曾惠莉 曾志生 曾靜

惠州惠東縣人民醫(yī)院（廣東惠州 516300）

重型顱腦損傷（severe graniocerebral injury，SCI）是神經(jīng)外科創(chuàng)傷中的一種嚴(yán)重?fù)p傷，易導(dǎo)致全身多系統(tǒng)損害及功能紊亂，對患者的生命造成嚴(yán)重威脅，死亡率高達(dá)50%［1-2］。上呼吸道梗阻是SCI患者通氣不足的最常見原因，臨床上為保持呼吸道通暢，一般采取氣管切開的方法進(jìn)行治療。而在氣管切開早期，氣道黏膜處于高分泌及水腫損傷的狀態(tài)，易使患者呼吸道分泌物增加，咳嗽及吞咽功能減弱，導(dǎo)致痰液等不易排出，從而引發(fā)肺部感染［3］。在氣道護(hù)理中，及時(shí)有效地清理呼吸道分泌物及誤吸物是預(yù)防肺部感染、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。而對于如何安全有效的吸痰，國內(nèi)外學(xué)者的看法不一。目前在臨床治療中，吸痰體位的選擇往往依靠護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷。有文獻(xiàn)報(bào)道［4］，給氣管切開的急性腦卒中患者吸痰時(shí)，取側(cè)臥位，床頭抬高15～30°，能改善患者的吸痰量，提高患者吸痰耐受性，有效降低患者呼吸道感染、黏膜損傷等并發(fā)癥，吸痰效果優(yōu)于平臥位。而側(cè)臥位護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)在護(hù)理側(cè)臥位患者時(shí)，耗費(fèi)體力，沒有半臥位容易實(shí)施，且不是所有患者都能接受，有些患者甚至在護(hù)理的過程中出現(xiàn)顏面浮腫。因此，本研究通過采取兩種不同的體位吸痰，對比其對SCI患者吸痰耐受性、黏膜損傷、肺部感染等的影響，探索更佳的吸痰體位，以尋求更高效的氣道管理方法，從而改善患者的預(yù)后和促進(jìn)康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取惠東縣人民醫(yī)院2016年1月至2017年10月顱腦外科收治的70例重型顱腦損傷的患者為研究對象。致傷原因?yàn)椋航煌ㄊ鹿?、高處墜落、跌傷和軋傷等。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT或MRI確診的重型顱腦損傷患者，GCS≤8分，昏迷＞6 h，有明顯的陽性體征；（2）入院后均需行氣管切開治療患者（氣管切開時(shí)間均≥ 1周）；（3）年齡≥ 18歲；（4）患者家屬同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有嚴(yán)重的心肺疾病和腎臟疾病患者；（2）已有肺部感染的患者；（3）有脊柱畸形和胸腰椎骨折的患者；（4）有鼻中隔偏曲或鼻腔狹窄等有經(jīng)鼻吸痰禁忌證患者。將所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象根據(jù)入院前后順序編號，采用數(shù)字隨機(jī)表法隨機(jī)分為兩組。A組（35例），男30例，女5例，年齡18～68歲，平均為（42.37±12.81）歲，GCS評分平均為（5.69±1.37）分。B組（35例），男26例，女9例，年齡21～72歲，平均為（43.26±11.49）歲，GCS評分平均為（6.17±1.45）分。兩組在性別、年齡、文化程度、GCS評分、血壓、氣切方式、付費(fèi)方式等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 自制研究資料登記表登記表根據(jù)本研究的目的和要求，同時(shí)查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和咨詢臨床專家意見及反復(fù)修改而成。登記表包括：（1）患者基本信息表，內(nèi)容包括：姓名、年齡、性別、床號、住院號、文化程度、GCS評分、瞳孔大小及對光反射、診斷名稱、氣管切開時(shí)間、手術(shù)名稱、既往史等。（2）吸痰信息登記表，內(nèi)容包括：氣管切開術(shù)后第2天、第7天吸痰前后的SpO2、血壓和HR，痰液性質(zhì)、吸痰評分、吸痰耐受性和呼吸道黏膜損傷情況及痰培養(yǎng)情況等。

1.2.2 培訓(xùn)研究者首先對研究組成員（顱腦外科護(hù)士和護(hù)士長、管床醫(yī)生和主任）講解本課題的研究目的和具體方法，使其充分了解研究重要性，然后進(jìn)行理論培訓(xùn)和操作練習(xí)，使研究組成員能熟練掌握兩種不同體位吸痰的方法及注意事項(xiàng)。

1.2.3 吸痰體位A組患者采取床頭抬高15～30°，仰臥位，頭偏向一側(cè)進(jìn)行吸痰；B組患者采取床頭抬高 15～30°，背后放45°楔形墊，側(cè)臥45°進(jìn)行吸痰。吸痰完畢，兩組患者均安置為原來的體位，且在觀察時(shí)間段都采取同種體位進(jìn)行吸痰。

1.2.4 吸痰方法兩組患者均采取按需吸痰法。當(dāng)患者出現(xiàn)以下任意吸痰指征時(shí)，立即予以吸痰。吸痰指征［5］：患者有刺激性咳痰，氣管導(dǎo)管外可見有分泌物附著，或口鼻腔有分泌物流出，聽診肺部呼吸音弱、可聞及痰鳴音；患者出現(xiàn)煩躁不安等不良表現(xiàn)；呼吸音低或呼吸頻率加快；心率減慢、血壓升高，通氣量減少等；SpO2出現(xiàn)進(jìn)行性下降。每次吸痰前均予以翻身、拍背、聽痰鳴音、吸入3 min純氧（氧體積分?jǐn)?shù)為100%）等。然后用無菌生理鹽水試吸，調(diào)節(jié)好負(fù)壓，在嚴(yán)格無菌操作下，首先吸患者氣管切開處，再吸口鼻腔內(nèi)的分泌物。吸痰管插入的深度為將吸痰管插入氣道至遇到阻力再上提0.5～1 cm再打開負(fù)壓進(jìn)行吸引。吸痰后，若痰鳴音未減輕，記錄吸痰一次，再進(jìn)行二次吸痰，到痰鳴音減輕或消失為止。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組SCI患者第2天、第7天上午8：00后和下午2：00以后第一次吸痰時(shí)的以下指標(biāo)。吸痰前后3 min SpO2、HR、吸痰耐受性、吸痰評分、呼吸道黏膜損傷情況和痰培養(yǎng)情況。具體的診斷和標(biāo)準(zhǔn)為：（1）吸痰耐受性［6］：Ⅰ度（能耐受）：吸痰時(shí)患者未出現(xiàn)惡心、劇烈嗆咳，吸痰后呼吸困難明顯緩解；Ⅱ度（可耐受）：吸痰時(shí)患者出現(xiàn)輕度惡心、嗆咳，吸痰后呼吸困難癥狀輕度緩解；Ⅲ度（不能耐受）：吸痰時(shí)患者出現(xiàn)劇烈嗆咳或憋氣、惡心，未緩解呼吸困難癥狀。（2）吸痰次數(shù)：第2天和第7天24 h吸痰總次數(shù)。（3）呼吸道黏膜損傷情況：吸痰時(shí)肉眼可見的血性痰或痰中帶血為氣道黏膜損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Epidata3.1軟件雙人錄入，建立分析數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（構(gòu)成比）表示。符合正態(tài)分布的定量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的定量資料以及等級資料采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吸痰前后3 min SpO2、HR和24 h吸痰總次數(shù)的比較本研究結(jié)果顯示，兩組患者在吸痰前3 min SpO2、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、B兩組在吸痰后3 min的SpO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.494，P＜0.01），HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第2天和第7天24 h吸痰總次數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者吸痰前后3 min SpO2、HR和24 h吸痰總次數(shù)比較Tab.1 Comparison of the total number of SpO2，HR and at 3 min before and after and 24 h sputum sucking in both groups ± s

表1 兩組患者吸痰前后3 min SpO2、HR和24 h吸痰總次數(shù)比較Tab.1 Comparison of the total number of SpO2，HR and at 3 min before and after and 24 h sputum sucking in both groups ± s

吸痰后Sp02 95.23±1.83 96.23±1.00 24.494 0.001組別A組B組t值P值例數(shù)35 35吸痰前Sp02（%）93.83±1.65 95.54±1.24 9.370 0.312 HR（次/min）82.00±7.22 79.00±10.98 31.511 0.210 HR 86.45±5.90 82.34±9.76 27.905 0.312 24 h吸痰總次數(shù)第2天11.97±1.67 10.23±1.59 17.126 0.017第7天12.46±1.85 10.40±1.72 19.578 0.012

2.2 兩組患者第2天、第7天吸痰過程中耐受性比較氣管切開術(shù)后第2天A組患者出現(xiàn)Ⅲ度吸痰耐受性為32.9%，B組為17.1%，兩組吸痰耐受比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.303，P＜0.05）。第7天兩組患者吸痰耐受性均降低，但B組患者的吸痰耐受性比A組好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=7.146，P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者兩個(gè)時(shí)間段吸痰過程中耐受情況比較Tab.2 Comparison of tolerance during sucking between two groups of patients in two periods 次（%）

2.3 兩組患者呼吸道黏膜損傷情況比較本研究結(jié)果顯示，A、B兩組患者第2天黏膜損傷情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第7天A組患者呼吸道黏膜損傷情況達(dá)到20例，占28.6%，B組患者9例，占12.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.022，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者呼吸道黏膜損傷情況比較Tab.3 Comparison of respiratory mucosal damage in two groups 次（%）

2.4 兩組患者痰培養(yǎng)結(jié)果情況比較納入的70例患者氣管切開后當(dāng)天均做痰培養(yǎng)檢查，痰培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。第7天痰培養(yǎng)結(jié)果顯示，A組患者痰培養(yǎng)陽性率為40.9%，B組患者為14.3%，兩組患者痰培養(yǎng)結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.851，P＜0.05）。

3 討論

3.1 不同吸痰體位對患者SpO2、HR、吸痰總次數(shù)的影響PaO2是反應(yīng)呼吸循環(huán)的重要指標(biāo)，而外呼吸功能障礙引起的直接效應(yīng)是血液氣體的變化，即 PaO2降低，同時(shí)伴有 PaCO2增高或降低［7］。臨床工作中通常采用動(dòng)脈血?dú)夥治龊蚉aO2監(jiān)測兩種形式判斷患者機(jī)體缺氧情況［8］。但考慮到動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果對啟動(dòng)氣管切開按需吸痰的時(shí)效性、可行性和操作的有創(chuàng)性、技術(shù)的普及性等因素，本研究選擇SpO2作為觀察指標(biāo)。結(jié)果顯示A、B兩組患者經(jīng)過吸痰后，HR和SpO2都有一定的提升，與曾梁楠［9］研究結(jié)果相似。但B組患者的SpO2的在吸痰前和吸痰后都比A組患者高，吸痰后3 min兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究顯示［10］，對氣管切開的ICU患者采取側(cè)臥位吸痰，可以減少胃內(nèi)容物的誤吸，提高患者的SpO2，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間，提高肺的順應(yīng)性，降低通氣壓力，減少因通氣引發(fā)的肺損傷的危險(xiǎn)。因此，采取側(cè)臥45°的吸痰體位更利于患者分泌物的排出，增加肺通氣，使氧含量迅速上升，有利于改善腦氧代謝及腦血管通透性，緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓。另外，本研究中，B組患者的吸痰方式24 h內(nèi)的吸痰總次數(shù)比A組的低，平均為（10.40±1.72）次，吸痰體位的改變導(dǎo)致吸痰次數(shù)減少，這不僅有利于減少了顱內(nèi)壓升高的風(fēng)險(xiǎn)，也有利于減少護(hù)士的工作量，提高護(hù)理工作效率及質(zhì)量。

3.2 不同吸痰體位對患者吸痰耐受性的影響美國治療呼吸學(xué)會(huì)（AARC）2010年臨床實(shí)踐指南指出［11］，有效的吸痰是清除氣道異物，維持呼吸道通暢、預(yù)防肺部并發(fā)癥的一項(xiàng)重要措施。吸痰的目的在于保持呼吸道的通暢，進(jìn)而減少氣管導(dǎo)管阻塞、缺氧和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。但吸痰操作容易刺激到患者氣道而引發(fā)咳嗽反射，進(jìn)而引起患者顱內(nèi)壓（ICP）的波動(dòng)。將ICP控制在合理范圍是治療SCI患者的一個(gè)重要原則，其目的是保證患者腦組織的血流灌注，避免繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，氣管切開7 d后，雖然A、B兩組患者的吸痰耐受性都降低，但側(cè)臥45°吸痰法比仰臥位效果更好，吸痰耐受性更高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雖然45°側(cè)臥位吸痰有助于減少ICP的波動(dòng)、提高患者吸痰的舒適度，但是對于患者來說，吸痰是一個(gè)損傷性的操作，因此護(hù)理工作中，為了增加患者的耐受性和舒適度，護(hù)理人員不僅需要熟練掌握吸痰的具體方法、吸痰的深度、氣道濕化方法、氣管套管和氣囊的管理技術(shù)等，還需根據(jù)患者的病情及耐受程度，采取合適的體位進(jìn)行吸痰，做到有效吸痰，以維持患者氣道通暢，糾正缺氧狀態(tài)，提高吸痰效果，減少誤吸和肺部感染的發(fā)生率。

3.3 不同吸痰體位對患者器官黏膜和肺部感染的影響呼吸道有復(fù)雜而完善的系統(tǒng)，氣管黏膜形成了人體呼吸道的天然屏障，而反復(fù)不合理的氣道內(nèi)吸引，則可導(dǎo)致呼吸道黏膜的損害，屏障作用減弱，增加感染的概率［12］。本研究顯示，第7天B組患者黏膜損傷率比A組低，肺部感染率也比A組低26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于仰臥位吸痰無法將患者氣道內(nèi)的痰液吸凈，吸痰次數(shù)增加，氣道頻繁受到刺激，導(dǎo)致氣道黏膜損傷，致使細(xì)菌入侵機(jī)會(huì)增加，肺部感染率隨之增加。而側(cè)臥45°吸痰能吸凈患者氣道分泌物，日吸痰次數(shù)減少，吸痰管接觸氣道黏膜的機(jī)會(huì)少，對患者刺激較小，從而降低了黏膜損傷率和肺部感染率，進(jìn)而可以減少由肺部感染引起的呼吸功能紊亂、重要組織臟器功能損害等并發(fā)癥預(yù)防肺部感染，改善患者預(yù)后。因此，與仰臥位相比較，對患者采用床頭抬高15～30°，側(cè)臥45°吸痰方式更為安全有效。

由于條件的限制，本研究存在一定的局限性，本研究為單中心小樣本的研究，患者選擇和數(shù)據(jù)的采集可能存在一定的偏倚，尚需多中心大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)果。綜上所述，SCI昏迷患者氣管切開吸痰術(shù)作為神經(jīng)外科一項(xiàng)基本的護(hù)理操作，其正確、安全有效與否對重型顱腦損傷患者的治療結(jié)果和預(yù)后至關(guān)重要。在臨床實(shí)踐中，我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該不斷探尋更加正確、對患者損害更小的吸痰護(hù)理方法，從而降低并發(fā)癥和提高治愈率，促進(jìn)患者的更快康復(fù)。