倪英群，方朝暉

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230031）

糖尿病腎臟疾病（Diabetic Kidney Disease，DKD）的發(fā)生率隨著糖尿病病程的進(jìn)展飛速增長，它的高致殘致死率逐漸成為嚴(yán)重危害糖尿病患者生命質(zhì)量的一種慢性并發(fā)癥。2014年版《中國糖尿病腎病防治專家共識》[1]明確其臨床癥狀主要為視網(wǎng)膜病變、蛋白尿、水腫、腎功能進(jìn)行性受損以及貧血等，在2型糖尿病腎臟疾病早期階段，臨床癥狀尚不明顯，主要為無癥狀性的蛋白尿以及腎小球?yàn)V過率增高。由于該病起病隱匿，不易被重視，一旦發(fā)展為臨床蛋白尿期，病情會加速進(jìn)展或形成不可逆性損害，目前西藥還缺乏特效的治療方法和手段，中醫(yī)藥具有整體調(diào)節(jié)和多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，已經(jīng)取得了良好的臨床療效。既往的研究表明，益氣養(yǎng)陰活血中藥丹蛭降糖膠囊在臨床應(yīng)用20余年，可以有效降低患者的血糖[2]、血脂[3]、干預(yù)氧化應(yīng)激[4]、改善胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)[5]、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[6]等，療效確切、溫和、安全。本研究通過觀察40例早期DKD患者治療前后相關(guān)指標(biāo)的變化，評價(jià)丹蛭降糖膠囊治療早期DKD患者的臨床療效，為其防治糖尿病微血管病變提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究患者來源于2016年1月－2017年6月期間我院內(nèi)分泌科住院的早期DKD患者40例，隨機(jī)分為對照組10例，男7例，女3例，年齡61.1±12.48歲和治療組30例，男23例，女7例，年齡59.60 ±12.05歲。2組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；2）參考Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)文獻(xiàn)[8]，選取腎小球?yàn)V過率（glomeruar fi ltration rate，GFR）＞ 60 mL/min/1.73 m2、尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin creatinine ratio，ACR）30～300 mg/mmoL之間的患者，即DKD Ⅰ-Ⅲ期的患者；3）參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（第九版）[9]、中藥新藥糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則[10]，符合中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會制定的《糖尿病腎臟疾病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》，辨證分型主證為腎氣陰兩虛、兼證為血瘀的患者[11]，腎氣陰兩虛主癥包括腰膝酸軟、夜尿頻有泡沫、下肢水腫、齒搖發(fā)落， 次癥包括神疲乏力、心悸失眠等；血瘀證包括肢體麻木、皮膚干燥或甲錯(cuò)等。其中中醫(yī)癥狀量化積分分級標(biāo)準(zhǔn)：輕度：6≤總分≤20；中度：21≤總分≤38；重度：總分≥39；顯效：中醫(yī)癥狀量化積分減少≥70%；有效：中醫(yī)癥狀量化積分減少≥30%；無效：中醫(yī)癥狀量化積分減少＜30%；4）年齡在40～84歲之間；5）遵從實(shí)驗(yàn)要求，自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡＜40歲或＞84歲；2）妊娠期、哺乳期婦女及準(zhǔn)備妊娠者；3）過敏體質(zhì)或?qū)Φを谓堤悄z囊成分過敏者；4）近1個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒、腎炎、心功能不全、感染、發(fā)熱等原因引起的蛋白尿患者；5）患有嚴(yán)重的心、腦、腎或造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病者。

1.4 治療方法 對照組：基礎(chǔ)治療（糖尿病健康教育及飲食、運(yùn)動(dòng)療法，予以降糖、降壓、調(diào)脂等基礎(chǔ)用藥，并根據(jù)患者臨床癥狀及時(shí)對癥治療）。治療組：基礎(chǔ)治療+丹蛭降糖膠囊。服藥方法：丹蛭降糖膠囊（由安徽省中醫(yī)院制劑中心提供，批號20160108，每粒膠囊0.35 g）：每次5粒，3次/d，口服。實(shí)驗(yàn)周期：20周。實(shí)驗(yàn)前后分別檢測相關(guān)指標(biāo)并做統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 觀察指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)所需生化指標(biāo)均由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生化實(shí)驗(yàn)室測定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，均數(shù)間采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對中醫(yī)癥狀量化總積分的影響 治療前2組患者中醫(yī)癥狀量化總積分無明顯差異（P＞0.05）；與對照組比較治療組治療后中醫(yī)癥狀量化總積分顯著減少（P＜0.05），治療組治療后比治療前中醫(yī)癥狀量化總積分明顯減小（P＜0.05）；治療組和對照組中醫(yī)療效比較，對照組和治療組總有效率分別為70%和86.67%，且2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.2 對FPG、2hPG及HbA1c的影響 2組治療前FPG、2hPG及HbA1c水平指標(biāo)比較無明顯差異，P＞0.05。加用丹蛭降糖膠囊治療后，治療組FPG、2hPG較對照組治療后均明顯降低（P＜0.05），與治療組治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。HbA1c水平較同組治療前顯著降低（P＜0.05），但與對照組治療后比較水平下降，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.3 2組尿ACR、Scr、GFR、BUN指標(biāo)的比較 2組治療前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，2組治療后比較，治療組ACR下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，與治療組治療前相比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。血肌酐、腎小球?yàn)V過率、尿素氮水平2組間治療前后無明顯變化，P＞0.05。見表2。

表1 2組治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平的比較（x±s）

表2 2組尿ACR、GFR、Scr、BUN指標(biāo)的比較（x±s）

3 討論

糖尿病腎臟疾病常常損傷靶器官，易導(dǎo)致腎臟生理結(jié)構(gòu)病變、腎功能的損傷甚至終末期腎衰竭，給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，早診斷、早治療，防止疾病的進(jìn)展。目前臨床上單純使用降糖藥、ACEⅠ 類降壓藥等綜合治療手段，沒有達(dá)到理想的改善微循環(huán)、保護(hù)腎功能的效果。

中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有對該病及證候進(jìn)行具體的劃分，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可歸屬于“腎消”“尿濁”“關(guān)格”[12]等范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為，消渴日久，陰虛燥熱，傷津耗液損氣，逐漸演變?yōu)殛庩枤庋闾?，濕濁之邪久積體內(nèi)，夾有痰、熱、瘀血互擾，久而絡(luò)脈瘀阻、津凝痰聚[13]，傷及血脈，致使腎臟血管通透性增加，導(dǎo)致蛋白漏出、尿蛋白增加等。病機(jī)特點(diǎn)以腎虛血瘀為主，兼有氣陰兩虛，瘀血是其病理產(chǎn)物，也是致病因素[14]，益氣養(yǎng)陰活血法是防治糖尿病腎病的關(guān)鍵。據(jù)此，我們結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出補(bǔ)腎益氣、活血化瘀的丹蛭降糖膠囊，太子參、生地黃、菟絲子補(bǔ)益腎氣、滋養(yǎng)腎陰，牡丹皮、水蛭活血祛瘀通絡(luò)，澤瀉利尿消腫祛濕化濁?，F(xiàn)代藥理研究表明，太子參富含甾醇類、氨基酸及微量元素等多種化學(xué)成分，降糖的同時(shí)還具有抗氧化應(yīng)激的作用[15]；生地黃具有明顯的降糖作用，能夠清除超氧自由基，調(diào)節(jié)免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)[16]；菟絲子可使糖尿病大鼠血糖明顯下降，同時(shí)可抗衰老和保護(hù)腎臟組織[17]；丹皮多糖能降糖、調(diào)脂，提高胰島素受體結(jié)合率，丹皮酚能夠抑制血小板聚集繼而抑制粥樣硬化斑塊的形成[18]；水蛭素可抗凝血、抗血栓及抗血小板聚集；水蛭煎液通過改善血液流變性和前列腺素的代謝而改善腎臟缺血[19]；澤瀉的脂溶性成分能夠降低血中膽固醇，它的甲醇熱提取物可以抑制ⅠC還具有抗腎炎活性[20]。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，加用丹蛭降糖膠囊治療后，患者的血糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白/肌酐下降明顯，腎小球?yàn)V過率無明顯變化，可能由于早期糖尿病腎病患者大多存在腎小球高濾過，因此治療效果更多體現(xiàn)在維持正常腎小球?yàn)V過率或預(yù)防其降低，提示丹蛭降糖膠囊能夠保護(hù)腎臟、減輕糖尿病腎病患者臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量和改善預(yù)后。其作用機(jī)制可能是通過降血糖、抗氧化應(yīng)激、抑制血栓形成等保護(hù)血管內(nèi)皮的功能，從而達(dá)到改善腎臟微循環(huán)、消減尿微量蛋白的作用。