袁秀芳，孫海霞，馬巖霞，王玉華

臨夏州中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 臨夏 731100

腦卒中中醫(yī)稱之為中風(fēng)，是由于氣血逆亂導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢于腦，以突然昏仆、不醒人事、半身不遂、口眼斜、語言不利等為主要臨床表現(xiàn)［1］。腦卒中是威脅人類健康的常見病，是目前導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一［2］1。存在發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)后預(yù)后更差等特點(diǎn)。近年來由于醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，中風(fēng)的病死率明顯下降，生存率提高，但中風(fēng)的致殘絕對(duì)數(shù)增加［2］1。將中醫(yī)外治特色療法蠟療應(yīng)用于中風(fēng)后痙攣性癱瘓踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙患者的康復(fù)治療，一是療效可靠、迅速、顯著；二是安全系數(shù)大；三是簡(jiǎn)便易操作，可行性高。能有效節(jié)省護(hù)理資源和醫(yī)療費(fèi)用，減低不良預(yù)后，減少致殘率，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料將2013年2月至2015年2月在臨夏州中醫(yī)醫(yī)院就診的中風(fēng)后痙攣性癱瘓踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙患者100例隨機(jī)分為蠟療組、常規(guī)組各50例。蠟療組中男29例，女21例；年齡45～70歲，平均(56.42±4.23)歲；病程3個(gè)月至2年，平均7.6個(gè)月；踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙分級(jí)1級(jí)6例，1+級(jí)9例，2級(jí)8例，3級(jí)14例，4級(jí)13例。常規(guī)組中男27例，女 23例；年齡 48～70歲，平均(58.23±3.21)歲；病程3個(gè)月至2年，平均9.2個(gè)月；踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙分級(jí)1級(jí)7例，1+級(jí)10例，2級(jí)8例，3級(jí)11例，4級(jí)14例。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1)符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］者；2)病程1年以內(nèi)；3)肌張力增高確為腦梗死引起，表現(xiàn)為上肢屈肌張力、下肢伸肌張力增高模式；4)Ashworth評(píng)價(jià)在Ⅰ+級(jí)以上者；5)年齡45歲以上，75歲以下，男女均可；6)意識(shí)清楚，病情基本穩(wěn)定者；7)無肝、腎、心等嚴(yán)重合并癥者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1)年齡75歲以上或45歲以下者；2)病程1年以上者；3)并發(fā)心肌梗死或合并肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重糖尿病等疾病者；4)關(guān)節(jié)攣縮患者；5)上肢伸肌張力、下肢屈肌張力增高患者；6)Ashworth評(píng)價(jià)未到Ⅰ+級(jí)者；7)無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.4護(hù)理方法

1.4.1 常規(guī)組護(hù)理 1)病情觀察。急性期嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)狀態(tài)及生命體征變化，注意觀察患者瞳孔、呼吸、出汗等情況，防止腦疝及脫證等的發(fā)生。2)生活起居護(hù)理。病室宜整潔、安靜、定時(shí)開窗通風(fēng)，避免強(qiáng)光、噪聲等不良刺激，急性期絕對(duì)臥床休息，注意保暖，預(yù)防壓瘡、保護(hù)眼睛、保持呼吸道通暢、做好口腔護(hù)理及二便護(hù)理等。3)飲食護(hù)理。飲食以清淡、低鹽、易消化為原則，忌肥厚、辛辣食物，戒煙、酒，根據(jù)證候特點(diǎn)的不同制定飲食方案，指導(dǎo)辨證飲食用膳。4)情志護(hù)理。根據(jù)患者個(gè)體情況，正確運(yùn)用語言技巧，采取勸說開導(dǎo)法、愉悅開懷法及疑釋疑法、轉(zhuǎn)移注意法等心理治療方法，對(duì)患者進(jìn)行疏導(dǎo)、解釋、安慰，解除不良情緒。積極主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，縮短康復(fù)治療療程，在減少費(fèi)用的同時(shí)促進(jìn)患者的身心健康［4］。5)用藥護(hù)理。中藥湯劑易少量頻服，神志不清者，丸、丹、片劑型的藥物應(yīng)碾碎水調(diào)后鼻飼給藥，亦可選中藥湯劑保留灌腸，服用通腑泄熱藥后密切觀察大便排泄情況；使用降壓、脫水藥物后密切觀察血壓、尿量變化等。6)適宜技術(shù)護(hù)理。常用針灸、艾灸、中藥熱敷、按摩、循經(jīng)推拿、理療等綜合康復(fù)治療方法，急性期過后盡早進(jìn)行偏癱肢體和語言康復(fù)訓(xùn)練，包括良肢位擺放、抗痙攣模式訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的保持以及痙攣肌肉的靜態(tài)牽伸等，從被動(dòng)鍛煉開始，循序漸進(jìn)，增加訓(xùn)練強(qiáng)度，并逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。7)健康教育。腦卒中患者的健康教育在護(hù)理工作中具有舉足輕重的地位［5］，護(hù)理人員依據(jù)路徑指標(biāo)對(duì)患者從入院到出院進(jìn)行系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)和有針對(duì)性的健康教育［6］，積極治療易誘發(fā)中風(fēng)的基礎(chǔ)病。調(diào)情志、節(jié)飲食、慎起居、避風(fēng)寒，勞逸結(jié)合，養(yǎng)成規(guī)律生活習(xí)慣，達(dá)到增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理依從性的目的。

1.4.2 蠟療組護(hù)理 在常規(guī)組護(hù)理的基礎(chǔ)上增加蠟療護(hù)理。

1.4.2.1 蠟療的作用 中醫(yī)認(rèn)為蠟療具有舒筋活絡(luò)、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功［7］。西醫(yī)認(rèn)為蠟療主要作用為溫?zé)嶙饔?、機(jī)械壓迫作用和其他作用［8］。1)溫?zé)嶙饔?。由于石蠟具有熱容量大，?dǎo)熱系數(shù)低，保熱時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，蠟療時(shí)蠟療局部皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，充血明顯，熱透入可達(dá)皮下0.2～1.0 cm，局部汗腺分泌增加，致使局部大量出汗。由于蠟療具有較強(qiáng)而持久的熱透入作用，故有利于血腫的吸收，能加速水腫消退，并增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，提高新陳代謝，故其也具有消炎作用。2)機(jī)械壓迫作用。由于石蠟具有良好的可塑性及黏稠性，能與皮膚緊密接觸。在冷卻過程中其體積縮小，對(duì)皮膚及皮下組織產(chǎn)生柔和的機(jī)械壓迫作用，可防止組織內(nèi)淋巴液和血液滲出，促進(jìn)滲出物的吸收。3)其他作用。止痛解痙潤(rùn)澤作用，蠟療能改善皮膚營(yíng)養(yǎng)，加速上皮生長(zhǎng)，對(duì)皮膚有潤(rùn)滑作用，對(duì)瘢痕組織及肌腱攣縮等有軟化松解、止痛、防止韌帶粘連、促進(jìn)組織炎性滲出、吸收和消散作用［8］。

1.4.2.2 蠟療操作方法 采用石膏托固定蠟療法。將加熱后融化的蠟液倒入搪瓷盤或鋁盤中，厚度約 2～3 cm，大小約 20 cm×30 cm，冷卻至初步凝結(jié)成塊時(shí)(表面溫度45～50℃)，用小鏟刀將蠟塊取出，敷于患處，盡量使蠟餅與皮膚緊密貼合，用保鮮膜包裹，然后用已備好的石膏托固定，外包塑料布及棉墊保溫，維持30～40分鐘。1次/d，15～20次為1個(gè)療程。石膏托制作方法：患肢放于功能位，打好石膏塑形，待石膏尚未干燥前，取下備用。

1.4.2.3 蠟療注意事項(xiàng) 蠟療過程中出現(xiàn)過敏現(xiàn)象要立即停止蠟療；出血性疾病患者慎用；局部有創(chuàng)面者慎用；蠟療的溫度控制在45～65℃之間，根據(jù)使用方法選擇合適的溫度，同時(shí)因人而異，既防止溫度過低而影響療效，又防止溫度過高而燙傷皮膚；蠟療過程應(yīng)密切觀察，以防燙傷或溫度低于局部溫度時(shí)繼續(xù)使用；用過的蠟重復(fù)使用時(shí)每次加入15%～20%的新蠟，以防其可塑性和粘滯性降低；反復(fù)使用必須消毒；用于體腔或創(chuàng)面蠟不能再次使用。

1.5觀察指標(biāo)于治療前后對(duì)患者進(jìn)行癥狀量化評(píng)估，使用中風(fēng)后患者痙攣性足內(nèi)翻的改善程度以及改良 Ashworth 量表法評(píng)定［2］99，見表 1。

表1 改良的A shw ort h量表

1.6療效標(biāo)準(zhǔn)治療后痙攣性足內(nèi)翻改善到0級(jí)為治愈；改善2級(jí)為顯效；改善1級(jí)為有效；無改善為無效。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

護(hù)理28天后常規(guī)組總有效率為86%，蠟療組為98%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明蠟療介入越早，疼痛緩解、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、站立及行走能力恢復(fù)得越好，可有效減少后遺癥，恢復(fù)步行功能，提高生活質(zhì)量，見表2。

表2 2組患者護(hù)理效果比較

3 討論

中風(fēng)急性期主要為陰陽(yáng)失調(diào)，氣血不足，風(fēng)痰瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，屬本虛標(biāo)實(shí)。中風(fēng)恢復(fù)期痙攣性癱瘓的根本病因是陰陽(yáng)脈氣失調(diào)，陰急陽(yáng)緩，氣血虧虛，陽(yáng)氣被遏，經(jīng)筋失養(yǎng)［9］。故出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)拘急，屈伸不利，運(yùn)動(dòng)不隨意不協(xié)調(diào)，患肢發(fā)涼浮腫或麻木、疼痛等。中風(fēng)患者偏癱后，由于大腦皮質(zhì)支配的高級(jí)運(yùn)動(dòng)功能受到抑制，釋放低位中樞原始反射，表現(xiàn)出特定的肌痙攣模式；上肢屈肌運(yùn)動(dòng)時(shí)引起屈肌的共同痙攣模式和下肢伸肌運(yùn)動(dòng)時(shí)引起伸肌的共同痙攣模式，易出現(xiàn)足內(nèi)翻、足下垂的痙攣模式，嚴(yán)重影響患者的站立和行走。因患肢關(guān)節(jié)痙縮變形及疼痛，使癱瘓側(cè)肢殘存的運(yùn)動(dòng)功能或已恢復(fù)的功能再次喪失，嚴(yán)重影響下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)在中風(fēng)偏癱患者的整個(gè)病程中往往被忽視或延誤，會(huì)直接影響患者步行功能的恢復(fù)。中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有一定的規(guī)律：軟癱期-痙攣期-恢復(fù)期。明顯痙攣多出現(xiàn)在發(fā)病后2周，一般持續(xù)3個(gè)月左右，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的以肌肉張力異常增高為主的癥候群。因此，蠟療適用于發(fā)病2周以后恢復(fù)期患者，利用蠟療的舒筋通絡(luò)、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功，達(dá)到解痙止痛，降低過高肌張力，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的。

本研究結(jié)果表明，蠟療組患者踝關(guān)節(jié)疼痛緩解時(shí)間、程度、關(guān)節(jié)恢復(fù)功能位、站立時(shí)負(fù)重程度等優(yōu)于常規(guī)組，值得推廣和應(yīng)用。