體像障礙是指患者對(duì)外觀輕微的缺陷，產(chǎn)生過度的痛苦和社會(huì)功能受損的一種心理障礙[1]。體像障礙患者存在“體像認(rèn)知失調(diào)”，對(duì)自身體像態(tài)度與行為的認(rèn)知相互矛盾，對(duì)體像的錯(cuò)誤認(rèn)知和想象，從而導(dǎo)致負(fù)性情緒[2]?？谇徽颊咧畜w像障礙發(fā)生率約為8.9%～13.8%[3，4]?？谇徽w像障礙患者過于關(guān)注自身頜面部外貌不足，并因此產(chǎn)生明顯的心理壓力，以至于對(duì)工作、生活產(chǎn)生負(fù)面影響；此外，這類患者對(duì)正畸治療的臨床滿意度往往較低，容易產(chǎn)生臨床醫(yī)療糾紛[5～7]。研究表明[8]，體像障礙患者如果只接受矯正治療，患者體像雖然得到改善，但一些患者的痛苦并未減輕，這些患者甚至把注意力集中到身體其他部位，形成新“缺陷”[9]，顯著影響著患者的心理健康[10，11]。目前，口腔正畸臨床醫(yī)護(hù)人員往往致力于患者錯(cuò)頜畸形的臨床治療，忽視了對(duì)其心理健康的關(guān)注[12，13]。如果在正畸治療的同時(shí)，對(duì)此類患者采取認(rèn)知行為心理治療，可能得到更好的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年7月～2018年2月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫精神衛(wèi)生中心口腔正畸科接受正畸治療的頜面部體像障礙患者。所有樣本符合入組標(biāo)準(zhǔn)[參照美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4版(DSM-Ⅳ)診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]]：(1)患者過度關(guān)注自身牙齒、頜面部的不足，甚至是主觀想象的“缺陷”；(2)這種過度關(guān)注導(dǎo)致患者存在時(shí)間長于6個(gè)月的心理困擾，甚至社會(huì)功能受損；(3)心理困擾的嚴(yán)重程度與牙齒、頜面部的不足不相匹配；(4)無其他嚴(yán)重的精神心理疾病。共入組40名口腔正畸臨床的體像障礙患者，年齡16～40歲，平均(20.98±4.79)歲，隨機(jī)分為兩組。研究組20例，男7例，女13例；平均年齡(20.76±5.02)歲。對(duì)照組20例，男8例，女12例；平均年齡(21.10±4.67)歲。兩組性別構(gòu)成和年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 測評(píng)工具 兩組患者在治療開始前和治療結(jié)束后，分別采用以下量表、問卷進(jìn)行測量。(1)癥狀自評(píng)量表(SCL-90)[15]，反映心理癥狀情況；焦慮自評(píng)量表(SAS)[16]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[17]用于評(píng)定焦慮和抑郁水平。(2)簡明健康狀況量表(SF-36)[18]：用于評(píng)估患者生活質(zhì)量。共36個(gè)項(xiàng)目，包括生理功能、社會(huì)功能、情感職能、生理職能、精神健康、精力、軀體疼痛和健康總體自評(píng)8個(gè)維度。分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越好。(3)體像自評(píng)問卷(BIQ)[19]：用于評(píng)價(jià)患者的體像滿意度。共31個(gè)題目，4個(gè)維度：①體貌滿意度：對(duì)自身體像的滿意度；②心理痛苦度：“體貌缺陷”對(duì)心理功能造成的影響；③功能影響度：“體貌缺陷”對(duì)社會(huì)功能及生活造成的影響；④易貌愿望度：尋求體貌改變的愿望和動(dòng)機(jī)。

1.2.2 干預(yù)方法 研究組接受正畸臨床治療及認(rèn)知行為治療，對(duì)照組接受常規(guī)正畸臨床治療。

認(rèn)知行為治療由同1名經(jīng)過認(rèn)知行為療法系統(tǒng)培訓(xùn)的國家二級(jí)心理咨詢師完成，在患者每次正畸復(fù)診時(shí)進(jìn)行，每周1次，共8次，每次50 min。本研究采用針對(duì)體像障礙開發(fā)的模式化認(rèn)知行為治療[20, 21]，并制定成干預(yù)手冊，確保治療目標(biāo)和內(nèi)容，減少干預(yù)過程中可能產(chǎn)生的差異。治療包括，第一階段：以心理教育為重點(diǎn)(第1周)，對(duì)患者正畸相關(guān)知識(shí)宣教，及對(duì)體像障礙的發(fā)展和維持的認(rèn)知行為模型進(jìn)行了解，根據(jù)患者情緒制定個(gè)性化治療方案，并建立良好的咨詢關(guān)系；第二階段：核心治療(2～7周)，開始與患者探討認(rèn)知、情緒和行動(dòng)三者之間的關(guān)系。幫助患者了解到錯(cuò)誤和負(fù)性的認(rèn)知模式可以導(dǎo)致不良情緒(如：焦慮、抑郁等)的出現(xiàn)，最終影響個(gè)人的生活狀態(tài) 。首先，通過采用認(rèn)知技術(shù)(如蘇格拉底式提問、自我審查技術(shù))來找出錯(cuò)誤認(rèn)知(如“牙齒不整齊丑陋，他人會(huì)取笑我”)，運(yùn)用功能失調(diào)性思維記錄(DTR)識(shí)別和評(píng)估與體像障礙相關(guān)的信念和行為，隨著患者對(duì)消極想法和關(guān)于其外表的中間信念的進(jìn)展，治療師幫助其識(shí)別和修改更深層次的(核心)信念，例如“我毫無價(jià)值”或“我不可愛”。知覺再訓(xùn)練與正念技能相結(jié)合，幫助患者學(xué)會(huì)客觀觀察全身及周圍環(huán)境，而不是選擇性地關(guān)注感知缺陷處，并認(rèn)識(shí)到自我價(jià)值包含了外表以外的因素，如智力、品質(zhì)、能力；其次，引入暴露和反應(yīng)預(yù)防(ERP)針對(duì)患者的回避行為(如社交場合、工作或?qū)W校)，學(xué)習(xí)放松技巧后，治療師和患者建構(gòu)引發(fā)焦慮或不適的情景暴露等級(jí)(如獨(dú)自待在家中；戴口罩去學(xué)校；不帶口罩去學(xué)校)，進(jìn)行系統(tǒng)脫敏。另一方面，監(jiān)測患者進(jìn)行儀式行為(如過度照鏡子)的頻率和環(huán)境，并讓患者學(xué)會(huì)減少儀式行為。第三階段：預(yù)防復(fù)發(fā)(最后1周)，隨著患者不合理信念的改變，情緒得到改善，儀式行為減少，安排健康、有價(jià)值的活動(dòng)(如興趣班，體育鍛煉)以取代對(duì)體像障礙相關(guān)的不良行為，并教導(dǎo)患者進(jìn)行自我治療。在認(rèn)知行為治療時(shí)告知其家人共同參加、配合支持，一起為患者創(chuàng)造持續(xù)性的認(rèn)知行為治療環(huán)境。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后SCL-90、SAS、SDS評(píng)分比較 研究組8周治療后，SCL-90軀體化、強(qiáng)迫、抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)、精神病性、其他因子評(píng)分較治療前降低(P<0.05)；SAS、SDS評(píng)分較治療前降低(P<0.05)。對(duì)照組SCL-90強(qiáng)迫、焦慮因子評(píng)分較治療前降低(P<0.05)。治療后研究組SCL-90軀體化、強(qiáng)迫、抑郁、焦慮、偏執(zhí)因子評(píng)分和SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后SCL-90、SAS、SDS評(píng)分比較

2.2 兩組治療前后BIQ、SF-36評(píng)分比較 研究組8周治療后，BIQ體貌滿意度維度評(píng)分較治療前升高(P<0.05)，易貌愿望、心理痛苦和功能影響維度評(píng)分較治療前降低(P<0.05)；SF-36評(píng)分較治療前升高(P<0.05)。對(duì)照組治療后BIQ易貌愿望評(píng)分較治療前降低(P<0.05)。治療后研究組BIQ在體貌滿意度維度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，心理痛苦、易貌愿望維度評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后BIQ、SF-36評(píng)分比較

3 討論

正畸臨床的體像障礙患者過度關(guān)注牙齒、頜面部外貌的不足，并且對(duì)自身外貌產(chǎn)生消極、否定的看法，患者過度關(guān)注知覺缺陷而忽視整體視覺刺激元素，不合理認(rèn)知產(chǎn)生消極情緒(如焦慮、羞恥、悲傷)，進(jìn)一步提高選擇性注意到的缺陷。為了消除痛苦的情緒，患者進(jìn)行一些儀式行為(如過度修飾、尋求手術(shù))和避免暴露缺陷的情景或環(huán)境(如社交活動(dòng)、學(xué)校)，以這種方式雖然可以暫時(shí)減輕負(fù)面情緒，但卻維持了功能不良的相關(guān)信念，從而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致日常工作生活受到嚴(yán)重影響[1,20,22]。多項(xiàng)研究表明[8,20,21,23]，認(rèn)知行為治療對(duì)體像障礙患者的癥狀及心理狀態(tài)(如抑郁癥狀)有效，且效果具有一定的維持性。

本研究中，研究組在接受正畸治療的同時(shí)，給予模式化認(rèn)知行為治療，經(jīng)過8周治療后結(jié)果顯示，認(rèn)知行為治療對(duì)口腔正畸臨床體像障礙的體像滿意度產(chǎn)生了積極的影響，研究組患者的BIQ各維度均得到了改善，并在體貌滿意度、心理痛苦及易貌愿望3個(gè)維度中的改善較對(duì)照組顯著，而對(duì)照組僅在易貌愿望維度的評(píng)分得到了降低。提示常規(guī)正畸治療雖能在一定程度上緩解正畸體像障礙患者改變的感知缺陷，降低患者改變體貌的愿望，減少醫(yī)療求助，但對(duì)照組的焦慮抑郁水平治療前后均無變化(P>0.05)，并不能有效緩解患者痛苦程度及心理異常，前人研究與本研究一致[8]，也有研究顯示[24]，患者在口腔正畸治療后，對(duì)治療效果滿意度并不高，有些患者甚至對(duì)自己新體貌存在低接納度，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，發(fā)生醫(yī)療糾紛。這可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)正畸治療并未解決體像障礙患者根源問題—關(guān)于體貌的歪曲、錯(cuò)誤認(rèn)知。

本研究結(jié)果顯示，研究組在進(jìn)行認(rèn)知行為治療治療后SAS、SDS量表評(píng)分降低， SCL-90中多種精神癥狀(軀體化、恐怖、偏執(zhí)、精神病性、其他)得到了改善。且研究組SCL-90軀體化、強(qiáng)迫、抑郁、焦慮、偏執(zhí)因子評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。認(rèn)知科學(xué)認(rèn)為體像是指大腦關(guān)于身體感覺的整合，與個(gè)體的情緒和人格緊密的結(jié)合，成為自我評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)的同時(shí)，也為身體活動(dòng)提供參考。當(dāng)患者的體像認(rèn)知失調(diào)增加，所造成的心理壓力也隨之增大。對(duì)體像認(rèn)知的病理性的想象是體像障礙患者認(rèn)識(shí)體像的依據(jù)[2]。在關(guān)于體像障礙患者人格特征的研究中表明[22,25]，患者存在將自身缺陷過度放大，期望通過臨床口腔正畸治療來達(dá)到外貌的改變，過度關(guān)注自身行為而忽略了自己的認(rèn)知和情緒。認(rèn)知行為治療[26]通過矯正患者對(duì)自身體像的不合理假設(shè)和信念，使焦慮、抑郁、恐懼等情緒和不良行為得到積極影響，并幫助患者在治療情景發(fā)生改變，積極主動(dòng)的應(yīng)用到健康、有價(jià)值的生活活動(dòng)中，防止復(fù)發(fā)。但研究組治療后的人際關(guān)系敏感并未得到改善，這可能與本研究較少涉及人際交往技能訓(xùn)練有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，說明認(rèn)知行為治療能顯著改善口腔臨床體像障礙患者的生活質(zhì)量。

本研究中，認(rèn)知行為治療的實(shí)施者是受過專業(yè)培訓(xùn)的二級(jí)心理咨詢師，且治療方案規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)計(jì)較為嚴(yán)謹(jǐn)，數(shù)據(jù)可靠。在治療的過程中，患者需要對(duì)體像障礙的癥狀、發(fā)展和維持的認(rèn)知行為模型有良好的了解，在患者知情同意下開始治療[20]，在治療中也應(yīng)靈活選擇治療模塊，確保治療時(shí)針對(duì)不同人群特征的問題。體像障礙常發(fā)病于青春期[8]，所以在對(duì)未成年患者實(shí)施治療時(shí)，建議患者家人或陪護(hù)人參與，配合治療師對(duì)患者心理障礙進(jìn)行誘導(dǎo)，經(jīng)常通過鼓勵(lì)和贊揚(yáng)的方式來幫助其接受容貌的改變，增強(qiáng)自信心。對(duì)于成年患者，則是在建立良好的醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上，幫助其合理評(píng)價(jià)自身容貌，了解正確的認(rèn)知可以帶來良性情緒和積極行為，而后兩者又可以幫助患者強(qiáng)化正確的認(rèn)知模式，從而形成正性反饋。

綜上所述，正畸臨床體像障礙患者配合認(rèn)知行為治療，通過矯正歪曲認(rèn)知和改變不適應(yīng)行為，可以有效改善患者體像滿意度、心理健康，提高生活質(zhì)量，建立積極的認(rèn)知和行為模式，提升治療滿意度的目標(biāo)，值得在臨床工作中加以推廣。