葉國柱 劉文剛 盧超 吳淮

1廣東省第二中醫(yī)院骨科（廣州510095）；2廣州中醫(yī)藥大學（廣州510095）

患者女，70歲，扭傷致腰骶部疼痛伴雙下肢乏力12 d入院。現(xiàn)病史：患者12 d前扭傷致腰骶部疼痛伴雙下肢乏力，曾于外院服藥、理療等保守治療癥狀未見緩解，癥狀似有加重，為進一步診治，來我科住院。入院癥見：神清，精神稍疲倦，訴腰骶部疼痛，雙下肢乏力，雙側臀部麻木，雙足后跟感覺遲鈍，頸部無不適，雙手震顫，小便頻數(shù)，點滴不盡，有時咳嗽、打噴嚏出現(xiàn)排尿無法控制，無尿痛，大便未解。查體：腰椎生理彎曲變直，腰肌緊張，骶尾部壓痛（+），叩擊痛（+），雙側直腿抬高試驗（±），加強試驗（-），雙側膝腱反射正常，雙下肢肌力4-級，巴氏征（-），雙側臀部麻木，雙大腿、小腿淺感覺無異常，雙側足跟、足趾感覺麻木，溫覺減退，痛覺尚可。骨盆CT（圖1）示：骶1椎體及雙側骶岬粉碎性骨折，骨皮質(zhì)斷裂，骶2及以遠椎體向后上方移位，與骶1相錯并重疊約3.5 cm，并合并相應椎管狹窄。入院診斷：骶1椎體粉碎性骨折（DenisⅢ型骨折）。

圖1 骨盆CT示骶1椎體及雙側骶岬粉碎性骨折Fig.1 The pelvic CT was comminuted fractures of the first part of the sacrum and the promontory

治療方法：入院后行常規(guī)術前準備，排除手術禁忌證，在全麻下行后路減壓內(nèi)固定。

手術經(jīng)過：（1）麻醉成功后，患者取俯臥位，置于脊柱外科手術架上。常規(guī)碘酒、酒精消毒皮膚，鋪無菌手術巾和皮膚保護膜。（2）行后正中切口，長約20 cm。逐層切開皮膚、皮下組織。電凝止血。電刀切開雙側腰背筋膜。行肌肉附著處和椎板骨膜下剝離，以上關節(jié)突外緣和橫突中線交點為入點，逐步開口器開口，椎弓根探經(jīng)椎弓根入椎體，并在C臂透視下確認位置滿意，依次植入椎弓根釘，再次C臂透視確認，共植入4枚椎弓根釘，分別位于腰3、腰4椎弓根和椎體內(nèi)。（3）在雙側髂后上嵴部位克氏針透視定位椎弓根釘植入方向，用骨刀在椎弓根釘植入方向鑿除少量骨質(zhì)形成骨槽，利于椎弓根釘?shù)闹踩?，攻絲后局部灌入骨水泥強化釘?shù)溃萌雰擅蹲倒?。?）切除骶1后方椎板棘突、棘上韌帶，暴露硬膜神經(jīng)根，骶骨骨折塊復位困難，強行復位容易損傷馬尾神經(jīng)根，予以行局部徹底減壓（圖2）、神經(jīng)根松解，折彎連接棒，加壓固定在腰3、腰4、髂后上嵴雙側椎弓根釘上，將咬下的碎骨（圖3）行雙側椎旁植骨。（5）生理鹽水沖洗后，徹底止血，留置引流條1條。逐層關閉切口。無菌包扎，術畢。（6）術中麻醉滿意，未損傷重要結構。

術后情況：術后第1天，腰骶部疼痛、雙下肢乏力、雙側臀部麻木、雙足后跟感覺遲鈍等癥狀明顯緩解，留置尿管，大便可控。查體：腰椎生理彎曲變直，腰肌緊張，骶尾部壓痛（+），叩擊痛（+），雙側直腿抬高試驗（-），加強試驗（-），雙側膝腱反射正常，雙下肢肌力4級，雙足拇指背伸肌力4級，巴氏征（-），雙側臀部麻木，雙大腿、小腿淺感覺無異常，雙側足趾無麻木，雙側足跟麻木較術前改善，溫覺、痛覺尚可。輔助檢查：骨盆CT及腰椎正側位片（圖4）示骨折端較前無明顯移位，內(nèi)固定位置良好。

術后第15天，已能下地行走，腰骶部稍疼痛，稍有雙下肢乏力，雙側臀部麻木、雙足后跟感覺遲鈍除，小便可控，借助藥物排便。查體：腰椎生理彎曲變直，腰肌緊張，骶尾部壓痛（+），叩擊痛（+），雙側直腿抬高試驗（-），加強試驗（-），雙側膝腱反射正常，雙下肢肌力4+級，雙足拇指背伸肌力4+級，巴氏征（-），無雙側臀部麻木，雙大腿、小腿淺感覺無異常，無雙側足趾無麻木，雙足麻木較前改善，溫覺、痛覺尚可。

圖2 術中對局部徹底減壓Fig.2 Regional thoroughly decompression during the procedure

圖3 術中在雙側髂后上棘鑿除少量骨質(zhì)形成骨槽Fig.3 The removal of a portion of a bone in the posterior iliac crest during the procedure

術后3個月，已能獨立行走，腰骶部無明顯疼痛，雙下肢、腰部肌肉稍萎縮，雙側臀部無麻木，雙足后跟感覺遲鈍除，小便可控，大便尚可。查體：腰椎生理彎曲變直，腰肌緊張，骶尾部壓痛（-），叩擊痛（-），雙側直腿抬高試驗（-），加強試驗（-），雙側膝腱反射正常，雙下肢肌力4+級，雙足拇指背伸肌力4+級，巴氏征（-），無雙側臀部麻木，雙大腿、小腿淺感覺無異常，無雙側足趾無麻木，雙足無麻木，溫覺、痛覺尚可。

圖4 術后第1天復查骨盆CT（A）及腰椎正側位片（B，C）示骨折端及內(nèi)固定位置良好Fig.4 The fracture site and internal fixation of pelvic CT scan（A）and the anterior?posterior and lateral position X?ray films（B，C）was satisfactory on the first days after surgery

討論本例患者此類骨折非常罕見且一般由高能量損傷引起，臨床上X線檢查容易誤診、漏診，而未及時確診給予嚴格制動，易導致癥狀加重，此例患者未訴遭受明顯高能量損傷，增加了確診的難度，提示我們在臨床上，面對此類可疑性患者應盡早進行CT等檢查，明確病情，及時治療。

本例患者根據(jù)癥狀、體征、影像學資料，可明確為骶1椎體粉碎性骨折，DenisⅢ型骨折中的橫形骨折?；颊吖钦鄄课灰莆幻黠@，故股骨髁上骨牽引結合外固定架固定、微創(chuàng)經(jīng)皮骶髂關節(jié)螺釘內(nèi)固定、及前、后路重建鋼板聯(lián)合骶髂螺釘復位內(nèi)固定術等手術都不適合本例患者，所以選擇腰椎髂骨聯(lián)合椎弓根釘固定+骶管減壓手術，通過骶骨減壓緩解神經(jīng)壓迫癥狀，進行原位腰椎髂骨聯(lián)合椎弓根釘固定在減少血管、神經(jīng)、臟器損傷同時維持骨折部位穩(wěn)定性，恢復重力傳導。術后患者功能恢復良好，神經(jīng)癥狀明顯減輕，可得出結論，髂腰固定術可重建腰椎－骨盆間重力傳導，同時可有效行骶管及骶孔減壓，當合并神經(jīng)功能進行性損害時，應提倡積極手術治療。

本例患者術中在髂后上棘的釘?shù)烙霉堑对谧倒斨踩敕较蜩彸倭抗琴|(zhì)形成骨槽，利于椎弓根釘?shù)闹踩爰案采w，利用骨水泥灌入強化釘?shù)?，進一步加強其穩(wěn)定性。

本例患者病例，同類疾病報道較少，從臨床上的診斷、治療方式及術后康復都需引起重視，需多進行總結，以期為此類病例的治療積累更多診治經(jīng)驗。