李 娟 ，習(xí)振文 ，郭應(yīng)強(qiáng) ，張躍萍 ，吳錦秋

1甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2甘肅省中醫(yī)院；3甘肅省中醫(yī)藥研究院

膝骨性關(guān)節(jié)炎 (knee osteoarthritis，KOA)是一種膝關(guān)節(jié)退行性病變，多發(fā)于中老年人，以骨關(guān)節(jié)軟骨退變及軟骨下骨反應(yīng)性增生為主要特征，臨床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、變形、活動(dòng)受限等，嚴(yán)重影響中老年患者的身心健康和生活質(zhì)量［1］。KOA的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與年齡、性別、肥胖、骨內(nèi)壓增高、關(guān)節(jié)局部異常機(jī)械應(yīng)力、基質(zhì)金屬蛋白酶降解、細(xì)胞因子、自由基及遺傳基因等相關(guān)［2］。

臨床治療KOA主要以減輕疼痛、消除炎癥、延緩軟骨降解及提高關(guān)節(jié)功能并降低傷殘為主要目標(biāo)，治療策略包括非藥物療法(教育、自我管理、社會(huì)支持)、關(guān)節(jié)減負(fù)療法(物理治療、鍛煉、減肥)、生物力學(xué)裝置、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(針灸)、草藥療法和飲食補(bǔ)充及藥物療法［鎮(zhèn)痛劑、非甾體抗炎藥、病癥緩解膝關(guān)節(jié)藥、環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑］、關(guān)節(jié)內(nèi)注射療法(糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸、富血小板血漿、經(jīng)特殊處理的自體血清)、干細(xì)胞療法(間質(zhì)干細(xì)胞注射)和外科手術(shù)［3］等，均可不同程度改善部分癥狀或減輕患者疼痛，但KOA的病程及療效難以讓醫(yī)患滿意。因此，尋找和探索新的治療KOA的方法迫在眉睫，臨床醫(yī)生和專家推崇應(yīng)用多種療法聯(lián)合(Cocktail法)治療KOA，尤其是針刺結(jié)合藥物注射并配合物理治療的方法在延緩和改善KOA癥狀方面已被廣泛證實(shí)。本研究采用針刺聯(lián)合威伐光及透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療KOA陽(yáng)虛寒凝證，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料將甘肅省人民醫(yī)院2014年10月至2016年2月骨科及康復(fù)理療科門診就診的KOA陽(yáng)虛寒凝證患者90例按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：常規(guī)(透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射)治療組、二聯(lián)(針刺+透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射)治療組和三聯(lián)(針刺+威伐光+透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射)治療組，每組30例。常規(guī)治療組中男10例，女20例；平均年齡(56.1±7.4)歲；平均病程(3.2±1.6)年。二聯(lián)治療組中男11例，女19例；平均年齡(55.9±7.9)歲；平均病程(3.2±1.5)年。三聯(lián)治療組中男11例，女 19例；平均年齡(56.6±7.1)歲；平均病程(3.2±1.3)年。3組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)頒布的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》(2007版)［4］中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；2)X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；3)關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2 000個(gè)/mL；4)中老年患者(年齡≥40歲)；5)晨僵≤30分鐘；6)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。符合 1)、2)或 1)、3)、5)、6)條或 1)、4)、5)、6)條即可診斷為 KOA。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］(2012版)中骨痹(陽(yáng)虛寒凝型)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肢體關(guān)節(jié)疼痛，重著，屈伸不利，天氣變化加重，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱稍減，舌淡，苔白，脈沉細(xì)緩。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)者；3)年齡40～70歲者；4)近4周內(nèi)未服用止痛藥物者；5)簽署知情同意書(shū)者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1)Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅳ級(jí)者；2)已接受其他有關(guān)治療可能影響本研究指標(biāo)觀測(cè)者；3)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病及肝腎疾病者；4)患有風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、腫瘤者；5)缺乏治療依從性者。

1.5脫落標(biāo)準(zhǔn)脫落：1)受試者依從性較差，未能按治療方案治療；2)受試者治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重副作用或并發(fā)癥。

1.6治療方法

1.6.1 常規(guī)治療 患者取仰臥位，膝下墊軟枕，使關(guān)節(jié)屈曲，常規(guī)消毒膝周皮膚，用5 mL一次性無(wú)菌注射器從髕骨下方髕韌帶內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙穿刺，刺入關(guān)節(jié)腔，抽吸無(wú)回血，注入透明質(zhì)酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20067379，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg)2 mL，拔出針頭，按壓針孔，創(chuàng)可貼貼敷針眼，囑患者主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)數(shù)次，使藥液均勻涂布于軟骨和滑膜表面(如關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液者，抽出積液再注入透明質(zhì)酸鈉)。每周注射1次，共5周。

1.6.2 針灸治療 于透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射后第2天，患者取平臥位，膝后墊軟枕，取患膝內(nèi)外膝眼、鶴頂、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、梁丘、血海、足三里等8個(gè)穴位，皮膚常規(guī)消毒，選用規(guī)格0.22 mm×40 mm(蘇州天協(xié)針灸器械有限公司)一次性無(wú)菌針灸針，采用平補(bǔ)平瀉法，快速進(jìn)針，得氣為度，每隔10分鐘行針1次，留針30分鐘。1次/d，每周5次，共5周。

1.6.3 威伐光治療 于透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射后第2天，針刺患者得氣留針后，應(yīng)用德國(guó)威伐光(water-filtered infrared-A，wIRA)治療系統(tǒng)(型號(hào)500，功率750 W)局部照射患側(cè)膝關(guān)節(jié)，治療儀光源距離皮膚25 cm，患者感覺(jué)微熱無(wú)灼痛感為宜，20 min/次，1次/d，每周5次，共治療5周。

1.7觀察指標(biāo)采用西安大略麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)評(píng)分改善率比較3組治療前及治療5周、治療后6個(gè)月的臨床療效。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按無(wú)0分，輕1分，中2分，重3分，很重4分，總分值范圍0～96分。

1.8療效標(biāo)準(zhǔn)按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］。臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少≥95%；顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，積分減少≥70%，＜95%；有效：疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，積分減少≥30%，＜70%；無(wú)效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，積分減少不足30%。治療前后積分下降率計(jì)算公式(尼莫地平法)為：[(治療前積分-治療后積分)/ 治療前積分]×100%。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，計(jì)量資料比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1W O M A C指數(shù)評(píng)分與治療前比較，治療5周和治療后6個(gè)月時(shí)各組WOMAC評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與常規(guī)治療組比較：治療5周時(shí)三聯(lián)治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療后6個(gè)月時(shí)二聯(lián)治療組和三聯(lián)治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與二聯(lián)治療組比較：治療5周和治療后6個(gè)月時(shí)三聯(lián)治療組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與同組治療5周比較：治療后6個(gè)月時(shí)常規(guī)治療組和二聯(lián)治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 1。

2.2臨床療效常規(guī)治療組、二聯(lián)治療組和三聯(lián)治療組總有效率分別為76.7%、83.3%和93.3%，三聯(lián)治療組療效優(yōu)于常規(guī)治療組和二聯(lián)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 3組患者治療前后W O M A C指數(shù)評(píng)分比較(±s) 分

表1 3組患者治療前后W O M A C指數(shù)評(píng)分比較(±s) 分

注：＊表示與本組治療前比較,P＜0.05；#表示與常規(guī)治療組比較，P＜0.05；△表示與二聯(lián)治療組比較，P＜0.05；□表示與同組治療5周比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療5周 治療后6個(gè)月常規(guī)治療組 30 56.66±4.87 24.44±6.68＊ 46.26±3.95＊△□二聯(lián)治療組 30 58.58±6.92 22.74±7.65＊ 35.54±4.21＊#□三聯(lián)治療組 30 59.82±4.68 16.12±3.93＊#△ 18.35±3.57＊#△

表2 3組患者臨床療效比較

3 討論

KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，多由患者肝腎虧虛或氣血不足而致筋骨失養(yǎng)，復(fù)受外邪(風(fēng)、寒、濕、熱、痰等)侵襲肢體，滯留于關(guān)節(jié)肌肉，經(jīng)脈痹阻失榮，不通則痛；治當(dāng)分辨虛實(shí)，實(shí)證祛邪通絡(luò)，活血化瘀；虛證滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血［7-8］。KOA根據(jù)證候可分為腎虛髓虧證、陽(yáng)虛寒凝證和瘀血阻滯證，陽(yáng)虛寒凝證KOA在西北地區(qū)最為常見(jiàn)，蓋因西北地處高寒，中老年人陽(yáng)氣偏虛，易受風(fēng)寒濕邪侵襲，而致氣血不通，筋脈痹阻。

透明質(zhì)酸是構(gòu)成關(guān)節(jié)腔滑液及軟骨基質(zhì)的重要成分，有潤(rùn)滑和減少關(guān)節(jié)內(nèi)組織間摩擦的功能。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸是一種行之有效且安全性較高的KOA治療方法，早期關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療KOA可減輕膝關(guān)節(jié)相關(guān)組織的炎癥，加快關(guān)節(jié)軟骨的愈合和再生［9-12］，但遠(yuǎn)期效果不佳。若想增加遠(yuǎn)期療效而采用加大單次劑量或頻次的方法，則會(huì)出現(xiàn)透明質(zhì)酸鈉體內(nèi)代謝堆積、膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加，且多次注射增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染概率等風(fēng)險(xiǎn)。

針刺作為WHO推薦的KOA適應(yīng)療法，可改善膝周圍組織的微循環(huán)，消除炎性介質(zhì)，緩解肌痙攣，刺激腦垂體釋放內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)、5-羥色胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［13］。對(duì)于陽(yáng)虛寒凝證KOA，辨證配穴多溫陽(yáng)散寒、活血化瘀，可針刺膝關(guān)節(jié)局部的腧穴內(nèi)膝眼、外膝眼以疏通局部經(jīng)絡(luò)，八脈交會(huì)穴及陰、陽(yáng)陵泉以舒筋活絡(luò)，胃經(jīng)郄穴、梁丘和脾經(jīng)血海補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)，經(jīng)外奇穴鶴頂祛風(fēng)除濕、活絡(luò)止痛，強(qiáng)壯要穴足三里補(bǔ)中益氣、扶正驅(qū)邪，諸穴合用共奏溫中散寒，祛邪止痛，活血通絡(luò)之效。

wIRA波長(zhǎng)范圍在780～1 400 nm段之間，約占整個(gè)太陽(yáng)輻照度的30%左右，涵蓋紫外、可見(jiàn)和紅外光譜，有極佳的皮下組織滲透力，治療深度可達(dá)皮膚下組織 5～7 cm［14］。wIRA輻照作用可能與光動(dòng)力學(xué)療法(內(nèi)源性光動(dòng)力樣作用)類似，通過(guò)激活原卟啉IX(或細(xì)菌原卟啉IX)而發(fā)揮作用，提高細(xì)胞再生能力，促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)，抗菌并阻止感染，其治療強(qiáng)度和劑量已被證明對(duì)皮膚組織安全無(wú)副作用［15］。wIRA較其他光源光系統(tǒng)設(shè)備不僅具有熱效應(yīng)，而且也有非熱療效應(yīng)，在熱效應(yīng)(增加皮膚或組織溫度)時(shí)促進(jìn)局部組織氧分壓和灌注，誘導(dǎo)慢性創(chuàng)傷愈合和降低疼痛；在非熱效應(yīng)時(shí)(皮膚或組織無(wú)溫度顯著升高)對(duì)細(xì)胞和細(xì)胞器或基質(zhì)的直接刺激，例如通過(guò)提高細(xì)胞色素C氧化酶線粒體功能而激活其保護(hù)功能［15］。因此，wIRA主要用于慢性開(kāi)放性創(chuàng)傷、急性手術(shù)傷、慢性下肢潰瘍、燒傷等的治療，亦可用于皮膚、身體局部或整體美容及保健方面［16］。

本研究基于KOA陽(yáng)虛寒凝證的臨床治療，在透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的基礎(chǔ)上，結(jié)合針刺療法和最新物理療法威伐光，觀察3種療法對(duì)KOA的治療效果。研究采用國(guó)際通用的KOA評(píng)價(jià)量表WOMAC從疼痛、僵硬和功能3方面評(píng)價(jià)3種療法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)KOA的改善或緩解作用，結(jié)果顯示三聯(lián)治療組在治療5周時(shí)、6月時(shí)療效均優(yōu)于常規(guī)治療組及二聯(lián)治療組，常規(guī)治療組、二聯(lián)治療組在短期內(nèi)有一定療效，但療效持續(xù)性不如三聯(lián)治療組。因此，應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉、針刺和威伐光3種方法治療KOA陽(yáng)虛寒凝證，既能通過(guò)改善局部循環(huán)、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、祛除外邪而減輕關(guān)節(jié)局部疼痛，又可減輕滑膜炎癥，促進(jìn)軟骨修復(fù)而改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境能減輕KOA患者的關(guān)節(jié)疼痛，延緩病程的進(jìn)一步發(fā)展，提高生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，值得推廣應(yīng)用。