有重要臨床意義。本研究回顧性分析22例MPD鉬靶X線乳腺攝影(molybdenum targets mammography, MTM)表現(xiàn)及6例MRI表現(xiàn)，并與病理結(jié)果相對(duì)照。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年7月—2017年4月間于我院接受手術(shù)治療的22例MPD患者，均為女性，年齡36～69歲，中位年齡49歲；14例病灶位于左側(cè)乳腺，8例位于右側(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前4周內(nèi)接受影像學(xué)檢查，經(jīng)穿刺活檢或術(shù)后病理證實(shí)為MPD。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官功能障礙；MR檢查禁忌證。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MTM 對(duì)所有患者行雙側(cè)MTM。采用GE Senographe DS X線攝影系統(tǒng)，攝內(nèi)外斜位片和頭足位片，必要時(shí)加攝局部放大、點(diǎn)壓片。

1.2.2 MR檢查 對(duì)6例行乳腺M(fèi)R檢查。采用GE 3.0T HDxt超導(dǎo)型MR掃描儀，乳腺8通道相控陣線圈。囑患者俯臥，保持靜止，使雙乳自然懸垂于線圈內(nèi)。常規(guī)掃描包括軸位梯度回波T1W(TR 480 ms，TE 7.6 ms)，軸位及矢狀位快速自旋回波脂肪抑制T2W(TR 8 100 ms，TE 35.0 ms)，F(xiàn)OV 320 mm×280 mm，層厚2 mm，層間距1 mm；DWI采用單次激發(fā)SE-EPI序列(TR 6 375 ms，TE 98.5 ms)，b值為0、1 000 s/mm2。對(duì)比增強(qiáng)掃描(dynamic contrast-enhanced MRI, DCE-MR)采用三維容積梯度回波成像脂肪抑制序列(TR 5.4 ms，TE 2.7 ms)，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，翻轉(zhuǎn)角14°。對(duì)比劑采用GD-DTPA，劑量0.2 mmol/kg體質(zhì)量，流率2 ml/s。設(shè)定8個(gè)時(shí)相，無(wú)間斷掃描，每個(gè)時(shí)相的掃描時(shí)間為60 s。將所有數(shù)據(jù)上傳至工作站進(jìn)行后處理。選取病灶最大截面且強(qiáng)化均勻的區(qū)域，手工放置ROI，獲得ROI的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線及ADC偽彩圖，避開血管、出血、壞死和囊變區(qū)。

1.3 圖像分析 由2名中級(jí)以上職稱的乳腺影像學(xué)診斷醫(yī)師采用盲法分析所有圖像，意見不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。根據(jù)2013年乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)MPD病變的MTM及MRI表現(xiàn)(病灶鈣化形態(tài)、分布及MR強(qiáng)化特點(diǎn)和時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線類型)進(jìn)行描述和評(píng)估。將病灶分為腫塊樣強(qiáng)化和非腫塊樣強(qiáng)化；將時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線分為漸升型、速升-平臺(tái)型及廓清型。

1.4 病理分型 根據(jù)病理結(jié)果將MPD分為4型：Ⅰ型，單純MPD；Ⅱ型，MPD伴發(fā)DCIS；Ⅲ型，MPD伴IDC；Ⅳ型，MPD伴微浸潤(rùn)導(dǎo)管原位癌(microinvasive ductal carcinoma in situ, DCIS-MI)。

2 結(jié)果

22例中，21例發(fā)現(xiàn)乳頭乳暈區(qū)病變(皮膚增厚、乳頭變形或凹陷及濕疹樣改變)，其中9例伴發(fā)同側(cè)乳腺內(nèi)腫塊、2例伴對(duì)側(cè)乳腺內(nèi)腫塊；1例單純?nèi)橄賹?shí)質(zhì)內(nèi)腫塊(不伴有明顯乳頭乳暈區(qū)病變)。病理結(jié)果：Ⅰ型MPD 3例，乳頭乳暈表皮內(nèi)均發(fā)現(xiàn)佩吉特細(xì)胞，無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅱ型MPD 8例，3例高核級(jí)，5例中、低核級(jí)，其中1例伴發(fā)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅲ型MPD 9例，2例高級(jí)別，7例中、低級(jí)別，其中5例伴發(fā)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、4例見DCIS成分；Ⅳ型MPD 2例，均未見腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.1 MTM表現(xiàn)及與病理對(duì)照 MTM示14例乳頭乳暈區(qū)異常，其中7例乳頭乳暈區(qū)皮膚增厚(圖1A)、鈣化，7例乳頭回縮、變形，乳頭乳暈下導(dǎo)管擴(kuò)張1例，乳頭乳暈區(qū)腫塊2例；8例乳頭乳暈區(qū)未見異常。22例乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)均顯示異常，2例可見多個(gè)病灶；其中21例可見鈣化(6例單純鈣化，6例腫塊伴鈣化，7例局灶性致密影伴鈣化，2例結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化)，1例為單純腫塊。

3例Ⅰ型MPD中，2例病灶顯示乳頭乳暈區(qū)皮膚增厚、鈣化，均為粗大鈣化，其中1例結(jié)構(gòu)扭曲伴段樣分布的粗大鈣化、Cooper韌帶增粗，1例可見腫塊伴群樣分布的多形性、粗大鈣化；1例為單純腫塊。8例Ⅱ型MPD，其中單純鈣化5例，局灶性致密影伴鈣化2例，結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化1例；鈣化形態(tài)5例為細(xì)小多形性(圖2)，3例為粗糙不均質(zhì)；鈣化分布5例為區(qū)域性，2例為段樣，1例為線樣。9例Ⅲ型MPD中，單純鈣化1例，腫塊伴鈣化4例，局灶性致密影伴鈣化4例；鈣化形態(tài)6例為細(xì)小多形性，2例為粗糙不均質(zhì)、多形性(圖1B)，2例線樣(同一患者伴多種鈣化形態(tài))；鈣化分布7例為區(qū)域性，2例為線樣。2例Ⅳ型MPD中，腫塊伴鈣化1例，局灶性致密影伴鈣化1例；鈣化形態(tài)1例為多形性、粗糙不均質(zhì)，1例為粗糙不均質(zhì)；鈣化分布1例為線樣，1例為段樣。

圖1 MPD患者，女，42歲，左乳頭反復(fù)濕疹樣改變、乳頭回縮伴左乳腫塊 A.內(nèi)外斜位MTM示左乳頭回縮，左乳頭乳暈區(qū)皮膚增厚(箭)； B.頭足位MTM示左乳外上象限多灶性腫塊(長(zhǎng)箭)伴區(qū)域性分布的多形性、粗糙不均質(zhì)鈣化(短箭) 圖2 MPD患者，女，43歲，右乳頭瘙癢、紅斑半年 A.頭足位MTM示右乳外下象限區(qū)域性分布的細(xì)小多形性、粗糙不均質(zhì)鈣化(箭)； B.病理示右側(cè)MPD伴DCIS，鏡下內(nèi)見圓形佩吉特細(xì)胞(箭；HE，×400)

圖3 MPD患者，女，43歲，左乳腫塊 A.增強(qiáng)MRI示左乳頭不對(duì)稱性明顯強(qiáng)化(長(zhǎng)箭)，左乳外下象限見段樣分布不均勻強(qiáng)化區(qū)(短箭)，且強(qiáng)化區(qū)域延伸至乳暈下區(qū)； B.DWI示左乳外下象限病變呈高信號(hào)； C.MIP示病變區(qū)供血血管明顯增多、增粗； D.增強(qiáng)MRI示左乳外上象限卵圓形腫塊呈環(huán)形強(qiáng)化

2.2 MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照 MRI均表現(xiàn)為乳頭、乳暈區(qū)不對(duì)稱性異常強(qiáng)化區(qū)(圖3A)；乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)病變強(qiáng)化；時(shí)間-信號(hào)曲線3例呈速升-平臺(tái)型，3例呈廓清型；DWI示病灶擴(kuò)散受限區(qū)面積明顯小于異常強(qiáng)化范圍(圖3A、3B)，其中4例為多灶性、多中心病變，3例累及胸壁，2例伴腋下淋巴結(jié)腫大。MIP示病變區(qū)供血血管明顯增多、增粗(圖3C)。

6例接受MR檢查，病理表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ型MPD各3例；Ⅱ型病灶均呈非腫塊樣強(qiáng)化，表現(xiàn)為段樣分布不均勻強(qiáng)化；Ⅲ型病灶呈腫塊樣環(huán)形強(qiáng)化1例(圖3D)，非腫塊樣強(qiáng)化2例，表現(xiàn)為區(qū)域性分布集簇狀強(qiáng)化。

3 討論

MPD臨床表現(xiàn)包括乳頭乳暈區(qū)皮膚瘙癢脫屑、濕疹、紅斑，乳頭糜爛或潰瘍形成、結(jié)痂、溢液，乳頭回縮或皮膚表面色素沉著，有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈的特點(diǎn)。MPD組織病理學(xué)特征是在乳頭乳暈區(qū)表皮層可見數(shù)目不等且具有腺上皮性質(zhì)的佩吉特細(xì)胞，其胞體較大，胞漿豐富淡染，胞核大及核仁明顯(圖2B)，可見核分裂象[3]，提示核內(nèi)染色質(zhì)合成旺盛，細(xì)胞增殖活性強(qiáng)。單純MPD主要表現(xiàn)為乳頭乳暈區(qū)病變，由于佩吉特細(xì)胞浸潤(rùn)皮膚，引起淋巴管阻塞、擴(kuò)張、水腫及纖維組織形成，導(dǎo)致乳頭乳暈區(qū)皮膚增厚；當(dāng)真皮層內(nèi)伴炎癥反應(yīng)時(shí)，由于漿細(xì)胞浸潤(rùn)、充血及漿液滲出[4]，急慢性炎癥反復(fù)發(fā)生，易形成特征性的病理性分泌，致乳頭乳暈區(qū)粗大鈣化形成；乳頭反復(fù)潰爛、炎性壞死，致乳頭回縮、變形。病理結(jié)果顯示，本組3例Ⅰ型MPD中，MTM示2例乳頭乳暈區(qū)皮膚增厚、鈣化，均為粗大鈣化，其中1例結(jié)構(gòu)扭曲伴段樣分布的粗大鈣化、Cooper韌帶增粗，1例示腫塊伴群樣分布的多形性、粗大鈣化；1例為單純腫塊。

佩吉特細(xì)胞起源于深部乳腺導(dǎo)管細(xì)胞，沿乳腺輸乳導(dǎo)管基底膜移行至乳頭表皮，故MPD常伴發(fā)DCIS或IDC。病理結(jié)果顯示，本組8例Ⅱ型中，MTM示5例單純鈣化，2例局灶性致密影伴鈣化，1例結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化；5例鈣化形態(tài)為細(xì)小多形性，3例粗糙不均質(zhì)；5例鈣化分布為區(qū)域性，2例段樣，1例線樣。由于DCIS病灶在乳腺導(dǎo)管內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)，向外浸潤(rùn)的趨勢(shì)較弱，可較長(zhǎng)時(shí)間不形成腫塊，MTM僅見局部結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)或不對(duì)稱性密度增高，故MPD伴DCIS多以單純鈣化為主。此外，高核級(jí)DCIS的癌細(xì)胞代謝旺盛、侵襲性較強(qiáng)，且粉刺型壞死與線樣分支狀鈣化特點(diǎn)有關(guān)[5]，提示高核級(jí)DCIS可能多以線樣、段樣分布的細(xì)小多形性、線樣鈣化為主，中、低核級(jí)則可能以區(qū)域性分布的細(xì)小多形性、粗糙不均質(zhì)鈣化為主。既往研究[6-7]發(fā)現(xiàn)癌基因Her-2在90%～100%的MPD及其伴發(fā)乳腺癌中呈過(guò)表達(dá)，多伴不規(guī)則形腫塊或局部浸潤(rùn)，易呈細(xì)小多形性或節(jié)段性鈣化；波形蛋白可在45%的MPD中表達(dá)，與腫瘤的高度侵襲性和轉(zhuǎn)移有關(guān)，提示其可能有助于癌細(xì)胞通過(guò)表皮進(jìn)行擴(kuò)散[8]。DCIS較少發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但本組1例MPD伴發(fā)DCIS患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能是波形蛋白在乳腺上皮細(xì)胞中表達(dá)所致。

研究[9]發(fā)現(xiàn)約50% MPD患者可伴發(fā)乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)腫塊，其中約90%～94%為浸潤(rùn)性癌，MPD伴IDC多以腫塊伴鈣化為主，單純鈣化少見。本組9例Ⅲ型MPD中，MTM示1例單純鈣化、4例腫塊伴鈣化、4例局灶性致密影伴鈣化；7例鈣化分布為區(qū)域性，2例為線樣；細(xì)小多形性鈣化6例，粗糙不均質(zhì)、多形性鈣化2例，線樣鈣化2例。MPD伴DCIS-MI可同時(shí)表現(xiàn)出DCIS、IDC的特性。本組2例Ⅳ型中，MTM示1例腫塊伴鈣化，1例局灶性致密影伴鈣化；1例鈣化形態(tài)呈多形性、粗糙不均質(zhì)，1例粗糙不均質(zhì)；1例鈣化分布為線樣，1例段樣。

MPD多為單側(cè)發(fā)病，病變累及乳頭時(shí)，MRI表現(xiàn)為患側(cè)乳頭不對(duì)稱性明顯異常強(qiáng)化[1]，累及乳暈及其周圍皮膚時(shí)也可呈明顯強(qiáng)化；合并乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)癌時(shí)，可見腫塊樣或非腫塊樣異常強(qiáng)化區(qū)；時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線與多數(shù)乳腺癌相似，多呈平臺(tái)型和流出型，少數(shù)MPD的MRI表現(xiàn)正常[10]。本組6例MRI均可見乳頭乳暈區(qū)不對(duì)稱性異常強(qiáng)化；乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)病變強(qiáng)化，其中5例呈非腫塊樣強(qiáng)化(病理結(jié)果為3例Ⅱ型、2例Ⅲ型)，1例呈腫塊樣環(huán)形強(qiáng)化(病理結(jié)果為Ⅲ型)；時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線3例呈速升-平臺(tái)型、3例呈廓清型。本組6例DWI均表現(xiàn)為擴(kuò)散受限區(qū)面積小于異常強(qiáng)化區(qū)，可能由于佩吉特細(xì)胞多伴慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，并存的炎性反應(yīng)導(dǎo)致病變區(qū)在擴(kuò)散圖上受限不明顯。此外，MRI檢出4例(4/6，66.67%)、MTM檢出2例(2/22，9.09%)為多灶性及多中心性病變，提示MRI對(duì)檢出該類病變更具價(jià)值。

總之，重視乳頭乳暈區(qū)觀察對(duì)正確診斷MPD至關(guān)重要；MTM中病變鈣化形態(tài)、分布特征和MRI特點(diǎn)有助于診斷MPD。